Виділення з сосків

ВСТУП
Виділення з сосків є третьою за поширеністю скаргою, пов’язаною з
молочними залозами, після болю в грудях та пухлиною в молочних залозах.
Під час репродуктивного віку до 80 відсотків жінок матимуть епізод виділень
із сосків [1].

Більшість виділень з сосків мають доброякісне походження. Основними

цілями оцінки та ведення є диференціація пацієнтів з доброякісними
виділеннями з сосків від тих, у кого є папілома, ураження високого ризику
або рак, а також лікування пацієнтів із патологічними виділеннями з сосків
[2].

Типи виділень із сосків та способи оцінки та вирішення цієї поширеної

проблеми будуть розглянуті в цьому розділі.

ВИДИ ТА ПРИЧИНИ ВИДІЛЕНЬ З СОСКІВ

Виділення з сосків класифікуються як нормальне вироблення молока
(лактація), фізіологічні виділення з сосків (галакторея) або патологічні
(підозрілі).

Лактація. Нормальними секреторними продуктами грудей є молоко і

молозиво. Під час вагітності та післяпологового періоду молочні залози
розвиваються і виробляють молоко у відповідь на ряд фізичних та
біохімічних сил [3,4]. Виділення молока може тривати щонайменше
протягом шести місяців після пологів або після припинення грудного
вигодовування.

Фізіологічні виділення з сосків (галакторея) - фізіологічні виділення з сосків

або галакторея визначаються як непатологічні виділення з сосків, не
пов’язані з вагітністю або годуванням груддю. Галакторея зазвичай
проявляється у вигляді двосторонніх виділень з сосків за участю декількох
протоків. Виділення з соска, хоча зазвичай двосторонні, білі або прозорі,
також можуть бути односторонніми та мати інший колір, включаючи жовтий
(кольору соломи), зелений, коричневий або сірий, але не кривавий.

Галакторея часто викликається гіперпролактинемією, яка може бути

вторинною через прийом ліків, пухлини гіпофіза, ендокринні порушення або
інших захворювань.

Патологічні (підозрілі) виділення з сосків - секретне виділення рідини, крім

молока, може бути обумовлено патологічним процесом у молочній залозі.
Виділення, як правило, односторонні і локалізовані в одному протоці,
постійні і спонтанні. Вони можуть бути серозними (прозорими або жовтими),
з кров’ю або серосангвінозними (з відтінком крові). Загальні етіології
патологічного виділення з соска включають:

● Папілома. Найчастішою причиною патологічного виділення з соска є

доброякісна папілома (від 52 до 57 відсотків) [5-7]. Папілома - це папілярна
пухлина, що росте із слизової оболонки молочної протоки. Виділення,
пов'язані з папіломою, можуть бути прозорими або кров'янистими.
Поодинокі папіломи іноді можуть містити ділянки атипії або протокової
карциноми in situ (DCIS).

● Протокова ектазія - протокова ектазія є ще однією поширеною

доброякісною причиною патологічних виділень із сосків, що спостерігається
приблизно у 14–33 % випадків патологічних виділень із сосків [5].

● Рак - рак виявляється у 5–15 % випадків патологічних виділень із сосків

[2,8,9]. Найбільш поширеною злоякісною пухлиною, пов'язаною з
виділеннями з сосків за відсутності інших даних, є протокова карцинома in
situ.

● Інфекція - гнійні виділення з сосків можна спостерігати у зв’язку з

перидуктальним маститом.

КЛІНІЧНА ОЦІНКА
Необхідно провести ретельний збір анамнезу та фізикальний огляд у всіх
жінок з виділеннями з лактації з сосків, щоб визначити, чи є вони
фізіологічними або патологічними.

Анамнез найбільше допомагає відрізнити фізіологічні від патологічних

виділень із сосків [2]. Незважаючи на повний анамнез хвороби, необхідно
вирішити такі питання:

● Тип, частота, спонтанність виділень і чи спровоковані вони маніпуляціями

з грудьми, чи є виділення односторонніми чи двосторонніми,
однопротоковими чи багатопротоковими. Фізіологічні виділення з соска
зазвичай двосторонні, мультидуктальні і виникають при маніпуляціях з
грудьми. І навпаки, ризик раку вищий, якщо виділення є спонтанними,
кров’яними, односторонніми, пов’язаними з появою маси в грудях та/або
виникають у жінок старше 40 років.

● Слід також вивчити історію недавньої травми, що може включати

мамографію із компресією, а також енергійне маніпулювання соском
пацієнткою або її партнером.

● Нещодавня поява аменореї або інших симптомів гіпогонадизму (припливи,

сухість піхви) повинні призвести до підозри гіперпролактинемії.

● Кілька класів ліків можуть викликати гіперпролактинемію.

Антикоагулянти можуть викликати виділення з сосків крові у пацієнтів, які
перенесли травми грудей, навіть такі легкі, як мамографічні маніпуляції.

Конкретними цілями фізикального обстеження є:

● Звернути увагу на симетрію та контур грудей, положення сосків, рубці та
судинний малюнок, а також будь -які види втягування шкіри, набряки або
еритему шкіри, виразки або кірки соска та зміни кольору шкіри.
Зокрема, шкіру, що покриває груди та сосково-ареолярний комплекс, слід
оглянути на наявність ушкоджень, які можуть забруднювати одяг жінки та
імітувати виділення з сосків. Деякі приклади - хвороба Педжета, укуси
комах,інфекції та екзема. При наявності підозрілих уражень шкіри слід
провести біопсію.

● Отримати виділення з соска та визначити залучені протоки. Тиск навколо

ареоли за годинниковою стрілкою може допомогти визначити певну ділянку
або канал, що виробляє рідину [10].

Якщо виділення вдається отримати, теплий компрес, покладений на груди,

збільшить шанси отримати секрет молочної залози. Обережний тиск слід
прикладати до основи ареоли (а не до соска), у місці, де зазвичай
прикладається рот новонародженого. Також може допомогти масаж від
периферії до сосково-ареолярного комплексу.

Важливо спостерігати, чи виділення надходять з одного або декількох

протоків на соску. Хороше світло та збільшувальна лінза можуть допомогти
у цьому.

● Виявити збільшені пахвові або надключичні лімфатичні вузли.

● Розмежовувати та документувати маси грудей.

● Визначити локалізовані ділянки чутливості та зв’язати їх з іншими

фізикальними даними.

● Для пацієнтів з двосторонніми виділеннями медичний огляд повинен

включати перевірку хіазмального синдрому (наприклад, втрата
бітемпорального поля зору) та ознак гіпотиреозу чи гіпогонадизму.

ДІАГНОСТИЧНА ОЦІНКА
Пацієнти з підозрою на фізіологічні виділення з сосків потребують
лабораторного обстеження, тоді як пацієнти з підозрою на патологічні
виділення з сосків повинні пройти візуалізаційні дослідження.
Фізіологічні виділення двосторонні і некриваві, вимагають дослідження
можливої гіперпролактинемії, але не візуалізації молочної залози, за умови,
що для жінок звичайний скринінг пройдено вчасно.

Лабораторне обстеження при галактореї повинно включати тест на вагітність,

рівень пролактину, тести функції нирок та щитовидної залози та відповідне
спостереження у ендокринолога, якщо є відхилення від норми. Подальша
ендокринологічна оцінка також показана для інших системних відхилень,
таких як порушення менструального циклу, безпліддя, головний біль,
порушення зору або симптоми гіпотиреозу.

Після клінічної оцінки всі пацієнти, у яких виявлено одне з наступного,

повинні пройти візуалізацію грудей для скринінгу будь -яких основних
порушень у протоці (або в іншому місці молочної залози) та безпосереднього
хірургічного втручання:

● Одностороннє виділення з соска

● Криваві виділення з соска
● Виділення з сосків, пов'язані з появою маси в молочних залозах або
ураженням шкіри

Лабораторні тести на галакторею не показані для оцінки підозри на

патологічне виділення з соска.

Мамографія та УЗД - Для пацієнтів, які мають патологічні виділення з сосків,

ми зазвичай починаємо з діагностичної мамографії та/або сфокусованої УЗД
молочної залози.

Вік передбачає ризик раку. В одній серії жінок з поодинокими виділеннями з

сосків злоякісна пухлина була присутня у 3 відсотків осіб віком <40 років, 10
відсотків у віці від 40 до 60 років та у 32 відсотків осіб старше 60 років [11].
У чоловіків виділення з сосків асоціюються з ще більшою частотою раку
молочної залози (від 23 до 57 відсотків), і виділення з сосків можуть бути їх
єдиним клінічним проявом [12,13]. Отже, вибір та послідовність методів
візуалізації залежатимуть від віку та статі пацієнта:
● Жінки віком ≥40 років повинні проходити як
діагностичну мамографію, так і сфокусовану УЗД
молочної залози [1,14,15]. Пацієнти, які нещодавно
пройшли мамографію (<6 місяців) або вагітні, можуть
пройти лише УЗД молочної залози.

● Жінкам у віці від 30 до 39 років спочатку слід пройти діагностичну

мамографію, а за необхідності - УЗД молочної залози [1].

● Жінкам у віці до 30 років спочатку слід пройти УЗД молочної залози;

мамографія проводиться лише в тому випадку, якщо первинне УЗД показує
підозрілу знахідку або якщо пацієнтка генетично схильна до раку молочної
залози [1].

● Враховуючи рідкісні випадки та більший ризик раку чоловіки з

патологічними виділеннями з сосків повинні проходити діагностичну
мамографію та УЗД молочної залози, щоб у разі необхідності визначити
показання для біопсії[15].

Мамографія-м є методом візуалізації першої лінії для оцінки патологічних

виділень із сосків у більшості практик. Хоча це найкращий спосіб виявлення
підозрілих уражень молочної залози, мамографія може не показати раку або
ураження високого ризику, які є невеликими, не мають кальцифікатів або є
повністю внутрішньопротоковими [16]. Чутливість і
специфічністьмамографії для виявлення раку або уражень високого ризику,
таких як папілома або атипія, коливаються від 7 до 10 і від 94 до 100
відсотків відповідно [5,17].

Характерні мамографічні дані внутрішньопротокової папіломи, протокової

карциноми in situ (DCIS) та інвазивного протокового протоку описані в
інших місцях.

Ультразвук є корисним інструментом для діагностики протокових

захворювань, оскільки він спрямований до периареолярної області та
забезпечує візуалізацію розширених проток та будь -яких вузликів всередині
них. Ультразвук особливо корисний для виявлення уражень у молочних
протоках; це дозволяє візуалізувати протокову патологію діаметром до 0,5
мм. При оцінці патологічних виділень із сосків ультразвук може виявити від
63 до 69 відсотків уражень, невидимих на мамографії [18,19]. Ультразвук
також використовується для направлення черезшкірної біопсії уражень та/або
визначення місця хірургічного втручання.

Хоча УЗД більш чутливе, ніж мамографія, воно менш специфічне для
диференціації доброякісних та злоякісних уражень [20]. У серії з 52 пацієнтів
з підозрою на протокову хворобу ультрасонографія мала чутливість 97
відсотків, а специфічність - 60 відсотків при позитивному прогнозуванні 95
відсотків [21].

Магнітно -резонансна томографія - пацієнти з патологічним виділеннями з

соска, але негативною мамографією та ультразвуком можуть пройти магнітно
-резонансну томографію молочної залози (МРТ).
МРТ молочної залози є відносно чутливим методом візуалізації з помірною
специфічністю. МРТ з контрастом продемонструвало чутливість від 93 до
100 відсотків до інвазивних видів раку, а також доброякісних папілярних
уражень; проте повідомлялося, що специфічність становить лише 37
відсотків [1].

Роль МРТ у оцінці виділень із сосків змінюється [22]. Деякі дослідження

підтримують переваги використання МРТ над дуктоскопією через її більш
високу чутливість та специфічність; проте це залишається полем для
полеміки [1]. Мета-аналіз, що порівнює МРТ та галактографію для оцінки
патологічних виділень з соска, виявив вищу діагностичну точність МРТ у
виявленні раку [23]. МРТ також може виявити етіологію виділень,
віддалених від соска.

Значна кількість хибнопозитивних результатів і дещо обмежена доступність

біопсії під контролем МРТ обмежує корисність цієї методики.
Також можна також провести галактографію або дуктоскопію для оцінки
патологічних виділень із сосків у пацієнтів, які мають негативну мамографію
та УЗД [1]. Однак, ці дослідження менш поширені і не всі виявлені ураження
доступні для біопсії, а отже, вимагають хірургічного видалення.

Галактографія - це складне з технічної точки зору дослідження, яке можна

виконати лише за умови, що виділення з соска відтворюються при
фізикальному огляді. Під час галактографічного обстеження сосок
канюлюється і в нього вводиться невелика кількість контрастної речовини,
що дозволяє наступній мамографії візуалізувати дефект заповнення [24].
Внутрішньопротокове ураження буде виглядати як внутрішньопротоковий
дефект наповнення, повна протокова обструкція або нерівності стінки. Хоча
повідомлялося про периферійні внутрішньопротокові маси, переважна
більшість внутрішньопротокових мас розташовані в центрі, поблизу або
безпосередньо в глибині сосково-ареолярного комплексу [6].

Галактографія асоціювалася з чутливістю 76 % та специфічністю 11 % [25].

Позитивне прогностичне значення галактографії в цій серії становило 19
відсотків. Успішна галактографія може допомогти знайти місце ураження,
що може допомогти хірургу в більш точній локалізації відповідної ділянки
під час операції, тим самим обмежуючи кількість тканини, що висікається.
Однак відсутність ураження на галактограмі не виключає раку [17,25].

Не слід проводити галактографію пацієнтам з маститом або абсцесом

молочної залози, оскільки це може погіршити запалення. Галактографія може
викликати мастит, якщо вводиться занадто багато контрастної речовини або
якщо під час ін’єкції використовується занадто великий тиск, що призводить
до перфорації протоки та екстравазації контрастної речовини.

Магнітно -резонансна галактографія - це інша техніка, ніж стандартна МРТ

молочної залози [26]. Використовується режим Т2, який підкреслює
видимість структур, що містять рідину. Немає необхідності вводити
безпосередньо або внутрішньовенно контрастний матеріал. МР галактографія
забезпечує тривимірне зображення і може показати точну форму та
розташування аномальної протоки та ураження в молочній залозі. Однак цей
метод не виявляє протоки, які не є розширеними, або ті, що мають низьку
інтенсивність сигналу на зображеннях, зважених по Т2, через крововилив або
наявність білкового вмісту всередині протоки.

Дуктоскопія - практикується більшеУ Азії, ніж у Північній Америці,

дуктоскопія молочної залози є ще одним малоінвазивним методом оцінки та
лікування виділень із сосків [27,28]. Як і галактографія, дуктоскопія також
вимагає відтворюваного виділення та здатності канюлювати та розширювати
вивідний проток.

З моменту першого впровадження у 1988 р. розмір та роздільна здатність

ендоскопів з часом значно покращилися [29]. За допомогою субміліметрових
ендоскопів та розтягнення протоки повітрям (Азія) або фізіологічним
розчином (Північна Америка) можна візуалізувати внутрішньопротокові
ураження, які викликають патологічні виділення з сосків.

При виявленні поодинокого внутрішньопротокового ураження його або

видаляють хірургічним шляхом, або проводять біопсію. Хірургічне висічення
здійснюється шляхом трансілюмінації з дуктоскопа; коли планується біопсія,
кінчик дуктоскопа ідентифікують за допомогою ультразвуку, щоб можна
було провести черезшкірну біопсію уражень, розташованих поблизу кінчика
прицілу. Множинні внутрішньосвітлові ураження пов'язані з набагато більш
високим рівнем клінічно прихованого раку, і, коли вони зустрічаються, їх
слід широко видаляти.

У дослідженнях жінок, які проходили мікродуктотектомію або висічення

великої протоки, половина була випадково призначена для проходження
дуктоскопії перед операцією [30]. Дуктоскопія продемонструвала чутливість
80 % та специфічність 71 % при виявленні будь -якого ураження, але не
вплинула на патологічний вихід або обсяг хірургічного зразка порівняно з
пацієнтами контрольної групи.

Цитологія виділень не рекомендується, оскільки результат не впливає на

менеджмент[7,31]. Технічно було б важко відрізнити апоптичні клітини від
атипових клітин, і аномальні цитологічні дані не можуть бути легко пояснені
певним ураженням.

Біопсія

Біопсія молочної залози-візуалізація не дозволяє достовірно відрізнити рак

або ураження високого ризику (наприклад, папілому або атипію) від
доброякісних ушкоджень, які викликають виділення з сосків. Таким чином,
аномалії, виявлені при мамографії, ультразвуковому дослідженні або МРТ,
вимагають товстоголкової біопсії з розміщенням кліпси для позначення місця
біопсії.

Біопсія шкіри. Жінки іноді можуть повідомити про появуплями або слідів
крові на бюстгальтері або нижній білизні [32]. Незважаючи на те, що вони
можуть скаржитися на виділення з сосків, замість них можуть бути виявлені
ураження шкіри на соску. Такі ураження можуть мати вигляд дерматиту або
екземи з еритематозними ураженнями, які кровоточать. Це потребує
ретельного огляду шкіри навколо соска та сосково-ареолярного комплексу.
Слід також провести біопсію шкіри, оскільки це можуть бути перші ознаки
хвороби Педжета. Хвороба Педжета - це рідкісна форма раку молочної
залози, що клінічно характеризується екзематозним виглядом з формуванням
кірочок сосків, лущенням або ерозією.

Патологічні виділення з сосків під час вагітності та годування груддю -

кров’янисті виділення з сосків можуть спостерігатися у 20 % жінок протягом
другого або третього триместру вагітності та лактації. Причиною зазвичай є
збільшення кількості судин в тканині молочної залози, що є доброякісним і
не потребує лікування [33-35]. Однак оцінка скарг під час вагітності та
годування груддю може бути ускладнене. Хірургічне обстеження є
виправданим для тих, хто має постійні кров’янисті виділення з сосків [34].

Жінки, у яких під час вагітності з’являються стійкі патологічні виділення з

сосків, повинні пройти УЗД грудей. Якщо результат негативний, їх можна
спостерігати, а після пологів провести подальше обстеження, якщо
симптоми не зникають. Якщо підозріле утворення виявлено на УЗД, то може
бути проведена біопсія товстою голкою під контролем УЗД і слід
продовжувати лікування відповідно до результатів біопсії.

У деяких жінок у перші дні лактації з’являються кров’янисті виділення з

сосків. Це частіше трапляється з першою вагітністю, і вважається, що це
викликано підвищеною васкуляризацією часточок і протоків з початком
вироблення молока. Немає протипоказань для немовлят до споживання
молока з невеликою кількістю крові. Якщо кров’янисті виділення з сосків
зберігаються більше одного тижня, слід також врахувати інші причини і
пацієнта необхідно обстежити.

ЛІКУВАННЯ

Фізіологічні виділення з сосків або галакторея часто викликаються

гіперпролактинемією, яка може бути вторинною після прийому ліків, пухлин
гіпофіза, ендокринних порушень або інших захворювань.

Якщо пацієнт приймає ліки, які були пов’язані з галактореєю (наприклад,

метоклопрамід, фенотіазини, селективні інгібітори зворотного захоплення
серотоніну), а оцінка молочних залоз в іншому випадку негативна, пацієнта
слід навчити, що це побічна дія ліків . Якщо симптоми тривалих виділень з
сосків турбують пацієнта, дозу ліків можна зменшити або
змінити, узгодивши з лікарем, який їх призначив. В інших випадках доцільно
продовження прийому ліків (наприклад, антипсихотичних препаратів).

Транзиторна ідіопатична галакторея (з нормальним рівнем пролактину) може

виникати у жінок в пременопаузі. Якщо обстеження є негативним, жінку
можна переконати, що виділення доброякісні, і через два -три місяці
повторно оцінити стан пацієнтки.

Патологічні виділення з сосків. Жінкам або чоловікам з патологічними

виділеннями з сосків, ми пропонуємо хірургічне лікування після повного
обстеження. Обсяг операції буде залежати від результатів візуалізації та
біопсії.
РЕЗЮМЕ І РЕКОМЕНДАЦІЇ

● Виділення з сосків класифікуються як нормальні (лактація), галакторея

(фізіологічні) або патологічні на основі скарг. Більшість виділень з сосків
доброякісні за походженням.

● Фізіологічні виділення з сосків (галакторея) характеризуються

двосторонніми безкровними виділеннями. Галакторея часто спричиняється
гіперпролактинемією вторинною до прийому ліків, ендокринними
пухлинами (аденома гіпофіза) або ендокринними порушеннями. Лабораторна
оцінка при підозрі на галакторею повинна включати тест на вагітність, рівень
пролактину, тести на функцію нирок і щитовидної залози та відповідне
спостереження у ендокринолога, якщо є потреба.

● Патологічні виділення характеризуються односторонніми або кров’яними

виділеннями або виділеннями з появою маси або змінами на шкірі.
Внутрішньопротокова папілома є найпоширенішою причиною патологічних
виділень, потім слідує ектазія протоки та злоякісна пухлина.

● Візуалізаційне дослідження патологічних виділень із сосків слід починати з

УЗД молочної залози та/або мамографії залежно від віку та статі пацієнта.
Магнітно -резонансна томографія молочної залози (МРТ) зазвичай
проводиться, якщо мамографія та УЗД негативні. Повинна бути проведена
товстоголкова біопсія підозрілих уражень та встановлена кліпса. Також
можна проводити галактографію та дуктоскопію, але вони менш поширені.
Цитологія з промиванням протоків або без не є корисною.

● Після повної оцінки патологічні виділення з соска зазвичай лікуються

хірургічним шляхом. Обсяг операції буде залежати від результатів
візуалізації та біопсії.