$= @ INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS| ROM ASSNPENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMP) GAMBARAN UMUM_ Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien, maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau keseluruh unit kerja di rumah sakit. Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah, karena memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik diantara Kepala bidang/divisi medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk Kepala unit/departemen/instalasi pelayanan Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola. program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan lebih baik. Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan, Pendekatan ini mencakup: ‘+ Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien; + Rumahsakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerjadilaksanakan dan validasi datanya. + Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolok ukur program; dan + Bagaimanamenerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah menghasilkan perbaikan ‘Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien bisa berjalan baik, Direktur rumah sakit, para kepala bidang/divisi serta kepala unit dan departemen di rumah sakit : + wajib mendorong dilaksanakannya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) + berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan keselamatan (quality and safety culture) + secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi; + menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu + berupaya untuk menunjukan perbeikan yang berkelanjutan. Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf di Unit pelayanan. Seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan memberikan pelayanan. ‘Standar PMKP ini membantu mereka untuk memahami bagaimana melakukan peningkatan nyata dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan risiko. Demikian pula staf non klinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-hari mereka untuk memahami bagaimana suatu proses dapat lebih efisien, sumberdaya dapat digunakan dengan lebih bijaksana dan risiko fisik dapat dikurangi INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 see oe‘Standar PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spektrum yang sangat luas pada rumah “Saki, termasuk kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan menurunkan risiko yang terkait ‘dengan munculnya variasi (ketidak seragaman] dalam proses pelayanan. ‘Dengan demikian kerangka yang ada dalam standar ini sangat sesuai dengan berbagai ‘ariasi dalam struktur program dan pendekatan yang kurang formal terhadap peningkatan ‘mutu dan keselamatan pasien erangka standar ini juga bisa terintegrasi dengan program pengukuran yang sudah Gilaksanakan, seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian yang tidak diantisipasi (manajemen risiko) dan pemanfaatan sumberdaya (manajemen utilsas) Seiring berjalannya waktu, rumah sakit yang mengikuti kerangka ini akan: + Mengembangkan dukungan Direktur dan Kepala Bidang/Divisi serta Kepala Unit/ Instalasi pelayanan terhadap program keseluruhan rumah sakit; + Melatih dan melibatkan lebih banyak staf; Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang yang akan diukur dan dievaluasi; + Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan + Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit lainnya, baik nasional dan internasional. Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah : 1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu 3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien 4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan 5._Manajemen risiko. STANDAR , MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMEN PENILAIAN PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP ‘Standar PMKP 1 ‘Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk ;mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan per- ‘aturan perundang-undangan, ‘Maksud dan Tujuan PMKP 1 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat menjadi PMKP /merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending process). KKegiatan PMKP harus dilaksanakan di setiap unit kerja yang memerlukan mekanisme sKoordinasi antar unit dan juga antar kepala unit kerja termasuk dengan komite medis dan omite keperawatan, sehingga kegiatan PMIKP tetap sesuai dengan program PMKP yang jsudah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik.(lihat juga TKRS 1.3, TKRS 5, TKRS. 21, TRS 11.2) 3aKarena itu rumah sakit perlu menetapkan oranisasi yang mengelola kegiatan PMKP yang, dapat berbentuk Korite atau Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Perlu diingat, kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien tidak bisa dipisahkan secara tegas, karena ada kegiatan yang sering tumpang tindih (overlapping), misalnya terkait dengan pemilihan indikator mutu untuk pelayanan bedah yaitu salah operasi, salah orang dan salah prosedur, data tersebut juga merupakan data insiden keselamatan. pasien, Karena itu kegiatan peningkatan mutu dan kegiatan keselamatan pasien sebaiknya dilaksanakan secara terintegrasi yang dikelola komite/tim atau bentuk organisasi lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Mengingat yang dikelola adalah data mutu dan data insiden maka dibawah komite dapat dibentuk sub komite/sub tim/penanggung jawab yang mengelola mutu dan keselamatan pasien, disesuaikan dengan kondisi rumah sakit dan peraturan perundang-undangan. Selain komite/tim, rumah sakit juga perlu mempunyai penanggungjawab data di setiap unit kerja yang diharapkan dapat membantu komite/tim dalam pengumpulan dan analisis data. Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut: a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit; b)_ metakukan monitoring dan memandu penerapan program PMIKP di unit kerja; c)_ membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam ‘memilh prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindak- lanjuti hasil capaian indikator (Iihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2); d)_melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di ‘tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya; fe) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit; )_ menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bageimana alur data dan pelaporan dilaksanakan; fg) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampai- kan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien; h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatinan PMKP; i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf; |) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP. k) Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikai, ir vestigasi, dan analisis penyebab Insiden keselamatan pasien I) Mengkoodinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit Komite/tim PMKP dan juga penanggung jawab data di unit kerja perlu mendapat pelatihan terkait dengan manajemen data rumah sakit yaitu pengumpulan, analisa dan rencana perbalkan. Selain itu, agar komite/tim PMKP dapat melakukan koordinasi dan pengorganisasian yang baik maka perlu pelatihan tentang manajemen komunikasi. Pelatihan tersebut dapat dilaksanakan di rumah sakit. 342, INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 a‘Elemen Penilaian Telusur Stor PMKP 1 2. Direkturrumah | R | Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk | 10 ] TL sakit telah mem- organisasi lainnya yang dilengkapi dengan bentuk komite/ pedoman kerja dan program kerja. edt tim PMKP atau oft bentuk organisa- silainnya untuk mengelola keg- iatan sesuai per- aturan perun- dang-undangan termasuk uraian tugas yang me- liputi a) sampai dengan i) yang ada di maksud dan tujuan (R) + 2. Direktur RS R_ | Regulasi tentang penetapan penanggung jawab | 10 | TL menetapkan data di masing-masing unit kerja oleh Direktur penanggung RS. eee jawab data di o lr masing-masing unit kerja. (R) 3. Individu didalam | D | Bukti sertifkat pelatihan komite/ tim PMKP dan | 10 | TL komite/tim penanggungjawab data PMKP atau ben- Pee tuk organisasi_ | w | © Komite PMKP ofa lainnya dan pen- * Penanggung jawab data anggung jawab data telah dilatih dan kompeten, (0) 4, Komite/tim D_ | Buktilaporan tentang kegiatan komite/tim 10 | 1 PMP atau ben- PMKP tuk org. lainnya telah melak- W | Komite/tim PMKP oli senakan keg- iatannya. (0W) Standar PMKP 2 Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep [peningkatan mutu dan keselamatan pasien, INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 343Maksud dan Tujuan PMKP 2 Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan regulasi yang didasarkan pada referensiilmiah terikini. Karena ilmu pengetahuan terus berkembang, maka rumah sakit wajib menyediakan referensi sesuai perkembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi yang dapat dipergunakan untuk mendukung pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Referensi yang harus disediakan oleh rumah sakit dapat berupa literatur ilmiah terkait asuhan pasien dan manajemen, international clinical guidelines, pedoman nasional praktik kedokteran, panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), anduan asuhan keperawatan temuan penelitian dan metodologi pendidikan, fasilitas internet, bahan cetak di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, bahan-bahan pribadi, dan peraturan perundang-undangan merupakan sumber informasi terkini yang berharga. (Lihat juga TKRS.7) Secara rincireferensi dan informasiterkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan, mutu dan keselamatan pasien meliputi: a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran, international clinical guidelines, pedoman nasional asuhan keperawatan dan informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional. b) Literatur ilmiah dan informasi Iainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit Pendidikan) ©). Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung, terselenggaranya manajemen yang bik. 4d) Literatur dan Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah, Referensi diatas agar dipergunakan dalam menyusun regulasi proses kegiatan asuhan klinis. pada pasien dan proses kegiatan manajemen yang baik. Disisi lain untuk melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, rumah sakit agar mempunyai regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai acuan dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit yang dapat dilengkapi dengan SPO sesuai kebutuhan. Elemen Penilaian Telusur ‘kor PMKP 2 1. Rumah sakit R_ | Regulasi tentang pedoman PMKP 10 [1 mempunyai pe- doman pening- katan mutu dan old keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini. (inat juga TKRS 4 EP 1) (R) 344 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 oy2. RSmempunyai | D | Buktidaftar dan bahan referensi peningkatan | 10 ] TL referensi yang mutu asuhan klinis dan proses kegiatan dipergunakan manajemen Beet] TS untuk menin- olan gkatkan mutu 'W | Komite PMKP asuhan klinis dan proses kegiatan mana- jemen yang lebih baik, yang antara lain me- liput a) sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit_ pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non pendidikan. (ow) 3. Komitemedis | D_ [Bukti daftar dan bahan referensiasuhan kiinis | 10 | TL dan komite terkini keperawatan 5 | 8 mempunyai W | © Komite medis ofa referensi pen- + Komite keperawatan ingkatan mutu asuhan klinis| terkini. (OW) ‘Standar PMKP 2.1 Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi Maksud dan Tujuan PMKP 2.2. Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan akumulasi data dan informasi, Untuk memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit, tergantung dari hasil analisis data, informasi yang terkumpul dibandingkan dengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan/atau staf yang mempunyai kompetensi mengelola data. Rumah sakit memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting. Mereka memberikan dukungan secara konsisten sesuai sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu. Karena itu rumah sakit peru mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan ‘teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai peraturan perundang-undangan. INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 M5 oRRumah sakit mempunyai regulasi sistem mandjemen data, antara lain meliputi : ‘a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi infor- ‘asi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data un- tuk internal rumah sakit dan eksternal RS. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangen. b)_ Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit, indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu pelayanan (misalnya, Pelayanan ‘Anestesi Bedah), indikator mutu program (misalnya program nasional) dan indikator ‘mutu nasional; ¢)_ Data hasil surveilen pencegahan dan pengend: 4d) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; e) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indika- tor mutu) Data hasil pengukuran budaya keselamatan g)_Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi © pengumpulan © pelaporan © analisis © validasi dan publikasi indikator mutu Rumah sakit seyogyanya mempunyai sistem manajemen data secara elektronik sehingga memudahkan komite/tim PMKP dalam mengelola data tersebut. infeksi; Elemen Penilaian Telusur Skor PMKP 2.1 ZT. RSmempunyai | R | Regulasi tentang sistem manajemen data yang | 10 | TL regulasi sistem terintegrasi manajemen data eas. program PMKP oli yang terintegrasi meliputi data a) sampai dengan 8) dimaksud dan tujuan. (R) (Li- hat juga MIRM 1.1 EP 1, PPI 10, PMKP 7 dan PMKP 8) 346 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT » EIS! 1.1 SS ——T2 RS menyediakan | D 1) Buktidaftar inventars sistem manajemen ] 10 7 teknolog,fasil- data elektronik di RS, contoh SISMADAK tas dan dukun- 2) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi | 5 | TS gan lain untuk bulanan untuk mutu keselamatan pasien ter-| g | ry menerapkan integrasi dengan angka surveilans PPI dalam sistem manaje- bbentuk paper maupun elektronik men data di RS sesual dengan | 0 | Linat hardware dan software sistem manajemen sumber daya data dan teknologi yang digunakan (elektronik) yang ada di rumah sakit (i- | w_ | staf iT hat TKRS 4 EP 4), ‘© Komite PMKP (0,0,w) * Komite PPi + Penanggung jawab data 3. Ada buktipelak- | 0 [Bukti pelaksanaan program PMKP terkalk 10 | tt sanaan program dengan pengumpulan, analisis data a) sampai PMKP yang dengan g) menggunakan sistem manajemen Palate mmeliputi data a) data elektronik olan sampai dengan 8) dimaksud © | Lihat pelaksanaan proses manajemen data dan tujuan, PMKP dan integrasinya dengan sistem manajemen data elektronik (0,0) (lihat juga MiRM 1.162, MIRM 4EP 1dan2 ‘Standar PMKP 3, RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan asien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam Pengumpulan, analisis dan validasi data mutu Maksud dan Tujuan PMKP 3 Staf baik yang di unit kerja maupun yang di komite/tim PMKP bertugas dalam Penieegepuikan data, menentukan jenis data, validasi dan analsis data memeridonOleh Karena itu, pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien perlu direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan peran para pimpinan dan staf dalam program PMKP. Rumah sakit mengidentifikasi dan menyediakan pelatin kompeten untuk pendidikan dan pelatihan ini. Yang dimaksud kompeten disini yaitu pelatih tersebut telah pernah mengikuti pelatihan/workshop peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai standar akreditasi terkini tel ace Telusur Skor T_RSmempunyai | R | Regulasi tentang program pelatihan PMKP a0 | TL program pelati- han PMKP yang Pale diberikan oleh aaloee narasumber yang kompeten (R) 2. Pimpinan di D_ | 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh qo | TL rumah sakit, narasumber yang kompeten termasuk 2) Buktisertifikat pelatihan PMKP pimpinan Rs,| 5 | TS komite medis komite medis dan komite keperawatan oft dan komite keperawatan | W |* Pimpinan di RS telah mengikuti © Komite PMKP pelatihan PMKP ‘© Komite medis (ow) * Komite keperawatan #_Diklat 3, Semua individa | D | 1) Buktipelaksanaan pelatihan PMKP oleh a0 | TL yang terlibat di rnarasumber yang kompeten dalam pengum- 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung | > | TS pulan, analisis jawab data unit kerja ola dan validasi data telah mengikuti | W |* Komite PMKP pelatihan PMKP © Staf unit, khususnya ‘+ Penanggung jawab data unit kerja tentang sistem manajemen data (0,.w) @. Stafdisemua | D |1) Buktidaftar peserta pelatihan PMKP dari | 10 | TL unit kerja ter- semua unit kerja termasuk staf Klinis masuk staf klinis 2). Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di Sole dilatih sesuai semua unit kerja termasuk staf klinis ofa dengan peker- jaan mereka se- | W |¢ Komite PMKP hari-hari. (DW) © Staf unit kerja e_Stafklinis 348 |NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.1 IStandar PMKP 4 is Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi dan melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit. Maksud dan Tujuan PMKP 4 Pemilihan indikator menjadi tanggung jawab pimpinan program. StandarTKRS menjelaskan bagaimana rumah sakit menetapkan mutu pelayanan kins prioritas untuk diukur di tingkat rumah sakit, sedangkan standar TKRS 11 menjelaskan proses pemilihan indikator mutu di {ingkat unit pelayanan. Pemilinan indikator di unit pelayanan klinis maupun manajemen Gipilih berdasarkan prioritas di unit tersebut. Jika indikator mutu yang dipilih di suatu unit Pelayanan sama dengan unit pelayanan lain atau beberapa unit pelayanan, maka diperlukan koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan data. Integrasi semua sistem ukuran akan memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan terintegrasi (lihat TKRS 4). Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan bisa dilaksanakan di rumah sakit besar seperti kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah sakit yang merupakan integrasi pelayanan farmasi, pencegahan pengendalian infeksi termasuk integrasi dengan indikator sasaran keselamatan pasien. Komite/Tim PMP terlibat dalam pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit dan melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan supervisi dalam proses pengumpulan data, Setiap indikator mutu baikindikator mutu nasional, indikator mutu pelayanan klinis prioritas dan indikator mutu unit agar dilengkapi dengan profil indikator atau gambaran singkat tentang indikator sebagai berikut: a) Judul Indikator b) Dasar pemikiran ¢) Dimensi Mutu d) Tujuan €) Definisi Operasional f)_Jenis indikator &) Numerator (Pembilang) h) Denominator (Penyebut) |) Target Pencapaian i) Kriteria inklusi dan eksklusi kK) Formula I) Sumber data 'm) Frekuensi pengumpulan data 1) Periode analisis ©) Cara Pengumpulan Data ) Sampel q) Rencana Analisis r) _Instrumen Pengambilan Data s)_Penanggung jawab INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI1.1 349Standar PMKP 4 f Komite/tim PMKP atau bentuk Organisasi lain terlibat proses Pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi dan melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit. Maksud dan Tujuan PMKP 4 Pemilihan indikator menjaditanggungjawab pimpinan program. ‘StandarTKRS 5 menjelaskan bagaimana rumah sakit menetapkan mutu pelayanan klinis Prioritas untuk diukur di tingkat ir TKRS 11 menjelaskan proses Pemilihan indikator mutu di Komite/Tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran mutu Pelayanan klinis prioritas Tumah sakit dan melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu df unit pelayanan Serta melakukan supervisi dalam proses pengumpulan date, Ganee indikator mutu baikindikator mutu nasional,indikator mutu pelayanan klinis Prioritas ddan indikator mutu unit agar dilengkapi dengan profil indikator ate, gambaran singkat tentang indikator sebagai berikut: a) Judul indikator b) Dasar pemikiran ©) Dimensi Mutu d) Tujuan ©) Definisi Operasional f) denis indikator 8) Numerator (Pembitang) h) Denominator (Penyebut) |) Target Pencapaian J) Kriteria inklusi dan eksklusi k) Formula 1) Sumber data m) Frekuensi pengumpulan data A) Periode analisis ©) Cara Pengumpulan Data P) Sampel 4) Rencana Analisis *) _Instrumen Pengambilan Data s)_Penanggung jawabElemen Penilaian Telusur ‘Skor PMKP 4 1. Komite/tim D_ | Bukti rapat tentang koordinasi membahas 310] 1 peningkatan pemilihan dan penetapan mutu pelayanan mutu dan kes- klinis prioritas program PMKP yang dihadiri eae elamatan pasien oleh Direktur RS, para pimpinan RS, dan komite | g | yy atau bentuk or- PMKP genisasi lainnya memfasilitasi. | W. | Direktur RS pemilihan pen- ‘© Kepala bidang/divisi gukuran mutu * Kepala unit pelayanan pelayanan klinis ‘+ Komite PMKP prioritas yang akan dievaluasi (lihat TKRS 4 EP 3).(0,.W) 2. Komite/tim D_ | Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim a0 | TL peningkatan PMKP dengan para kepala unit pelayanan ‘mutu dan kes- dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan | 5 | TS elamatan pasien pelaporannya (UMAN) ola atau bentuk organisasilain- | W | * Komite PMKP nya melakukan # Kepala bidang/divisi koordinasi dan © Kepala unit pelayanan integrasi keg- jatan penguku- ran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya iat juga TKRS 11). (0.W) 3. Komite/tim D_ |) Bukti form supervisi 10 | TL peningkatan 2). Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam mutu dan ke bentuk ceklis dan hasil terhadap progres eH elamatan pasien pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP | | yy atau bentuk or- ganisasilainnya | W |© Komite/tim PMKP melaksanakan © Penanggung jawab data unit kerja supervisi ter- hadap progres pengumpulan data sesuai yang direncanakan. (ow) INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI1.1 LTT‘Standar PMKP 5 Rumah sakit memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi dan ditetapkan indikator-indikator Maksud dan Tujuan PMKP 5. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based praktik klinik dan evidence-based praktik manajemen. Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses dan hasil praktik kl dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan, Pemilihan ini didasarkan pada proses yang berimplikasirisiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait, Direktur rumah sakit bersama-sama dengan para pimpinan/manejer pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas untuk cilakukan evaluasi. Pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas tersebut dilakukan dengan ‘menggunakan indikator-indikator mutu sesuai kebutuhan, sebagai berikut: 4) Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area pelayanan 2) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area manajemen 3)_Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan Indikator mutu yang sudah dipili bila sudah tercapai terus menerus selama setahun, tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan, karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki, maka sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru. Elemen Penilaian PMKP 5 1. Direkturrumah | R | Regulasi tentang pemilihan dan penetapan ro] 1 sakit berkoor- prioritas pengukuran mutu pelayanan dinasi dengan «Ae ara kepala ofa bidang/divisi dalam memilih dan menetap- kan prioritas Pengukuran ‘mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi (Lihat juga TKRS 5 EP DR) Telusur Skor INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 351indikator yang rmeliputi a) sam- pai s) yang ada di maksud dan tujuan PMKP 4 (lkat juga TKRS 5 dan TRRS 4) (0) Berdasarkan pri-| 0 | Bukti daftar indikétor area klinis, 10 | 7 oritas tersebut ditetapkan pen- | W | © Direktur eee gukuran mutu © Para kepala bidang/divisi ola dengan mengeu- * Komite PMKP rnakan indikator * Komite Medik area klinis. (O,W) #_Komite Keperawatan . Berdasarkan pri- | D | Bukti daftar indikator area manajemen 0 | 1 oritas tersebut ditetapkan pen- | W | ¢ Direktur Bale gukuran mutu ‘© Para kepala bidang/divisi ofa dengan menggu- ‘© Komite PMKP rnakan indikator ‘+ Komite Medik area manaje- ‘+ Komite Keperawatan men. (0,W) Berdasarkan D_ | Bukti daftar indikator sasaran keselamatan a0 | Th prioritas terse- but ditetapkan Saye pengukuran w | Direktur ola mutu dng meng- © Para kepala bidang/divisi ‘gunakan indika- ‘© Komite PMKP tor sasaran kes- ‘© Komite Medik elamatan pasien ‘© Komite Keperawatan (iat juga TKRS 5 EP 4). (0,W) Setiap indikator | D_ | Bukti profil setiap indikator yang ada diEP 2,3, | 10 | TL yang ditetap- dan4 kan dilengkapi Sus, dengan profi ofa INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 ee —6. Direkturrumah | D |i) Buktiform Supervisi 10] 1 sakit dan 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam komite/tim bentuk ceklis dan hasil terhadap progres sae PMKP melaku- engumpulan data oleh Komite/tim PMKP |g |p kan supervisi 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi terhadap proses pengumpulan | w | © birektur rumah sakit data (lihat juga © Komite/tim PMKP TKRS 4 EP 2) * taf pengumpul data (ow) ‘Standar PMKP 5.1 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk ‘Menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas. Maksud dan Tujuan PMKP 5.1 Implementasi standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berupa standar prosedur Gperasional yang disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (PPK) yang dapat dilengkapi dengan alur klinik/clinical pathway (CP), protokol, algoritme, prosedur atau standing order. Terkait dengan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas pada PMKP § diatas, maka Direktur RS bersama-sama dengan Pimpinan medis, Ketua Komite medis dan Kelompok Staf Medis terkait menetapkan paling sedikt 5 (lima) evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran berupa panduan praktik klnis (PPK) atau alur klnis/clnical pathway (CP) atau Protoko|, algoritme, prosedur atau standing order yang dimonitor implementasinya oleh Komite Medik dan atau Sub Komite Mutu Profesi. Tujuan dari monitoring pelaksanaan evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran sebagai berikut: 2) Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhan klinik 2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis 3) Memanfaatkan umber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif 4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan Penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit 5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit. Evaluas! prioritas standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis, dan dapat menggunakan indikator mutu. Tujuan dari evaluasi adalah untuk menilal efektivitas penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga dapat dibuktikan bahwa penggunaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisienst (Kendall biaya) (TKRS 11.2). Indikator area Klinis (VAK), indikator area manajemen (IAM) dan indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kepatuhan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit misalnya kepatuhan terhadep pemberian terapi, pemeriksaan penunjang dan lama hari rawat (LOS). INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDIS| 1.1 353Contoh: Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway/CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non- hemoragik, Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah. Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi |umbal dalam dokumen terpisah. Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam standing order Elemen Penilaian Telusur ‘kor PMKP 5.1. 1. Rumah sakit R_ | Regulasi tentang evaluasi priorit menetapkan pelayanan kedokteran di rumah sakit evaluasi pri- is standar 20 | Th oritas standar o | pelayanan kedokteran di rumah sakit. (R) 2. Hasilevaluasi | D | Bukti hasil capaian kepatuhan DPIP dan 10 | Te dapat menun- pengurangan variasi dalam penerapan prioritas jukkan adanya standar pelayanan kedokteran di rumah sakit perbalkan terh- oft adap kepatuhan | W | * Komite PMKP dan mengurangi ‘© Komite medis variasi dalam penerapan prioritas stan- dar pelayanan kedokteran di rumah sakit. (OW) INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 ————————— LTT3. Rumah sakit D_ | Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 10 [1 telah melak- sanakan audit | W | Komite PMKP > |S klinis dan atau + Komite medis ofa audit medis pada penera- pan prioritas standar pelay- anan kedok- teran di rumah sakit. (DW) ‘Standar PMKP 6 Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang Ta) Bukt laporen hasl anal data 10] TL data telah 2) Bukti laporan hasil analsis data disampaikan disampaikan kepada Direktur, kepala bidang dan kepala | 5 | TS kepada Direk- unit ola tur, para kepala 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan bidang/aivisi Gan kepola unit | W |» Direktur/kepala bideng/divsi untuk ditindak- © Kepala unit fanjuti. (,w) + _Komite Puke Standar PMKP 7.2 Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianal peningkatan mutu dan efis iensi biaya pertahun, ‘Maksud dan Tujuan PMKP 7.2 sr fumab sakit memprioritaskan proses di rumah sakit vyang diukur, program perbaikan dan keelatan keselamatan pasien yang diterapken, dan bbagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini isis dan mempunyai dampak terhadap antung merupakan program prioritas, in clinical pathway idapatkan variasi ida kecenderungar ‘menyusun panduan Kiinis dar rumah sakit analisis implementasi AMI di untuk kasus acut myocard infarc (AMI), dari hasi Pelayanan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan {OPIP) telah berkurang dan a n Kepatuhan DPJP meningkat dan dari asi analisis dapat diketahui bahwa biaya juga cenderung turun sesuai dengan stander. Dalam melakukan analisis tersebut Komite Pi terkait dengan a “4 Md j eka WeaElemen Penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor 1 Komite/Tim PMKP atau bentuk organ- isasi lainnya telah meng- umpulkan dan menganalisis data pengu- kuran mutu pelayanan klinis prioritas yang meliputi a) sampai den- gan d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat PMIKP 5, PMKP 7 dan. TKRS 5 EP 5) {O,W) D_| Bukti tentang analisis data pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas w | Komite PMKP 10 TL 1s 2. Ada bukti Di- rektur rumah sakit telah me- nindaklanjuti hasil analisis. data yang me- liputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan (DW) D_ | Bukti tentang tindaklanjut perbaikan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas Direktur RS Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite PMKP Penanggungjawab data unit 10 TL 1s 3. Ada bukti pengukuran mutu pelay- anan klinis prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara keselu- ruhan (0.W) D_ | Bukti tentang hasil perbaikan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas w | komite PMKP 10 TL 1s 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT ¢ EDISI 1.1 TT4. Ada bukti | Bukti tentang hasil eisiensi sumber daya 0] 7 pengukuran pengukuran mutu pelayanan Klinis prioritas mutu pelay- 2 ananklinis. | w |» Komite PMKP 0 priortas telah # Bagian keuangan/ billing menghasikan © Staf SIM-RS efisiensi peng- jgunaan sum- ber daya (Lihat TKRS 5 EPS. ddan PMKP 7.) (cow Standar PMKP 8 RS mempunyai regulasi validasi data indikator area kinik yang baru atau mengelami erubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulas|iniditerapkan dengan menggunakan proses internal validasi data. Maksud dan Tujuan PMKP & Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendit, Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan priortas penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih. dan mengetes indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan. a Keabsahan dan keterpercayaan pengukuran adalah inti dari semua perbaikan dalam program Peningkatan mutu. Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena program ‘mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesual, benar dan bermanfaat. ‘Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik, proses validasi perlu dilakukan. Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi 4) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu: "= Merupakan pengukuran area klinik baru; * Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah ; * Bila data dipublikasi ke masyarakat balk melalui di web site rumah sakit atau media lain Bila ada perubahan pengukuran/perubahan profil indikator Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya * Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru ‘SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 i 10 He') Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut | Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asi) = Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainya yang sahih secara statistik Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. | Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan lang = Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama dengan total jumlah elemen data dikalikan dengan 100, Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik. + Jka elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya } (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksidilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (Iihat f juga KKS 11, EP 4) ! Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas pada b) tersebut diatas, oleh karena itu, dalam melakukan validasi data, rumah sakit dapat menggunakan cara/proses lain } sesuai dengan referensi ilmiah terkini, } ©) Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya agar diatur tersendiri/prosedur tersendiri tidak sama dengan validasi indikator area klinik, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya dan dilakukan ! tindakan koreksi bila ditemukan data belum valid. Validasi data yang dipublikasikan dilakukan setiap data tersebut akan di publikasi baik melalui website maupun media lainnya di rumah sakit. Data tersebut diperiksa kebenarannya dengan melakukan verifkasi data melalui form pengumpul data dan form rekapitulasi data yang dapat ditakukan di rumah sakit secara manual dan/atau elektronik. Elemen Penilaian Cues Telusur Skor 1. Rumahsakit | R | Regulasitentang manajemen data termasuk | 10 | TL | ‘mempunyai validasi data | regulasi vali- soe dasi data ses- ola uai dengan a) ssampai c) yang ada di maksud dan tujuan (R)2 Rumah sakit | D Bukti pelaksandan validasi data IAK 20] 7 telah melaku- kan validasi_ | W | Komite PMKP data pada pen- ol gukuran mutu area Klinik yang baru dan bil terjadi peruba- han sesuai den- gan regulasi (ow) Rumah sakit | D_ | Bukti pelaksanaan validasi data yang. 10 | 1 telah melaku- dipublikasikan kan validai data o/s yang akan di- | W | Komite PMKP otter web site atau media lainnya termasuk kera- hasiaan pasien dan keakuratan sesuai regulasi (ow) 4. Rumah sakit | D | Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan | 10 | TL telah melaku- hasil validasi data kan perbaikan et |e berdasarkan | W | Komite PMKP ola hasil validasi data. (0,W) ‘Standar PMKP 9 Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien balk internal ‘maupun eksternal ‘Maksud dan Tujuan PMKP 9 Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang dak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yyang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris /cedera, kejadian tidak cedera, kejadian potensial cedera dan kejadian sentinel. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan [solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di [dalam rumah sakit untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada /pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya ‘kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukan investigasi. Di sisi lain pelaporan ‘menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang li. |NSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 367RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan prosedur pelaporan insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi f.siapa saja yang membuat laporan 8. batas waktu pelaporan Selain laporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundangan-undangan dan dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak Disamping itu juga rumah sakit wajib membuat laporan sentinel ke Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) melalui SISMADAK dalam waktu 5x24 jam. Agar pelaporan dapat berjalan baik, ‘maka rumah sakit perlu melaksanakan pelatihan bagi para staf mengenai system pelaporan dan cara investigasi termasuk melakukan analisa akar masalah dan mengirimkan kepa KARS melalui SISMADAK paling lama 45 hari. Pelaporan ini bertujuan agar rumah sakit dapat melakukan proses pembelajaran. Dengan adanya pelaporan ekternal tersebut, berarti rumah sakit telah ikut berpartisipasi dalam penyediaan data nasional angka insiden keselamatan pasien, pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain dan ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah sakit di indonesia. Elemen Penilaian Telusur ‘Skor PMKP 9 1. Rumah sakit | R | Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 10] 1 menetapkan keselamatan pasien internal dan eksternal regulasi sistem (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes | ~ | ~ pelaporan in- Ri) ola siden internal dan eksternal sesuai per- aturan perun- dang-undangan yang meliputi a) sampai den- gan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R) 368 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 od'RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan prosedur pelaporan insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi f. siapa saja yang membuat laporan 8. batas waktu pelaporan Selain laporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundangan-undangan dan dijamin keemanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak. Disamping itu juga rumah sakit wajib membuat laporan sentinel ke Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) melalui SISMADAK dalam waktu 5x24 jam. Agar pelaporan dapat berjalan baik, ‘maka rumah sakit perlu melaksanakan pelatihan bagi para staf mengenai system pelaporan dan cara investigasi termasuk melakukan analisa akar masalah dan mengirimkan kepa‘ KARS melalui SISMADAK paling lama 45 hari. Pelaporan ini bertujuan agar rumah sakit dapat melakukan proses pembelajaran. Dengan adanya pelaporan ekternal tersebut, berarti rumah sakit telah ikut berpartisipasi dalam penyediaan data nasional angka insiden keselamatan pasien, pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain dan ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah sakit di Indonesia. Elemen Penilaian Telusur ‘Skor PMKP 9 1. Rumah sakit | R | Regulasitentang sistem pelaporan insiden 10] 1 menetapkan keselamatan pasien internal dan eksternal regulasi sistem (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes | ~ | ~ pelaporan in- Ri) ola siden internal dan eksternal sesuai per- aturan perun- dang-undangan yang meliputi a) sampai den- gan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R) 368 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 CT mal