Trastornos disruptivos del control de los impulsos y de la conducta Cantos Aton njncinta edit det DSM los capitlsteferidos alos snags deconctaperteneianal pertado tastes aren lin‘, aninezolaadakescencie chia ae oo po tc deatenckny comportaminto pr= ep (que nlualossigulntesrastomos: trastorno reratdeatencin ehiperactividad TDA) trastomo cnista desaiante [TOD] trastorn dsoia (TC) erTDAlthasidoincorporadosiguiendole ineaientos rapestosporlalastficacign dea Asian Amercana Frigates enlaquintaedicén del Manual iagndstico Geass de ls rastomos mentales(DSM-5) ene {etrastorns del neurodesarolo nel DS-5 se incorporan del DSM-IV os trastor~ gos del contral de los impulsos no clasificados en ottos Tpovtados: trastomno exposiv interment, piromania sy ceptomania. De este modo elcaptulo queda constitu por eltras- tomo oposicionstadesfiante, el trastorno de conc, tlizatorno explosive intermitente, la piromantay la dleptomania. Tate trastomos han adquirido una mayor relevancia porsu frecuencia, por el impacto que signfian para el Gesarollo del menor, or los factresbiopsicosociales inlucados yen interaccién por a trascendencia en a sida personal, por la posbildad de que en st desarrollo legen aconsliar un trastorode personalidad antisocial aaeotrostposy por la repercusién en el sistema social, dedala violencia que puede ser premesitada o impulses como respuesta ala provocacin. Latina cada se destaca por las mumerosasinvest- ‘ations ypublcaiones espetoaltrastomo oposionista destint yl trastorno de conducta, las que proponen nuevos estudio para poder realizar tatamlentos mss breacesyefetves,parahacerundgnésticomés preciso elvestigacionesfocalizadasen loscistntosaspectos de lapsicopatolopia de estos cuadros, En este capitulo se desarollain principalmente et tatoo oposonints dest el ator yelrastome exposivo interaitente,yaqueson ms ropos del ninezy de a adolescenca. La cleptomania y la piromania son patologias de muy escasa frecuencia y mds propios del adolescente tardio, por lo que no se desarrollaran en este capitulo, ‘TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE (TOD) Definicién En el TOD existe un patrén persistente de conducta ‘marcadamente oposicionista, desafiante, desobediente, provocativo, subversive y hostil, en ausencia de otros comportamientos antisociales o agresivos que violen las, nnotmasylos derechos de las demasy queestan claramente fuerade los limites normales del comportamiento, en 1e~ lacién con ifiosde lamismaedad ycontexto sociocultural Losninos con este desorden tienen un estado de irrita~ billdad persistente, tienen baja tolerancia ala frustracion yy parecen estar permanentemente resentidos.‘Tienen un ‘humor inestabe. Estasconductas son mis evidentes en el ‘hogar o con personas que el nif conoce bien, pudiendo _generalizarse progresivamente a otros émbitos, como el sistema escolar y/o la comunidad. Por lo mencionado, fos sintomas pueden pasar desapercibidos durante una ‘entrevista clinica ‘Se perturba la interact cente, responde a una autoridad sometedora, exigente yy descalificadora, respondiendo en forma provocativa, ‘con rebeldia, rechazo, postergaciones, promesas de ‘cambio que no ocurren y manipulaciones, que frustran a la autoridad, quien insiste en forma impositiva que debe cobedecer, pudiendo resultar una relacin en la que no se respetan los roles a la autoridad se la trata en forma simétricae incluso se establece una lucha por el poder. Frecuentemente, el chico busca impanerse, entrando en, tuna escalada simétrica caracterizada por provocaciones, exigenclas yamenazas, que tetminan en violencia verbal ofisica acontralosobjetos.Por lo tanto, estina patologia de la interaccin y se espera que la autoridad sea prat dente, paciente, respetuosa y justa. De lo contrario, las escaladas simétticas se repiten en el tiempo, haciéndose més intensas y graves y deteriorando el cima familiat, in cuando el nino o el adole506 | rsicoxTOLoctn INFANT Y DEL ADDL Ja formacin de habitos y la resolucion de problemas El descontrol de impulsos se induce a través del erculo Vicioso que consttuye la escalada simetrica. EL-TOD constituye un motivo de consulta frecuente ¥ puede presentarse como primer diagndstico 0 como comorbilidad, siendo en este tiltimo caso, un factor rmantenedory/o magnificadat de otras patologias (1138 tomo de deficit atencional/hiperacividad, trastornos espectico del aprendizaje y del lenguale, tastorno de conducta, eteétera). ‘Morbilidad principal Laubicacién nosografica de este trastorno ha tenido un curso variable através de las itimas décadas. Binder (citado por Reichardt, 1958) ubica el desarrollo opost- cionista dentro de los desarrollos psiquicos anormales, Tefiriéndose con ello ala intemalizacién de patrones conductuales de oposicén y desafio, cuya modificacion no tendria temporalmente relacién con cambios en las situaciones que loshabrian generado. En las dltimas clasificaciones se lo relaciona con los trastoros de la conducta socialy se describen con mayor precisin loscritriosdlagndstios. La primera descripcién como trastorno oposicionistadesafiante aparece, como parte de una nomenclatura oficial, en 1980 en el DSM- ML Enel afio1987, e1 DSM-IIl-R, baja denominacién de trastorno negativistadesafiante, define un patrén de conducta caracterizado por el negativismno, hostiliad y conductas desafiantes, sin violaciones importantes de los derechos fundamentales de los demas, aspecto este lltimo de relevancia para su distincién de los trasto nos de conducta. Posteriormente, el DSM-IV, en el afo 1995, incluye este cuado en Ia categoria de deficit de atencién y trastornos conductuales disruptivos bajo la denominacién detrastornooposicionistadesafiante; su descripcién no presenta mayoresvariaciones en relacién al DSM-III-R ICTE-10consideraestedesorden dentro de lacategoria de os trastomos dsociales yo describe bajo a denomn- nacién de trastomo disocal desafiante y oposicionista ELDSM-5 agrupa la sintomatologia respecto de cémo ordenan los criteriosdiagnéstcos: + Manifestaciones de irritablidad + Actitud desafiantey argumentadora + Vindicativo Comorbilidad La comorbilidad més frecuente que se asocia con el TOD son los trastornos por déficit de atencién hiperactivo (TDAH) de tipo combinado y de tipo de predominio de la impulsividad, Esta asociaciOn agrava el prondstico y dificlta el logro de un tratamiento eficaz, LESCENTE | PARTE: TRASTORNOS otra comorbilidad frecuente son | disregulacion emocional y ansiedad 1p Biederman y cols, 2008). 1 Criterios diagnésticos De acuerdo al DSM-5 108 crterios ‘TOD son los siguientes: ‘A. Unpatton deenfado-irritabilida, desafianteovengativa que ura por que se manifesta con cuatro sintc de as categorias siguientes y ques interaccién por lo menos con un in unhermano. Enfado-irritabilidad 1. Amenudo pierde la calma, 2 Amemudo est susceptible oe molest con 3 Amenudo esté enfadado y resentido iat Discusiones-actitud desafiante 4 Discute a menudo con la autoriad o con los enelcaso des nis y los adolescentes, 5, Amenudo desaffa actvarente oechaza aidan, peticién por pare de figuras de autordadonoma,? 6. menudo molestaalos demas deliberadaments +7. menuido culpa alos demas por sus erzoes oy comportamiento, mal Vindicativo 8, Ha ido rencoroso vindicativo por lomenos dose cen los itimos sefs meses. i Nota: se debe considerar la persistenciay lafrecuey, clade estos comportamientos para distinguir los, se consideren dentro de los limites normales, epg sintomaticos. En los nifios de menos de cinco aivs el comportamiento debe aparecer casi todos los is » puede acociase con comportamientos oposionsi Geberin analizarse en el contexto de a icles presenta elnifio para entender el mundo que loro {een [a intencién de oponersey desafiar ans trastorno espeifico del aprendizale. 127 a exigencias que no consideren las limitacone dela dfcultades de aprendizae (ifcultaé prensin teniendo una lectura mecanicacore) ee predisponer a comportamientas opesicons™ respuesta a estas demandas. rerio ch Periods oposicionistas del desarsoll” Dos asnegt etapa pr Vien escolar y prepuberal las conduct antes esperables pueden entende's* “is te 1509 Se | Centra lizacibn det Comicon Memes | Decent me sony | Chivoemisarismo | Cogartoatonze ewer ‘Se les da exce : i Spt exe epi lshosen aaah tig >i | sie nee com a rch ola prvi = Enstacort Cones conjugates wentales a Falta de aanza pat | a aa Aner parafles seus | ber Derjuitio del sistema parental | tape ore ncn em ies Distr epancia por est | Sscepane po tos wangene | srentofilales Sob reproteccién ansiosa Sebreproecclon anise con exgencia | Desa a teeanda Yl, nee | Brera sin de sede # Fate ee ameeaL ae | feereencss de cee ertrgr et establecimiento de exPec Aeranca de estos parental | tvs ela ee tyes del ol parental en forma ca Eee ae hen cme a roceree Eero erentey preaecible, de modo nee ret, pot desoio de 9 oo va eo | apego seguro ‘Apego a los padres er - s a Revert a inversion de roles Sobredependenci y pasividad versus | Rechatt a manipulacio f ominante desafante | Desallarehempoderamien eciproco =u Mamiprlaciony che de poder ‘entre los padres: . procidad Coaliiones contra el miembrofadice | Estimular ia soliaria 3 -saciones fraternas . Falta de soidaridad has relaciones fraternas | Chivoerisarismo, centraizacién _| Resolver conflctos Induccisny potencacién entre hermanos Resch el rato usta 2 1080s 108 NOS trees sareschveny seeaboren | Defi, Ma, reso o errvelones parche desacuerdos Mer © asim {os problemas se definen incorrectamente by {eatratizando al mierbro indice ae se pusca cambiar al hijo y no al sistema Japtacién onganizacio i d renin | ptacién organizacional Falta de adaptacin a cambios evolutives, | ee transiciones del ciclo vital | nica ari zien val neve Trastorno oposicionista Tratamiento — | as Escaladas simétricas Lograr compleme — Repeticidn de los mismos temas Forallzar en los termes {ona Repetcln de os mismemomiento | resoverios ct tog (Tregua) Mantener distancias psi : | compromiso i — _| cuadas a la situacién icolégicas age intento de dominareimponer el mensaje Desarall ri 5 : (eet ee ci woo sre 2 Prbinded 7 poate tar _____| Stijeto apegado a la relacién. ibilidad Beene mens _Sujeto apegado a larelacién _situaciones negoci de ced a ‘Mensajes encubiertos Faas eons oo | Trasmitir mensajes directos, con Incongruencia verbal-no verbal e ul n una tonalid: Repeticiin majadera, escal Pan Feet adr esc lada no verbal. | No insistir mas de dos veces ea Falta de neutralidad, amenaza jes apert Nohay apertura recepién prejuiciado. | Acoger, preguntar store Preguntar,invitar aque des ns : | sus ideas, Buea Dejan deexucharse mensajes repetas | Promaver a . spuesta preestablecida mecani Hep iastape Noha seductorque permiten nie desarrollarconductas ynv0 lst jependenciay autoatirmacién, tiv co recozy laintervenciin oportunay eficente ws dteehprogresivaintensificacion, generalization _ tenet geesta conducts de mbit familiar ats i cepersonalidad y u evolucén aconductas oth, de a ie mo las que caracterizan al trastomo de i mo de nis rq gisocial, dijon dlagnéstica comprende Ios siguientes eval speeiiacion de antecedentes biogréficos personales y fnico: observacién de la conducta y fun- _ exam ito de la persona en sus dstnias reas del ana consieracin de periodoeoltvo, puesto a7 anvolvimientoy significado de os compor~ que el 0% fendra relacion on estos. Fste examen debe os preciacién de los estilosrelacionalesy l jento familiar. noite a descrpcn dea conduc ijema debe Ir acompafada de este ani, de de acanzat una Compresién mis profunda anor qu config, Seba dia fo ae tae ces stn piepalmente ind isco el ambient, st lene alin con aspects ci rol, ison principalmente motvadas pore erty mungosnterno, ested oP opicpatoigocunduce aunamayorpre6n vetca, ycon ello sefactlitaladelimitacién delos, digi deinervecsonesmésrelevantes, stoma, nt ycturalesy selacionales. _ Cal psiol6xico os resultados dela apicacin de ee as constituyen un ep gniticativo al conocimiento ycomprensién de ede caracteristicas (cognitvas, psicomotora, atonal, afectivas et.) de sujetoycontribuyen a Splicar sus trastornos aratamiento multimodal y ecosistémico ‘gota perspectivasistémica, trabajo conlafamiliaes Desfamental. Est tiene como objetivo conocer los patro= funfpteracionalesrecurrentes quemantienen oagravan pes yalcanzar mayor eficiencia yfuncionaidad en et Seri dels toes parentals(Arehart-Treichel, 2014) psicoeducacién. En el disefio de las estrategias de intervencion deberd considerarse el trabajo con el siste- ita familiar y los subsistemas: parental, parentofilial y fratemno en torno a objetivos como los que se presentan acontinuacion + Reunirse brevemente cada quince dias Jos padres para el ¢ jan al nifioy ala Lograr una alianza ent lento de normas y limites que Proteh convivencla fam tre lo: Claridad, coherencia y complementariedad ent® padres en uantoallimites y normas de comportarmien Fomentar conductas alternativas. : * Fomentar el desarrollode actitudes calidas y emP ST que contirmen su aceptacién como persona ¥ €l Avan tenel ogro de estos objeivos. Esnecesario recone er , frustracion esfuerzos por lograr mayor tolerancia a 14 yautocontrol ‘Abandonar patrones interaccionales 44° ‘o mantengan la patologia, como hipercorreccit oposicién, amenaza-desafio, atributos neBalvos ineistenciaimitada y compettiva entre 10s Padres ¥ el hijo. Se deben abandonar patrones interacciona\* destructivos centrados en la culpa, como por ejemP © culpabilizar a un miembro de todos los problemas 5" no seresuelven ose agravan enla familia (chivoern!s rismo), acusaciones reciprocas para definir quién eS poco mas culpable o el juego de culpabilizar -justifica® Cambiar estilo sometedor, confrontador, de violent por un estilo caracterizado por el respeto, la escuch® fempatica, la justicla, la seriedad en cuanto a fo Q\> dice el hijo, y la partlcipacién activa de los hijose” 12 resolucién de problemas. para evaluar cambios, resolver las dificultades y reconocer avance® cerrar elo los problemas resueltos y procurar nuevos desartollos, n cuanto a la expresién y recepcién de emociones bisicas (rabia, tristeza, temor, alegria y afecto), ¢S- tas deben legitimarse y ser modeladas, ya que la no expresién puede provocar angustia, baja autoestima, sentimientos depresivos, conductas agresivas, entre otras. La expresién de las emociones basicas debe ser preferentemente verbal y asociada con la situacién queesté ocurriendo y no refiriéndose al pasado como algo actual o al futuro como amenazante. La funcién de la expresién de las emociones basicas cumple lo siguiente: = Rabia, permite defender los derechos a los espacios yobjetos personales. Provoca rechazo irritabilidad. ~ Temor, permite proteccién del peligroy desarrollar la prudencia. Genera patélisis, agitacién 0 escape. ~ Tristeza, permite el consuelo frente ala pérdida temporal 0 definitiva de un vinculo u objetos de alto significado, ~ Alegria, produce acercamiento, vitalidad, deseos de compartir y en los nifios deseos de jugar. — Afecto, permite sentirse aceptado, confirmado, lo que da una autoestima segura y estable.S12 | psicoratoLoata rsrariL YDELAPOU rentocon recomendaciones al nico del tratamiento are objetivode Hemos preparado un docu lspaesqueselehaceentegane ue se ha mostrado muy til pata loge ‘ina prenatyprcn decent ‘Se entregatunacopia paralos profesores finde que haya congruencia entre las acciones del colegio y del hogar. Recomendaciones a los padres y docentes: E1 TOP constituye una perturbacin de la interaccion interpet sonal entre elnino o adolescente y la autoridad adulta, {que puede ser famillar,educacional wotra Las elaciones suelen ser simétricas, estableciéndose una lucha por el poder en la que ninguna de las partes cede, pudiendo llegar, en forma progresva, aescaladas simétricas de amenazas, violencia psicolgicay fsa, reciproce, ae perturban la atméstera familiar, escolar y socal la ¥e- lacién se percibe como frustrante, no acogedora, host Aesconfiada, descalficadora e incuipadora. El moslfcar esta atmésferay crear un ambiente acogedor, amable ¥ cortés es tarea de todos los miembros involucrados y eS ‘unacondicién necesaria para resolver confitoscrdnicos que se intensifican, mantienen 0 se agravan, en caso de que estos cambios no ocurran Enel empleodel tiempocompartides preferbleerm~ plear el 80% encomparir,conversar, escuchar, mostrar interés en las necesidades de hijoysolo el 20% encorregi. La formacién de habits saludables requiereplantear lo que se espera y dedicar 15 minutos semanales a precisa y reconocer los avances, En caso de no haber avance se negocia una solucion Un clima familiar dstendid, contenedor y empitico facilitala resolucién de problemas y previene quese pro- duzcan nuevos focos conflicts, failitando el logro det control de los impulsos agresivos. Los padres que man~ tienen una actitud respetuosa y estable pueden inducit ‘cambios notables en la relacién interpersonal con sus Iijs. Un vinculo seguroy normas consistentesfavorecen tun clima solidatio y de colaboracién Los pares, al estar unidos en beneficio de loshijos, no se ontradecién, nose desprestigiarén reciprocamente, rise agrediran psicol6gica nl fiscamente en presencia de estos. Cuando el hijo, en forma habitual, justifia sus con dductas perturbadoras nculpando a los otrs sin asumic ninguna responsabilidad por sus actos, al ser aprobado Por susacclones no toma conciencia desl esponsabilidad resistiéndose a cambiar. En la violencia interpersonal el ‘que inicia la provocacién es responsable de iniciarlay el ue respondees responsable de su respuesta que aveces es desproporcionadaen intensidad respectoalaprovocacién, Es recomendable que os padres no entren en escalada de argumentaciones, amenazas e insults entre siy con tos nijos,y qe sein Ut Model nade, torte eino, po etcontraio, agravaet no ies petidad ea fal tenes op, casa ena frstraion, la Injustice coer verbal ofisia,elnocumplimient. Jerravercerhabitvlenteal denunciny Insituacén ts deuineias permanentes dels con nano odecompafer0s las atoridades ys adi violencia. ; afalade espetode slimes que igen, Anterpersonales, como también la presen tative reales oexageradas, de aae pen frustracidn que impie dsfrtar lo que sey neuantoal modo oportunidad decors enable seguir siguentesrecomends wn pefrise a hechos recientes luego deve tensiones producidas «_Laescucha empiticadelos padres hacalas delhijoysuexpresiénemocionalesunfacis nel desatrolo de as relaconesinterps. ta salud mental eli sflaconducta del hijoesinaceptabe (hurt fiska conta objets y personas, etc) con forma seria tranqulaqueunacondacea no debe repetise + Encomportamiento crénicos centrare en aqueseesperayconversarrespeetoal mad «Paracel conductasposcnistases nee, aquospadresy otros educadoresimpartanig ne enformaamabl,cortés yque no selesinainy dosvecesyaquealinsistirseprovecaenne, ht nismoy spotencialaintraciin eigen ore + Es recomendable que se haga un monitoreo de. conducts perturbadoras des hijosy mien esfuer2as de estas en adguitichabitesadaptatngs recomendsble retonocertantolsesterosatapeg como adc en frecuencia eintensidag ae consti emcee pattcparen la solucién de problemas reactant conduetuaes proponiendosoluconesvisbleg = or En caso de familias monoparentales dsfuncionaes to de os objetivo terapéuticos es la capactacin dey, madre de padre enelejericio de sural, como tamicn fayorecer su posicionammient en este rol através den estilo disciplinario que le permitaestablecer limites de ‘manera més eficiente Los objtivos de un trabajo psicoterapéutico individual Podrian considerar los siguientes aspectos: + Desarrollo de recursos y hablidades personales que permitan modificar las relaciones, como puede serjecilento de habiidades fot de toma de perspecti mii ida confit parental on Comprensin de asta rly Gn entre sistema es 1 orapie expo ee semacos. £1 caso de cond et tents, DUR e028 sis moderadas y estabil: : s plidad asociada, se uso el : yo en esa stuacion. En caso de TDAR,s coestimulantes como el metifenid a ate co™™ et nie awe gen at pst ee satco at aan aeons indo puede st satisatario en cunt al control ea ogee 10 nn 2 tga ey amse pate egomarc doe soon oneness ae peal Ls laa, ree om ranean Fares so nant ctxt ee eel yconniae oe. a ton preecnyugly Ne sng des mest fe compote pone nis reservado (Mikolajewskl y cols, 2017) TRASTORNO DE LA CONDUCTA DISOCIAL Definicion, Htrastorno de la conducta disocial (TC) se caracteriza yorundesenvolvimiento ene] que, considerando la etapa tvoltiva, las notmas y reglas sociales son habitualmente transgredidas, asf como también son violados los dere~ chosbasicos de os otros. El trastorno puede presentarse durante la nifiez, adolescencia o adultez. ELC reflejaria falas en los procesos de socializacién, en términos dela internalizacién de normasyy reglas decomportamiento, Aeficiencias ene] desarrollo dehabilidades sociocognitivas, dela capacidad de toma depprspectivay ena evolucién del Aesarallo oral y del rea aectiva. Destacan como hechos ‘sicopatolégicas relevantes del trastorno lo siguiente: Alteraciones en el establecimiento de promise afect agresivos Dificultades en el control de los impulso expresindose estos de manera intensa, inmoderada crue, sinmayor andlsis delos elementos delasituacisn. ‘con dificultades para las propias Intolerancia ala frustracién, postergar la gratificacién mas inmediata de necesidades, deseas o requerimientos. + Relacionado con los aspectos anteriores, presencia de inrtabilidad, temperamento explasivo y actitud des considerada con los otr0s. Deficencasenel desarollomoral,noalcanzandoun nivel {que permita desenvolverse sobre la base de principios intemalizados y de manera independiente de las con~ secuencias externas. Esto se manifiesta, en su expresion leve, en la presencia de mentiras y, en su presentacion mis severa, en conductas de robo, vandalismo, abuso sexual, sadismo y desconsideracion por e otro Estas perturbaciones de la conducta provocan serlas dificultades en el desenvolvimiento social, académico y ‘ocupacional de quienes las presentan y pueden manifes- tarse en una variedad de contextos, como el familiar, ceducacional y/o el comunitari. Criterios diagnésticos Para supresentacién, seutilizarélaordenacién planteada porel DSM-5. ‘A Unpatrén repetitive persistente decomportamientoen cel quero se respetan los derechos bsicos de los otros, lasnormas.reglas sociales propias de a edad, lo quese ‘manifiesta por la presencia en los doce tiltimos meses de por lomenos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorias siguientes, existiendo por lo menos uno en los iltimos seis meses: ‘Agresin a personas o animales: 1. Amentido acasa, amenaza o intimida a otros. 2. Amenudo inicia peleas 3, Ha usado un arma que puede provocar serios dafos a terceros (un bastén, un ladrillo, una botella rota, ‘uncuchillo, un arma),