CHEKLIS IMB_GUDAN( PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat Telp/Fax. 021-8997 0080 - Website : www.bekasikab.go.id BEKASI INDUSTRI DALAM KAWASAN INDUSTRI ‘Nama Pemohon Nama Perusahaan; Alamat We PERSYARATAN 75K] OAK] ——FETERANGAN ADA 1_| Permohonan IMB yang ditanda ‘tangan oleh pemohon Surat Permohonan IMB 2 | Foto Copy Nomor Induk Berusaha (NIB) serta pemenuhan komitmen IMB 3 | Surat Kuasa dari pemilik bangur Surat Kuasa nan dalam hal ni pemohon bukan pemilk bangunan 4 | Foto Copy KTP atau identitas lainnya yang mash berlaku % | Foto Copy dokumen legalitas badan hukum dalam hal permohonan bukan pemiik/ akte pendirian 6 | Foto Copy surat bul status hal tanah antara pemilk bangunan 3k ata / surat perjanjan pemanfaatan atau penggunaan gedung yang bukan pemegang hak atas tanah | 7_| Foto Copy bukti lunas pajak bumi dan bangunan(PBB) tahun berjalan ®_| Foto Copy Gambar Rencana Tapak / Site Plan 2 (dua) lembar 9 | Saran Teknis IMB dan Gambar Bangunan 10 | Surat pemyataan kegagalan konstruksi dari konsultan atau pemilik bermaterai ‘Surat pemyataan tidak Sengketa dari pemilik /pemohon bermaterai Surat periyataan Keabsahan data dari pemilk /pemohon bermaterai arias Nama Petuges Para? Kasie Pendataran — Penanggung Jawab a Kepala Bidang Perizinan Tata Ruang Dan Bangunan Matalin Hi. Entin Kartini, SE, MM NIP-19650204 198908 1 002 NIP. 1960521199003 2 008, = Nama Petugas / Paraf Kasie Penerbitan er ‘Sukmawatty Karnahadijat, ST Nip, 19710822 199703 2 003 Muhammad Kasimin, SEMP | Anton Bofin Purnama,S.IP.MM NiP.19701003 200701 1 010 ‘NIP. 19680922 198402 1 001