MUTUAL DENUNGIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT) A. Idonificacion del Empleador Uireceér Calle, Maro, Gos, Pobicién Vila, Cudea)- Come aaro de Tldono Elion d ac tas atv daces empracenlor ns TG) ones (AAbwjes| | rete FF rv FF tira cote Sbowretins Pe sani tncoe Sle Conatia» Sub Contains sia aes B, Identificacién del Trabajadar/a TST OES a rs oO TP ascaiute T cone F axecnua Pi owro-cua> Ps es a oe a rs Dee Beoe One 2 Bae Tors Winesss Fats | FF roto Finaze rp itorobreo ree temperate ee T ten (ac, near hans tonesoRerets [1 osnar weer | EM Catagoris Ceupecional as C. Datos del Accidente 11042013 120.00 AM 12.00.00 PM '3.00:00 AMA Dasenta 2208 pho oir asus el aeadenes el tits oleca au mane en el Mga donde [a oadnay oo clega ti Ia cadena pea natn rs teboloheolel stir Al mamants del vesident decals sable habitat? (Fst ne Clastcanch el wclderts | “po ce sede [rae Efi Go| pane To nase “po oe cadet oe ayes Dowie rabae = - TD rapaio- osnotio Sine [i Oeelestin F testrgos 7 oa Deaecemee D. dentificacién de! Denunciante ToD Apalis Pan Aa loo aun 7910796 Casein cl Denaro (Ley 16.74 W empleater Fo tataidorn taint ee rtnta Minar TSere | cons etaio [Engram Una Dawe raINSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT |A MENTFICACION DEL EMPLEADOR FO reas esate entered Perec rere ee eer Teele prewune ried emplegdrs 0 empleador er eae ars ace era tet ee eee eal eet ere eet el "3 ee ee eee ee Opie endodontic tole ceri eerste reece teeta eer tices 13. Bimgan (Cale Nr Beate eblasion Vila, Ciudad! Anote cx daar del domiio del abled 4g Mame elena Rate fe eae cuneate Wahteponga el ciao de La Gude o celular seatn ontesponda 1. Feiha ge aint Sra tesa Ge tain Gel Cabal acdsee mee a 2 panna cu| a era we lana iene Z EROS somrenuesrmomecrnbe naman Zia pate tans Se bah tail oat duit sede gedaene protean pace ep teo See ee eye fcaas tas naa cl ca reteag eae a ere aoe Sree Wi aise Perea Hf aatatery, elect Meagan 35 FW qua 2 pices ols Slaioz a Meds de Buber scenes asjnis som al faigey 7 “wie Metsee con eras cI Mase {ica comoMrave"» Mala ean incao cus del ri70 dela 2 (DEMTIFICACIBW DEL DENUNCIENTE otha es HES ee eee Sey