PERJANJIAN KERJASAMA. ANTARA RS JANTUNG JAKARTA DENGAN LITTLE HEART FOUNDATION TENTANG PELAYANAN KESEHATAN JANTUNG No, 097/TU.M/RSJJ/02/IV/2019 Perjanjian Pelayanan Kesehatan Jantung (selanjutnya disebut “Perjanjian’) i, dibuat pada hari Selasa, tanggal 12 ‘September 2019 oleh dan antara: | RUMAH SAKIT JANTUNG JAKARTA, dalam hal ini diwakili oleh Dr. dr. Jusuf Rachmat, Sp.B., Sp.BTKV(k)., MARS. selaku Pit. Direktur Utama Rumah Sakit yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Matraman Raya No. 23 Jakarta Timur, Propinsi DK! Jakarta, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan surat Keputusan Direktur PT. Satya Dharma Kardia Nomor : 34 Tahun 2019 Tentang Pemberhentian Direktur Utama Dan Pengangkatan Plt Direktur Utama Rumah Sakit Jantung Jakarta. Akta pendirian No 1 tanggal 3 Desember 2007 yang dibuat oleh Misahardi Wilamarta, notaris di Jakarta tentang pendirian PT Satya Dharma Kardia (selanjutnya disebut dengan "PIHAK PERTAMA’). Il. YAYASAN JANTUNG KECIL INDONESIA, yang didirikan berdasarkan ‘Akta Pendirian No. 01 tanggal 04 Desember 2017 yang dibuat oleh Mufidah Irma Safitri, SH, MKn Notaris di Kabupaten Mojokerto, yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor AHU-0017854.AH.01.04.Tahun 2017 tanggal 05 Desember 2017 yang berkedudukan dan berkantor di JI. Raya Mulyosari No. 150 RT 001 RW 005 Kalisari, Mulyorejo, Kota Surabaya, Jawa Timur dalam hal ini diwakili oleh Heru Kustiawan selaku Ketua Yayasan Jantung Kecil Indonesia selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK" dan masing-masing disebut “PIHAK". PENDAHULUAN a. Bahwa Pihak Pertama adalah Fasiliatas Pelayanan Kesehatan Khusus Jantung yang berlokasi di JI Matraman Raya No. 23 Jakarta Timur (selanjutnya disebut “Rumah Sakit"). b. Bahwa Pihak Kedua adalah lembaga nirlaba di bidang Kesehatan Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah (selanjutnya disebut "Yayasan”), PARA PIHAK sepakat untuk saling mengikatkan diri kedalam Perjanjian ini sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut: {re ‘Scanned with CamScannerPasal 4 Definisi 1. Dalam Perjanjian ini, kecuali ditentukan lain dalam hubungan kalimat pasal-pasal Perjanjian, kata-kata dan pengertian-pengertian dibawah ini mempunyai arti sebagai berikut: ‘a. Tertanggung adalah pasien yang berasal dari golongan kurang mampu yang dikhususkan bagi anak-anak atau balita atau dewasa yang menderita cacat kardiovaskuler bawaan (penyakit jantung bawaan), kelainan yang didapat penyakit jantung rematik (aquisita) dan kelainan yang membutuhkan alat pacu jantung Permanen yang membahayakan jiwa kehidupan, yang memerlukan tindakan medis invasive bedah atau non bedah dan tindakan medis lainnya yang akan memberikan manfaat bagi kesehatan dan kehidupannya serta biaya pengobatan dan perawatan kesehatan dari PIHAK KEDUA. Surat Penunjukan adalah surat pengantar pengobatan yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA yang diperuntukkan ‘bagi Tertanggung untuk mendapatkan prediksi medis penyakit dan biaya pengobatan sebelum PIHAK KEDUA menerbitkan Surat Jaminan biaya pengobatan dan perawatan kesehatan kepada Tertanggung. ¢. Surat Jaminan adalah surat yang berisikan jaminan pembayaran dari PIHAK KEDUA atas biaya-biaya pengobatan dan perawatan kesehatan yang akan dijalani oleh Tertanggung di Rumah Sakit yang harus: (a) dibuat di atas kop surat PIHAK KEDUA; (b) dilengkapi keterangan mengenai Biaya Pengobatan dan Perawatan; (c) menyebutkan secara jelas nama lengkap, umur dan alamat Tertanggung; serta (d) ditandatangani secara patut oleh pejabat yang berwenang PIHAK KEDUA. d. Biaya Pengobatan dan Perawatan adalah jaminan pengobatan dan perawatan atas Tertanggung dengan jumlah nilai tertentu sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Jaminan, selama Tertanggung mendapatkan Pelayanan Kesehatan di Rumah ‘Sakit, meliputi biaya Rawat Jalan, Rawat Inap dan kunjungan Dokter, obat-obatan, tindakan operasi, penggunaan fasilitas Ruang Rawat Khusus, Rawat Jalan Pasca Rawat Inap, peralatan kedokteran dan penunjang lainnya, seperti pemeriksaan laboratorium dan penggunaan alat radiologi lainnya yang tersedia di Rumah Saki. . Pelayanan Kesehatan adalah suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan Penderitaan akibat penyakit dan pengendalian penyakit serta mengembalikan bekas penderita ke masyarakat terkait dengan penyakit jantung. f. Rawat Jalan adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan kopada Tertanggung tanpa menginap yang dilaksanakan pada Rumah PB ‘Scanned with CamScanner9g. Rawat Inap adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Tertanggung di Rumah Sakit dimana Tertanggung memerlukan perawatan lebih dari 6 (enam) jam. fh. Rawat Darurat adalah Pelayanan Kesehatan yang harus segera dilakukan dalam waktu 1x24 (satu kali dua puluh empat) jam dan tidak dapat ditunda terkait dengan masalah kesehatan/penyakit atau kecelakaan yang dapat membahayakan nyawa atau menyebabkan kecacatan tubuh. i. Ruang Rawat Khusus adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Tertanggung di Rumah Sakit dimana Tertanggung memerlukan perawatan di ruang yang membutuhkan perawatan khusus yang meliputi ruang rawat Intensive Cardiac Care Unit (ICCU), High Care Unit (HCU), Neonatal Intensive Care Unit (NICU), dan ICU anak. Neonatal Intensive Care Unit (NICU) adalah Ruang Rawat Khusus untuk bayi dengan usia dibawah 28 (dua puluh delapan) hari kalender. k. Rawat Jalan Pasca Rawat Inap adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Tertanggung di Rumah Sakit setelah menjalani Rawat Inap namun masih memerlukan konsultasi (sesuai petunjuk dari Dokter). l. Dokter adalah dokter spesialis jantung yang _merawat Tertanggung serta memiliki SIP dan melakukan Praktik Kedokteran di Rumah Sakit. m. Surat Izin Praktik atau SIP adalah bukti tertulis yang diberikan oleh pemerintah kepada Dokter yang akan menjalankan Praktik Kedokteran setelah memenuhi persyaratan. n. Praktik Kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh Dokter terhadap pasien dalam melakukan Upaya Kesehatan. o. Upaya Kesehatan adalah suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan yang dilakukan secara terpadu dan berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatan derajat kesehatan pasien dalam bentuk Pelayanan Kesehatan p. Resume Rekam Medis adalah berkas yang berisi kan catatan dan dokumen tentang informasi penyakit Tertanggung. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan informasi tersebut yang nantinya disimpan oleh PIHAK KEDUA sebagai bagian dari bukti pertanggung jawaban PIHAK KEDUA berkaitan dengan bantuan yang diberikan kepada Tertanggung. q. Biaya adalah biaya Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA yang ditentukan berdasarkan _hasil kesepakatan PARA PIHAK. Kelebihan Biaya adalah kelebihan Biaya yang akan dihitung sebagai tanggungan PIHAK KEDUA. s. Tanda Bukti Diri adalah kartu identitas diri Tertanggung yang dapat berupa kartu tanda penduduk, surat izin mengemudi, aspor atau kartu izin tinggal terbatas yang sah dan berlaku. t. Batas Pemberitahuan adalah batas waktu 1 x 24 (satu kali dua puluh empat) jam terhitung sejak Tertanggung mendaftarkan diri CE ‘Scanned with CamScannerz aa. bb. di Rumah Sakit bagi PIHAK PERTAMA untuk memberitahukan pendaftaran Tertanggung di Rumah Sakit kepada PIHAK KEDUA. Batas Penyerahan adalah batas waktu 1 x 24 (satu kali dua puluh empat) jam terhitung sejak Tertanggung mendaftarkan diri di Rumah Saki bagi: (a) PIHAK KEDUA untuk menerbitkan Surat Jaminan atau Konfirmasi Validitas; dan (b) Tertanggung atau PIHAK KEDUA untuk menyerahkan Surat Jaminan kepada Pihak Pertama. Konfirmasi Validitas adalah konfirmasi PIHAK KEDUA atas ve tas data identitas diri Tertanggung yang tertera pada Surat Jaminan dan yang tertera pada Tanda Bukti Diri. Formulir Pelayanan Kesehatan adalah formul -formulir yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA di Rumah Sakit terkait dengan Pelayanan Kesehatan yang akan diberikan kepada Tertanggung. Kelas Perawatan adalah kelas perawatan yang menjadi hak Tertanggung sebagaimana tercantum dalam Surat Jaminan. Surat Persetujuan Penempatan Kamar Perawatan adalah surat yang berisikan persetujuanipemnyataan Tertanggung atas: (a) penempatan Tertanggung di dalam kamar perawatan yang lebih Tendah atau lebih tinggi 1 (satu) tingkat atau lebih dari Kelas Perawatan; dan (b) pembayaran selisih biaya dalam hal kamar perawatan’ lebih tinggi 1 (satu) tingkat atau lebih dari Kelas Perawatan. Pemeriksaan penunjang medik adalah pemeriksaan dilakukan PIHAK PERTAMA yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti sebelum operasi, menilai hasil operasi dan memastikan ada tidaknya komplikasi pasca operasi pada Tertanggung PIHAK KEDUA. Pemeriksaan meliputi _elektrokardiogram (EKG), laboratorium, radiologi, ekokardiografi dan penyadapan jantung. Paket Balloon Pulmonal Valvuloplasty (BPV) adalah biaya tindakan intervensi non-bedah, pengobatan dan perawatan melebarkan katup pulmonal yang sempit yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA yang ditentukan berdasarkan _hasil kesepakatan PARA PIHAK. Semua biaya pemeriksaan persiapan sebelum tindakan, alat-alat dan obat-obatan yang dipakai selama dan segera setelah tindakan saat dalam perawatan di rumah sakit PIHAK PERTAMA adalah tanggungan PIHAK PERTAMA termasuk tetapi tidak terbatas pada tindakan-tindakan sebagaimana dirinci dalam Plafon Tarif Pelayanan Paket. Paket Pacu Jantung Permanen adalah hanya biaya pemasangan alat pacu jantung permanen, pemeriksaan sebelum tindakan, obat-obatan yang diperlukan dan perawatan yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA yang ditentukan berdasarkan _hasil kesepakatan PARA PIHAK. Alat pacu jantung akan disediakan oleh PIHAK KEDUA. Paket Penutupan PDA/ASD/VSD dengan Device (alat) adalah tindakan intervensi_non-bedah pengobatan dan perawatan menutup PDAJASD/VSD trans-kateter dengan alat yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA yang ditentukan berdasarkan_hasil kesepakatan PARA PIHAK. Semua biaya pemeriksaan persiapan fr ‘Scanned with CamScannersebelum tindakan, alat-alat_ termasuk device _ beserta perangkatnya dan obat-obatan yang dipakai selama dan segera setelah tindakan saat dalam perawatan di rumah sakit PIHAK PERTAMA termasuk dalam Plafon Tarif Pelayanan Paket ini. 2. Pengertian. Kata-kata yang memberi pengertian orang atau pihak adalah termasuk pula perusahaan dan badan usaha yang resmi dan juga setiap organisasi yang memiliki badan hukum. 3. Tunggal dan Jamak. Kata-kata yang memberi pengertian untuk tunggal saja juga termasuk jamaknya dan juga sebaliknya jika hubungan kalimat membutuhkannya. 4, JudulJudul. Judut-judul adalah dibuat untuk kemudahan dan tidak dimaksudkan untuk ikut menentukan penafsiran atas setiap klausula dalam Perjanjian. Pasal 2 Maksud dan Tujuan Maksud dan tujuan kerjasama sebagaimana tertuang dalam Perjanjian ini adalah kerjasama Pelayanan Kesehatan yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada Tertanggung di Rumah Sakit untuk memberikan manfaat bagi kesehatan dan kehidupannya serta memberikan masa depan yang cerah dan lebih baik. Pasal 3 Ruang Lingkup Ruang lingkup Perjanjian ini meliputi kerjasama Pelayanan Kesehatan bagi Tertanggung di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai sebagai berikut: . Pelayanan Kesehatan yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berlaku untuk Rawat Inap, Rawat Darurat, kunjungan Dokter, penggunaan fasilitas Ruang Rawat Khusus serta penunjang medik lainnya, termasuk pemeriksaan laboratorium dan penggunaan fasilitas radiologi, dengan ketentuan: a. Jaminan pelayanen Rawat Inap kamar Kelas Il! termasuk kunjungen jokter. b. Tarif Pelayanan Kesehatan, biaya kunjungan Dokter, dan Ruang Rawat Khusus mengikuti ketentuan_mengenai tarif pelayanan kesehatan yang telah disepakal oleh PARA PIHAK. c. Untuk Pelayanan Kesehatan, selain dalam keadaan darurat/cito, atau emergency, PIHAK PERTAMA akan menyampaikan pemberitahuan tertulis terlebih dahulu kepada PIHAK KEDUA dan tindakan medis akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA setelah menerima persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA mengenai hal tersebut. we ‘Scanned with CamScanner2. Pelaksanaan pembayaran Pelayanan Kesehatan bagi Tertanggung akan dibayarkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Jaminan. Pasal 4 Jangka Waktu Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerjasama ini untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun mulai tanggal 12 September 2019 sampai dengan tanggal 11 September 2022 (selanjutnya disebut “Periode") dan otomatis diperpanjang untuk jangka waktu yang sama kecuali ditentukan lain oleh PARA PIHAK. Pasal § Prosedur Pelayanan Kesehatan 1. PARA PIHAK sepakat bahwa prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Tertanggung di Rumah Sakit adalah prosedur Pelayanan Kesehatan yang berlaku di Rumah Sakit sebagaimana terlampir dalam Lampiran | Perjanjian 2. PARA PIHAK sepakat bahwa Tertanggung dapat memperoleh Pelayanan Kesehatan dari PIHAK PERTAMA setelah menunjukkan Surat Jaminan pada saat pendaftaran di Rumah Sakit. Pasal 6 Biaya Pelayanan 4. Kelebihan Biaya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dengan batas maksimal adalah Rp. 40.000.000,- (empat puluh juta rupiah) per tindakan untuk jenis tindakan: a. PDA/ASDIVSD/ dengan Device b. PDA/ASDIVSD/ dengan Operasi c. Total Koreksi (VSD Closure+PS Reseksi 2. Jika terjadi perubahan tarif atau biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal inl, maka PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan secara tertulis, kepada PIHAK KEDUA selambatnya dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sebelumnya, dan tarif baru tersebut akan diberlakukan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK. ‘Scanned with CamScanner1. 2. Pasal7 Hak dan Kewajiban Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA adalah: a. PIHAK PERTAMA walib untuk menghormati dan meni ‘syarat dan ketentuan sebagaimana disepakati dalam Perjanjian ini b, PIHAK PERTAMA wajib memberikan yang sebaik-baiknya kepada Tertanggung, baik yang merupakan pelayanan Rawat Jalan, Rawat inap, maupun Rawat Darurat. ¢. PIHAK PERTAMA wajib untuk memberikan kepada PIHAK KEDUA Rekam Medis secara tertulis untuk setiap Tertanggung. 4. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengajukan penagihan atas Biaya yang diberikan kepada setiap Tertanggung di Rumah Sakit dengan melampirkan Dokumen Tagihan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Pasal 8 Perjanjian ini. Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA adalah: a. PIHAK KEDUA wajib untuk menghormati dan menaati syarat dan ketentuan sebagaimana disepakati dalam Perjanjian inl b. PIHAK KEDUA wajib untuk membayar biaya Pelayanan Kesehatan yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada setiap Tertanggung sesuai dengan Dokumen Tagihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 Perjanjian ini. c. PIHAK KEDUA wajib untuk memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA berkaitan dengan perubahan pada PIHAK KEDUA, termasuk tetapi tidak terbatas pada perubahan domisili dan/atau perubahan jenis layanan yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA. d. PIHAK KEDUA berhak untuk memperoleh dari PIHAK PERTAMA Resume Rekam Medis secara tertulis untuk setiap Tertanggung. ‘Sehubungan dengan butir d ayat 2 Pasal ini, PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan kepada PIHAK PERTAMA bahwa PIHAK KEDUA: (a) telah mendapat kuasa tertulis dari Tertanggung untuk menerima Resume Rekam Medisnya; (b) bertanggung jawab secara penuh atas akibat-akibat yang timbul (jika ada) yang berkaltan dengan pengungkapan Resume Rekam Medis Tertanggung; dan (c) melepaskan PIHAK PERTAMA dari dan mengganti kerugian PIHAK PERTAMA yang timbul dari setiap dan segala tuntutan dan/atau gugatan yang diajukan oleh Tertanggung, f. PIHAK KEDUA berhak merujuk Tertanggung ke rumah sakit lain berdasarkan pembicaraan lebih lanjut diantara PARA PIHAK. e. Pasal 8 Pembayaran PIHAK PERTAMA menyampaikan kepada PIHAK KEDUA Dokumen Tagihan (sebagaimana diartikan dibawah) selambatnya 30 (tiga puluh) hari Kalender setelah Tertanggung dijinkan untuk meninggalkan Rumah kit, ‘Scanned with CamScanner §2. Dokumen Tagihan adalah asli tagihan Pelayanan Kesehatan yang dibubuhi cap/stempel perusahaan PIHAK PERTAMA dan wajib dilengkapi dengan: a. surat pengantar tagihan; b. kwitansi rangkap 1 (satu) bermeteral cukup; ¢. fotokopi Surat Jaminan; d, fotokopi data Tertanggung, danResume Rekam Medis Tertanggung. 3. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA jika terdapat kekurangan dalam Dokumen Tagihan agar segera dapat oleh PIHAK PERTAMA untuk diajukan kembali kepada PIHAK 4. PIHAK KEDUA wajib melunasi pembayaran atas tagihan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini selambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kelender sejak diterimanya Dokumen Tagihan dengan balk dan benar. Pembayaran sebagaimana dimaksud dalam ayat 4 Pasal ini harus dilakukan oleh PIHAK KEDUA melalui pemindahbukuan dana atau transfer ke rekening bank PIHAK PERTAMA pada Bank CIMB NIAGA, Cabang Sudirman, Nomor Rekening 064.01.64784,00.3, atas nama PT SATYA DHARMA KARDIA dan menanggung biaya transfer yang dibebankan oleh bank serta mengirimkan bukti transfernya melalui faksimili kepada PIHAK PERTAMA segera setelah transaksi dilakukan. Pasal 9 Wanprestasi 1. Setiap PIHAK dapat diangggap wanprestasi apabila tidak melaksanakan satu atau lebih kewajiban-kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini (selanjutnya disebut "Wanprestasi’). 2. Apabila Wanprestasi terjadi, Pihak yang tidak Waenprestasi akan mengirimkan teguran tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat 3 Perjanjian ini. Pasal 10 Akibat Wanprestasi! Sanksi Jika salah satu PIHAK Wanprestasi, maka PIHAK yang tidak Wanprestasi berhak untuk: a. Menuntut perbaikan Wanprestasi, berdasarkan jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat 3 Perjanjian ini. b. Jika jangka waktu pemulihan sebagaimana dimaksud dalam butir a Pasal ini dan pemulihan Wanprestasi tidak terlaksana, maka PIHAK yang tidak Wenprestasi berhak untuk mengakhiri Perjanjian ini berdasarkan Pasal 11 Perjanjian i ‘Scanned with CamScannerPasal 11 Pengakhiran Perjanjian 4. Perjanjian ini akan berakhir pada saat Periode dan/atau Periode Perpanjangan berakhir. 2. Setiap PIHAK berhak untuk memutuskan Perjanjian ini secara seplhak jika: a. PIHAK lainnya Wanprestasidan tidak memperbaikinya dalam waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 Pasal ini; atau b. PIHAK lainnya dinyatakan bubar berdasarkan suatu keputusan yang sah atau dinyatakan pailit) bankrut berdasarkan putusan pengadilan yang telah inkracht. 3. Pelaksanaan pemutusan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 Perjanjian akan dilakukan setelah PIHAK yang tidak melanggar memberikan teguran secara tertulis 3 (tiga) kali berturut-turut kepada PIHAK yang melanggar dengan tenggang waktu 10 (sepuluh) hari Kerja antara peringatan pertama dan peringatan selanjutnya. 4, Pengakhiran sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini bergantung pada pemberitahuan tertulis lebih dulu 30 (tiga puluh) hari Kalender. 5. Dalam hal terjadi pengakhiran Perjanjian ini, PARA PIHAK dengan ini mengenyampingkan keberlakuan Pasal 1266 alinea ke-2, ke-3 dan ke-4 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang mengharuskan ada penetapan pengadilan dalam pengakhiran suatu perjanjian. Pasal 12 Force Majeure 4. Yang dimaksud dengan "Force Majeure” ini adalah setiap peristiwa atau keadaan yang terjadi diluar kekuasaan/kemampuan PARA PIHAK termasuk tapi tidak terbatas pada terorisme, pemogokan, huru-hara, peperangan, kebakaran, embargo, sabotase, gempa bumi, banjir dan bencana alam lainnya dan peraturan pemerintah di bidang moneter yang dapat mengakibatkan salah satu PIHAK atau PARA PIHAK tidak dapat memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan Perjanjian ini. 2. Dalam hal terjadi Force Majeure maka Pihak yang mengalami Force Majeure wajib memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya, selambatlambatnya 2 (dua) hari kalender setelah terjadinya Force Majeure, dan PIHAK yang mengalami Force Majeure tersebut tidak dapat dituntut untuk mempertanggungjawabkan keterlambatan atau kegagalan apapun dalam pemenuhan kewalibannya.PIHAK yang terkena Force Majeure akan melakukan upaya untuk melanjutkan _pelaksanaan kewalibannya menurut Perjanjian ini sesegera mungkin setelah Force Majeure berhenti atau telah teratasi. 3. Dalam hal Force Majeure bertangsung selama lebih dari 14 (empat belas) hari kalender, maka PARA PIHAK berhak untuk mengakhiri Perjanjian ini. Lk ‘Scanned with CamScannerPasal 13, Penyelesaian Persellsihan 1. Jika ada perselisinan atau perbedaan pendapat yang timbul dari Perjanjian ini (selanjutnya disebut “Perselisihan”), maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelsaikan Perselisihan dengan jalan musyawarah dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak Perselisihan timbul (selanjutnya disebut “Masa Musyawarah’). 2. Dalam hal Perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dalam Masa Musyawarah, maka PARA PIHAK harus menyelesaikan Perselisihan melalui pengadilan negeri yang berwenang. Pasal 14 Hukum Yang Berlaku Perjanjian ini tunduk pada dan dibuat berdasarkan dengan hukum Republik Indonesia. Pasal 15 n dan Jaminan Pernys Masing masing PIHAK menyatakan dan menjamin kepada PIHAK lainnya bahwa: a. dia adalah badan hukum yang didirikan dengan sah, berdiri dengan sah dan berada dalam keadaan baik sehubungan dengan hukum dalam yurisdiksi pendiriannya; b. memiliki kekuatan dan kewenangan penuh untuk melaksanakan, memberikan dan melakukan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini; c. telah mengambil semua tindakan yang diperlukan untuk mengizinkan penandatanganan, penyampaian dan pelaksanaan Perjanjian ini; d. Perjanjian ini adalah merupakan kewajiban yang sah secara hukum, sah dan mengikat, ditegakkan terhadap kewajiban tersebut sesuai dengan ketentuan-ketentuannya; e. tidak ada tindakan, gugatan atau proses hukum yang tertunda atau sebatas pengetahuan terbaiknya, diancamkan kepada atau mempengaruhinya, dihadapan badan administratif atau majelis arbitrase yang dapat mempengaruhi pelaksanaan kewajiban berdasarkan Perjanjian inl secara materil atau secara merugikan, dan {balk penandatangan dan penyampaian Perjanjian ini, atau pelaksanaan kewalibannya sesual dengan Perjanjian ini, tidak akan bertentangan dengan Hukum yang Berlaku atau mengakibatkan kepada pelanggaran terhadap setiap syarat dan ketentuan, atau dianggap sebagai wanprestasi berdasarkan, setiap perjanjian atau instrumen dengan mana Pemberi adalah pihak di dalamnya atau tunduk pada atau dengan mana dia atau setiap hak milik kebendaannya tunduk pada perjanjian tersebut. PB ‘Scanned with CamScannerPasal 16 Addendum Perjanjian Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur kemudian, dalam bentuk addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. Pasal 17 Pemberitahuan 1. Setiap dan seluruh pemberitahuan, permintaan, permohonan dan/atau komunikasi lain sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini (termasuk tapi tidak terbatas pada pengiriman Dokumen Tagihan dan Surat Jaminan dalam hal Pihak Kedua adalah badan hukum asing dengan alamat kantor di luar Indonesia dan tidak memiliki kantor perwakilan di Indonesia) harus dibuat secara tertulis dan dapat dikirimkan melalui surat tercatat, kurir, faksimili (yang harus dikonfirmasikan kemudian melalui telpon atau handphone), e-mail atau, dalam hal mendesak, melalui telpon atau handphone (yang harus dikonfirmasikan kemudian melalui e-mail) dan ditujukan ke alamat korespondensi sebagai berikut: (a) Jika ke PIHAK PERTAMA, RS JANTUNG JAKARTA Alamat pos 1 Jl. Matraman Raya No. 23, Jakarta Timur 13140 Nomor Telepon —_: 23961160 Nomor Faksimile : 29360697 Email : jakartaheartcenter@gmail.com (b) Jika ke PIHAK KEDUA, YAYASAN JANTUNG KECIL INDONESIA Alamat Pos : Jl. Raya Mulyosari No. 150 RT 001 RW 005 Kalisari, Mulyorejo, Kota Surabaya, Jawa Timur NomorTelepon —_: 081332010203 Email : herukustiawan@gmail.com (selanjutnya disebut “Alamat Korespondensi") 2. Jika Pemberitahuan dikirim atau diantarkan dengan cara yang disebutkan, Pemberitahuan tersebut harus dianggap telah diberikan dan telah diterima oleh pihak mana Pemberitahuan tersebut ditujukan: a. apabila dikirim melalui pos, pada hari kerja ke 2. setelah dikirimkan melalui pos; b. apabila dikirim dengan menggunakan email/faksimili sebelum pukul 17:00 pada hari kerja di lokasi penerimaan, pada hari Pemberitahuan tersebut dikirimkan dan atau pada Hari Kerja berikutnya di lokasi penerimaan, atau c. apabila diantarkan sebelum pukul 17:00 pada Hari Kerja di lokasi pengiriman, pada saat diantarkan, dan atau pada Hari Kerja berikutnya di lokasi pengiriman. ‘Scanned with CamScanner3. Setiap pengubahan Alamat Korespondensi harus diberitahukan secara tertulis oleh Pihak yang melakukan perubahan kepada PIHAK lain dalam waktu selambatnya 7 (tujuh) hari Kalender sebelum perubahan dimaksud berlaku. 4, Apabila PIHAK yang melakukan pengubahan lalal untuk mengirimkan pemberitahuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini, maka segala kerugian yang timbul sebagai akibat darinya adalah tanggungannya sepenuhnya Pasal 18 Keterpisahan Apabila ada ketentuan dari Perjanjian ini yang menjadi tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan, maka ketentuan-ketentuan lain dari Perjanjian ini tetap berlaku. Namun demikian, PARA PIHAK akan sesegera mungkin mengganti ketentuan tersebut dengan ketentuan baru yang sedapat mungkin mempunyai penafsiran yang paling dekat dengannya. Pasal 19 Pengalihan Masing-masing PIHAK tidak boleh mengalihkan sebagian atau seluruh hak dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini kepada pihak ketiga siapapun tanpa persetujuan tertulis lebih dulu PIHAK lain. Pasal 20 Pengubahan 4. Sebagian atau seluruh syarat dan ketentuan dari Perjanjian ini hanya dapat diubah berdasarkan persetujuan tertulis PARA PIHAK. 2. Khusus untuk lampiran(-lampiran) Perjanjian ini, pengubahannya (jika ada) cukup diberitahukan secara tertulis oleh PIHAK yang mengubah kepada PIHAK Jain dengan melampirkan lampiran baru yang mana pemberitahuannya sekaligus berlaku sebagai pengubahan atas lampiran lama sehingga PARA PIHAK tidak perlu untuk menandatangani pengubahan Perjanjian ini terkait dengan itu, ‘Scanned with CamScannerPasal 24 Penggunaan Nama Setiap bahan atau materi pemasaran, promosi atau iklan dari salah satu PIHAK yang di dalamnya mencantumkan nama PIHAK lain harus disetujul secara tertulis lebih dulu oleh PIHAK lain tersebut sebelum disebarluaskan. Pasal 22 Lain-lain 4. Perjanjian ini mencakup seluruh syarat dan ketentuan yang disepakati oleh PARA PIHAK dan menggantikan atau membatalkan semua komitmen atau janji sebelumnya (apabila ada) baik lisan atau tertulls di antara PARA PIHAK dalam kaitan dengan semua syarat dan ketentuan yang dinyatakan di dalam Perjanjian ini. 2. Lampiran-lampiran Perjanjian ini berikut pengubahan pemberitahuan, permintaan, permohonan dan/atau komunikasi lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat 1 Perjanjian ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. mereka serta Pasal 23 Penutup 4. Setelah Perjanjian ini disepakati oleh PARA PIHAK, maka selanjutnya Perjanjian ini ditandatangani oleh wakil yang sah dari PARA PIHAK, dan pada setiap halam dibagian kanan bawah diparaf oleh PARA PIHAK. 2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing dibubuhi meterai, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan diterima PARA PIHAK pada saat Perjanjian ini ditandatangani. 3. Bea meterai dan biaya lainnya sehubungan dengan penandatanganan Perjanjian ini dibebankan kepada masing-masing PIHAK. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA YAYASAN JANTUNG KECIL INDONESIA RS JANTUNG JAKARTA Ketua /- So.BTKV(K)., MARS, Plt Direktur Utama ‘Scanned with CamScannerLAMPIRAN I PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN (1) Tatacara Umum (a) Pada saat mendaftarkan diri di Rumah Sakit, Tertanggung harus menyerahkan asli Surat Jaminan dan asli Tanda Bukti Diri kepada PIHAK PERTAMA yang kemudian akan memfotokopi dokumen tersebut guna kepertuan arsip Pihak Pertama. (b) Setelah memfotokopi Surat Jaminan dan Tanda Bukti Diri, PIHAK PERTAMA akan melakukan pencocokan data identitas diri Tertanggung yang tertera pada Surat Jaminan dengan yang tertera pada Tanda Bukti Diri (©) PIHAK PERTAMA akan memberitahukan PIHAK KEDUA perihal pendaftaran Tertanggung di Rumah Sakit dalam Batas Pemberitahuan dan, apabila ada ketidaksesuaian data identitas diri Tertanggung, meminta Konfirmasi Validitas yang mana harus diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam Batas Penyerahan. (d) Dalam memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Tertanggung, PIHAK PERTAMA akan memperlakukan Tertanggung sebagai pasien umum di Rumah Sakit apal (i) Tertanggung tidak menyerahkan Surat Jaminan dan Tanda Bukti Dir: (li) Data identitas diri Tertanggung yang tertera pada Surat Jaminan tidak sesuai dengan yang tertera pada Tanda Bukti Diri dan tidak ada Konfirmasi Validitas; atau (e) Dalam hal butir (d) ayat ini berlaku, maka biaya Pelayanan Kesehatan yang timbul adalah tanggungan Tertanggung yang harus dibayar secara tunal dan langsung sebelum Tertanggung meninggalkan Rumah Sakit. () Terlepas dari butir (4) ayat ini, PIHAK PERTAMA tidak akan memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Tertanggung di Rumah Sakit apabila_ ternyata Tertanggung secara medis tidak membutuhkan Pelayanan Kesehatan. (9) PIHAK PERTAMA akan meminta Tertanggung untuk mengisi dan menandatangani Formulir Pelayanan Kesehatan pada saat pendaftaran di Rumah Sakit, selama atau setelah pemberian Pelayanan Kesehatan atau sebelum meninggalkan Rumah Sakit. (h) Apabila ternyata biaya yang timbul dari Pelayanan Kesehatan yang dijalani oleh Tertanggung melebihi tunjangan Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Tertanggung, maka Kelebihan Biaya akan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. c&f ‘Scanned with CamScanner(2) Tatacara Rawat Inap (a) (b) (co) (d) (e) Tatacara sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini serta merta berlaku dalam ayat ini. Tertanggung atau PIHAK KEDUA harus menyerahkan Surat Jaminan kepada PIHAK PERTAMA dalam Batas Penyerahan. Apabila Batas Penyerahan jatuh pada hari libur, maka PIHAK KEDUA akan lebih dulu memberikan PIHAK PERTAMA persetujuan lisannya (yang harus dikonfirmasikan kemudian oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA melalui e-mail) dan kemudian menerbitkan dan/atau menyerahkan Surat Jaminan pada hari kerja berikutnya. Namun, apabila PIHAK PERTAMA telah memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Tertanggung di Rumah Sakit berdasarkan persetujuan lisan PIHAK KEDUA dan kemudian PIHAK KEDUA tidak juga menerbitkan Surat Jaminan, maka biaya Pelayanan Kesehatan yang timbul adalah tanggungan penuh PIHAK KEDUA dan harus dibayar oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan Pasal 8 ayat 4 Perjanjian ini, Khusus untuk tindakan(-tindakan) medis yang kurang dari 1 x 24 (satu kali dua puluh empat) jam yang untuk mana Tertanggung tidak perlu menjalani Rawat Inap, seperti operasi kecil dengan anestesi lokal tanpa penyulit, PIHAK PERTAMA harus, sebelum melakukan tindakan(-tindakan) tersebut, lebih dulu mendapatkan: (i) Surat Jaminan; atau (ji) persetujuan lisan PIHAK KEDUA (yang harus dikonfirmasikan kemudian oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA melalui e-mail). Khusus untuk persetujuan lisan PIHAK KEDUA, alinea ke-2 butir (c) ayat (2) ini pun akan berlaku. Apabila Tertanggung menyerahkan Surat Jaminan kepada PIHAK PERTAMA dalam Batas Penyerahan, maka Tertanggung akan dibebaskan dari kewajiban untuk membayar uang muka Rawat Inap pada saat pendaftaran di Rumah Sakit atau sebelum menjalani Rawat inap dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut: () Tertanggung akan ditempatkan di kamar perawatan Kelas 3 sesuai dengan Kelas Perawatan yang telah disepakati. (i) Apabila kamar perawatan yang sesual dengan Kelas Perawatan penuh, maka Tertanggung, untuk sementara hingga kamar perawatan yang sesuai dengan Kelas Perawatan tersedia, akan ditempatkan pada kamar perawatan yang lebih tinggi 1 (satu) tingkat dari Kelas Perawatan Kelas 3 dan biaya yang dibebankan kepada Tertanggung adalah sesuai dengan biaya Kelas Perawatan yang sudah disepakati. Selisih blaya yang timbul adalah tanggungan PIHAK PERTAMA. 7B ‘Scanned with CamScanner ¢BT (ii) Apabila Tertanggung harus menempati kamar perawatan yang lebih tinggi 1 (satu) tingkat atau lebih dari Kelas Perawatan, maka Tertanggung harus mengisi dan menandatangani Surat Persetujuan Penempatan Kamar Perawatan dan selisih biaya yang timbul adalah tanggungan PIHAK KEDUA. (iv) Apabila kamar perawatan yang sesuai dengan Kelas Perawatan tersedia tetapi Tertanggung memilin kamar perawatan yang lebih tinggi 1 (satu) tingkat atau lebih dari Kelas Perawatan, maka Tertanggung harus mengisi dan menandatangani ‘Surat Persetujuan Penempatan Kamar Perawatan dan solisih biaya yang timbul adalah tanggungan Tertanggung yang harus dibayar secara tunai dan langsung sebelum meninggalkan Rumah Sakit (v) Untuk selisin biaya yang timbul, PIHAK PERTAMA akan memberikan secara langsung kwitansi asli dan dokumen pendukung kepada Tertanggung. (3) Tatacara Rawat Jalan Tatacara sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Lampiran ini serta merta berlaku dalam ayat ini (4) Tatacara Rawat Darurat (a) Tatacara sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan, dalam hal Rawat Inap, ayat (2) Lampiran ini serta merta berlaku dalam ayat ini. (b) Tertanggung atau PIHAK KEDUA harus menyerahkan Surat Jaminan kepada PIHAK PERTAMA dalam Batas Penyerahan. (c) Apabila Batas Penyerahan jatuh pada hari libur, maka PIHAK KEDUA akan lebih dulu memberikan PIHAK PERTAMA persetujuan lisannya (yang harus dikonfirmasikan kemudian oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA melalui e-mail) dan kemudian menerbitkan dan/atau menyerahkan Surat Jaminan pada hari kerja berikutnya, Namun, apabila PIHAK PERTAMA telah memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Tertanggung di Rumah Sakit berdasarkan persetujuan lisan PIHAK KEDUA dan kemudian PIHAK KEDUA tidak juga menerbitkan Surat Jaminan, maka biaya Pelayanan Kesehatan yang timbul adalah tanggungan penuh PIHAK KEDUA dan harus dibayar oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan Pasal 8 ayat 4 Perjanjian ini. Caf ‘Scanned with CamScanner