CAPITULO 2 Eritropoese e aspectos gerais da anemia Tépicos-chave m= Eritropoetina = Hemoglobina = Metabolismo do eritrécito = Membrana do eritrécito = Aspectos clinicos da anemia = Classificagao e achados laboratoriais da anemia = Avaliagéo da eritropoese 17 19 22 216 _A.V.Hoffbrande P. A. H. Moss A cada dia, sto produzidos em torno de 10” novos eritrécitos (glébulos vermelhos) por meio do processo complexo e regulado de ‘maneira precisa da eritropoese. A partir da célula-tronco, a eritropoese passa pelas células progenitoras CFUcgsyy, (unidade formadora de coldnias granulociticas, etitroides, mono- citicas e megacariociticas), BFU, (unidade de formacio explosiva eritroide) e CFU, (CFU eritroide) (Figura 2.2) até o primeiro precursor eritroide com estrutura identificével na medu- a 6ssea, 0 proeritroblasto. Este é uma célula grande, com citoplasma azul-escuro, nticleo central com nucléolo ¢ cromatina levemente conglomerada (Figura 2.1). O proeritroblasto, por meio de varias divisoes celulares, origina sp'abe o uma série de eritroblastos* progressivamente menores, mas com contetido hemoglobinico gradualmente maior no citoplasma (que se cora, em rosa); o citoplasma vai perdendo sua tonali- dade azul-clara 4 medida que perde seu RNA © aparelhamento de sintese proteica, enquanto a cromatina nuclear torna-se mais condensada (Figuras 2.1 ¢ 2.2). Por fim, 0 nticleo é expe- lido do eritroblasto maduro na medula éssea, resultando em um estégio de reticulécito, em que ainda contém algum RNA ribossémico € € capaz de sintetizar hemoglobina (Figura 2.3). Essa célula é um pouco maior que 0 eritrécito © N. del. O termo “normoblasto” é preferido pelos autores em ver de “eritroblasto’, preferido no Brasil * s % % > ‘ 8 . 4 @ Figura 2.1 Eritrablastos (normoblastos) em varios estégios de desenvolvimento. As células inicias séo maiores, ‘com citoplasma mais basoflico e padrao de cromatina nuclear mais aberto. O citoplasma das células desenvolv- ‘das é mais eosinoflico devido a formagao de hemoglobina.Fundamentos em Hematologia 17 SANGUE Proeritroblasto Eritroblastos| iniciais Eritroblastos intermediarios {policromaticos) Eritroblastos desenvolvidos {pienotics) Reticuldcitos Eritrécitos Figura 2.2 Sequéncia de amplficagao e maturagao no desenvolvimento de eritécitos maduros a partir do pros- ritoblasto. Normoblasto Reticuléclto. ERT e@ maduro DNA nuclear sim Nao. Nao RNA no citoplasma sim sim Nao Namedula 6ssea sim sim sim No sangue Nao Sim sim Figura 2.3 Comparagao do contetido de DNA e RNA e da distribuigao na medula e no sangue periférico de eritroblastos (normoblastos), reticuldcitos e ertrécitos maduros (ERT). maduro, fica de 1 a 2 dias na medula éssea e também circula no sangue periférico durante tempo idéntico antes de amadurecer, sobretudo no baco, quando RNA é totalmente catabo- lisado. Surge, entio, o eritrécito maduro, um disco bicdncavo sem miicleo com coloracio r5- sea. Em geral, um tinico proeritroblasto origina 16 eritrécitos maduros (Figura 2.2). Eritrécitos nucleados (eritroblastos ou normoblastos) nao esto presentes no sangue periférico normal; aparecem no sangue se houver eritropoese fora da medula 6ssea (eritropoese extramedular) e também em algumas doengas da medula éssea. Eritropoetina A ceritropoese é regulada pelo horménio eritro- poetina, Eritropoetina ¢ um polipeptidio pesa- damente glicosilado de 165 aminodcidos, com peso molecular de 34 kDa. Em geral, 90% do horménio é produzido nas células intersticiais peritubulares renais, ¢ 10%, no figado ¢ em outros locais. Nao hé reservas pré-formadas, ¢ estimulo para produgao de eritropoetina é a tensio de oxigénio (O,) nos tecidos do rim (Fi- gura 2.4). A hipoxia induz.fatores (HIF-2a e B)18 _A.V.Hoffbrande P. A. H. Moss Medula éssea CCélulastronco BFU, precoce FU, tardia CF Proeritrablasto @-8:8-86 Reticulécitos Entrega de 0, Figura 2.4 Produgéo de eritro- ppostina pelo rim em resposta a ‘eu suprimento de oxigénio (0,) A eritropoetina estimula a eritro- posse e, assim, aumenta o aporte de O,. BFU,, unidade de formacéo expansiva eritroide; CFU, unidade formadora de colénias eritroides. ‘A hiipoxia induz fatores (HIF-« © -B) ue estimulam a producao de er- tropoetina. A proteina Vor-Hippel- -Lindau (VHL) destréi HiFs, PHD2 0, atmosterico iva de dissociagso de 0, Fungio cardiopulmonar Concentracio de hemoglobina Girculagao renal (propil-hidroxilase) hidroxila 0 HIF-2a, permitindo ligagao de VHL ‘208 HIFS, Mutag6es em VHL, PHD2 (ou HIF-2a so causas de poliglobu- que estimulam a produgio de eritropoetina. O gene da eritropoetina contém um elemento de resposta (Hif) na terminagio 3'. A producio de critropoetina, portanto, aumenta na anemia, quando a hemoglobina ¢ incapaz de liberar O; normalmente por algum motivo metabélico ou estrutural, quando o O, atmosférico esté baixo ou quando ha disfungio cardiaca, pulmonar ou lesio na circulagio renal que afete a liberagio de , 20 rim. ‘A critropoctina estimula a eritropoese, au- mentando 0 ntimero de células progenitoras comprometidas com a eritropoese. Os fatores de transcrigéo GATA- e FOG-1 séo ativados pelo estimulo ao receptor de eritropoetina e sao importantes por intensificarem a expressio de genes eritroides especificos (p. ex., da bios- sintese de heme e de protefnas da membrana) também por intensificarem a expresso de genes antiapoptéticos e do receptor da transferrina (CD71). BFU, ¢ CFU, tardias, que jé tém re- ceptores de eritropoetina, sio estimuladas a pro- liferar, diferenciar-se e produzir hemoglobina. A proporcio de células eritroides na medula éssea aumenta e, em estados de estimulo eritropoeti- nico crénico, ha expansdo anatémica da critro- poese na medula gordurosa e, algumas vezes, em lia congénita (ver p. 208). sitios extramedulares. Em lactentes, a cavidade da medula pode expandir-se até 0 oss0 cortical, causando deformidades com bossa frontal ¢ pro- trusio dos maxilares (ver p. 95). Em contrapartida, o aumento de forneci- mento de O, 20s tecidos (por aumento de massa eritroide ou porque a hemoglobina é capaz de liberar O, mais prontamente que 0 normal) di- minui o estimulo para a produgio de eritropoe- tina. Hipoxia tecidual também estimula neofor- magio de vasos sanguineos, por meio do fator de crescimento de endotélio vascular (VEGF), reduzindo a transferrina, mas diminuindo a sin- tese de hepcidina (ver p. 38). A dosagem plasmitica de eritropoetina pode ter utilidade diagnéstica. Esté aumentada se um tumor secretor de eritropoetina causar poliglobulia ¢ baixa em nefropatia grave ¢ na policitemia vera (Figura 2.5). Indicagées para tratamento com eritropoetina A eritropoetina recombinante é altamente eficaz. no tratamento de anemia causada por nefropa- tia til no tratamento de anemia de varias ou- tras causas. E administrada por via subcutaneaFundamentos em Hematologia 19 * Normal {Aras + tnsutctnt real nts Tane wt 2 i Fw g 1 10 ees nO SE) Hemoglobina (g/dl) Figura 2.5 Relacao entre dosagens de ertropostina (EPO) no plasma e concentracao de hemogiobina ‘Anemias (pontos laranja) excluem doengas associadas a diminuigéo de produgio de EPO. (De M. Pippard et aL, [1982] B J Haematol 82: 445, com permiss0,) 3 vezes por semana, ou 1 vez a cada 1 ou 2 se- ‘manas, ou a cada 4 semanas, dependendo da in- dicagio e da preparagio utilizada: eritropoetina alfa ou beta, ou darbopoetina alfa (uma forma muito glicosilada, de ago mais longa), ou Mi- cera (a preparagao de agio mais longa de todas). ‘A principal indicagao é a nefropatia em estigio final (com ou sem didlise). Outros usos estio liscados na Tabela 2.1. Nesses casos, geralmente so necessérias doses mais altas. O tratamento eleva a hemoglobina ¢ melhora a qualidade de vida dos pacientes (ver Capitulo 12). Um nivel sérico baixo de eritropoetina antes do tratamen- to tem relevincia na previsio de eficicia da res- posta. Ferro oral ou parenteral & muitas vezes, necessitio para maximizar a resposta 3 eritro- poetina. Efeitos colaterais incluem aumento da tensio arterial, trombose e reagao local nos sitios bee ome ee Cue scauct ‘Anemia da doenga renal erénica Sindromes mielodisplésicas ‘Anemia associada a céncer e quimioterapia ‘Anemia das doengas erénicas, por exemplo, artrite reumatoide ‘Anemia da prematuridade Usos perioperatérios bees set sangue adulto HbA HDF HbA, Estutura a6, on abe Normal () 96.98 0508 1532 de injegdo. O uso de eritropoetina tem sido as- sociado & progresséo de certos tumores. ‘A medula dssea necessita de muitos outros precursores para uma eritropoese eficaz, in- cluindo metais, como ferro e cobalto, vitaminas (especialmente B,,, folato, C, E, By, tiamina e riboflavina) e horménios, como andrégenos € tiroxina. A deficiéncia de qualquer um destes pode estar associada & anemia. Hemoglo| Sintese de hemoglobina ‘A principal fungao dos eritrécitos é 0 transpor- te de O, aos tecidos € 0 retorno de didxido de carbono (CO,) dos tecidos aos pulmées. Para executar essa troca gasosa, os eritrécitos contém uma proteina especializada, a hemoglobina. Cada eritrécito contém aproximadamente 640 milhGes de moléculas de hemoglobina. Cada molécula de hemoglobina A (Hb A) normal do adulto (hemoglobina dominante no sangue depois dos 3 a 6 meses de idade), consiste em quatro cadeias polipeptidicas «,B,, cada uma20 _A.V.Hoffbrand e P. A. H. Moss com seu préprio grupo heme. O peso molecular da Hb A € 68.000. O sangue normal do adulto também contém pequenas quantidades de duas outras hemoglobinas— Hb F e Hb A, ~, as quais contém cadeias 01, mas com cadeias "y ¢ 8, res- pectivamente, em vez de B (Tabela 2.2). A sin- tese das varias cadeias de hemoglobina no feto no adulto é discutida com mais detalhes no Capitulo 7. A maior parte da mudanga de he- moglobina fetal para hemoglobina adulta ocorre 3.a6 meses depois do nascimento (Tabela 2.2; ver Figura 7.1b). A sintese de heme ocorre principalmen- te nas mitocdndrias por uma série de reagoes biogquimicas que comegam na condensacio de glicina e de succinil-coenzima A (succinil CoA) por acio da dcido 8-aminolevulinico sintetase (ALA), enzima-chave cuja falta limita 0 ritmo (Figura 2.6). O fosfato de piridoxina (vitamina B,) é uma coenzima dessa reagio que é estimula- da por eritropoetina. Ao final, a protoporfirina combina-se com ferro no estado ferroso (Fe™") para formar heme; cada molécula de heme (Fi- gura 2.7) combina-se com uma cadeia de glo- ‘Transterrina % ‘Glicina + 8, ++ Succnil COA, Peobiepnio——_capoprvnogtnio SA, x ~S_Yrepertrinagenio y Figura 2.7 Estrutura do heme. bina feita nos polirribossomos (Figura 2.6). Forma-se um tetrimero de cadeias de globina, cada cadeia com seu proprio nticleo heme agru- pado em um “bolso”, montando uma molécula de hemoglobina (Figura 2.8). Figura 2.6 Sintese de hemoglobina no eritrécito em desenvolvimento. As mito- ccéndrias s&o os principais locais de sinte- se de protoporfirina; 0 feo (Fe) & fomeci- do pela transferrina circulante e as cadeias, de globina séo sintetizadas nos ribosso- mos. 8-ALA, Acido 8-aminolevulinico; CoA, coanzima A,Fundamentos em Hematologia 21 a O, oO, 4 By * Oxiemoglobina Desoxiemoglobina = nara a ee feusosaie cota ss aur Funcao da hemoglobina Os eritrécitos no sangue arterial sistémico trans- portam O, dos pulmées aos tecidos ¢ voltam no sangue venoso, com CO,, para os pulmées. A medida que a molécula de hemoglobina carrega ¢ descarrega O,, as cadeias individuais de globina movimentam-se uma sobre a outra (Figura 2.8). Os contatos «8, ¢ 0,8, estabilizam a molécula, As cadeias B deslizam sobre os contatos «1,8 € a8, durante a oxigenagio ¢ a desoxigenacio. Quando o O, é descarregado, as cadeias Bb sio separadas, permitindo a entrada do metabolito 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), diminuindo a afinidade da molécula por O,. Esse movimento é responsivel pela forma sigmoide da curva de dissociagao da hemoglobina (Figura 2.9). A Psy (pressio parcial de O,, na qual a hemoglobina esté metade saturada com O,) do sangue normal € 26,6 mmHg. Com o aumento da afinidade por O,,a curva desvia para a esquerda (i.e., Pay cai) ¢, com a diminuigao da afinidade por O,, a curva desvia para a direita (i.¢., a Py aumenta). Em geral, in vivo, a troca de O, é feita entre saturagao de 95% (sangue arterial), com tensio meédia de O, arterial 95 mmHg, e saturagio de 70% (sangue venoso), com tensio média de O, venoso 40 mmFlg (Figura 2.9). ‘A posico normal da curva depende da con- centracio de 2,3-DPG, de fons H’ e CO, nos eritrécitos e da estrutura da molécula de hemo- globina. Altas concentragées de 2,3-DPG, de Hou de CO, a presenca de certas hemoglo- binas, por exemplo, Hb S (das sindromes faleé- 6 de saturacto da hemoglobina ° 25 50 6 100 Figura 2.9 Curva de dissociagao de oxigénio/nemo- globina, 2,3-DPG, 2,3-difostoglicerato. micas), desviam a curva para a dircita (0 oxigé- nio é liberado com mais facilidade), enquanto a hemoglobina F (fetal) ~ que é incapaz de ligar 2,3-DPG ~ e certas hemoglobinas anormais raras associadas poliglobulia desviam a curva para a esquerda, pois liberam O, de forma mais imediata que o normal. Metemoglobinemia E uma situagio clinica na qual a hemoglobina Girculante esté presente com ferro na forma oxi- dada (Fe™), em vez da forma normal Fe”. Pode acontecer por causa da deficiéncia hereditéria de metemoglobino-redutase, ou da heranga de uma hemoglobina estruturalmente anormal (Hb M). As Hb Ms contém uma substituicio de aminoscido que afeta 0 “bolso” de heme da cadeia de globina. A metemoglobinemia toxica (clou sulfemoglobinemia) ocorre quando uma droga ou outra substdncia t6xica oxidam a he- moglobina. Em todas essas condigdes 0 paciente costuma mostrar-se cianético. Eritrécito Para que a hemoglobina esteja em contato es- treito com os tecidos e para que ocorra sucesso22 _A.V.Holfbrand e P. A. H. Moss das trocas gasosas, 0 eritrécito, com 8 um de diametro, deve ser capaz de passar repetida- mente através da microcirculagao, cujo diame- tro minimo é 3,5 jum, manter a hemoglobina em forma reduzida (Ferrosa) e manter 0 equi- brio osmético, apesar da alta concentragio de proteina (hemoglobina) na célula. A viagem completa de um eritrécito, a0 longo de seus 120 dias de sobrevida, foi calculada em 480 km (300 milhas). Para executar essas fungées, a célula é um disco bicOncavo flexivel, com ca- pacidade de gerar energia como trifosfato de adenosina (ATP) pela via glicolitica anacrdbia (Embden-Meyerhof) (Figura 2.10) e gerar po- der redutor, como NADH, por essa via e como nicotinamida-adenina-dinucleotidio-fosfato (NADPH) pelo desvio da hexose-monofosfato (Figura 2.11). Metabolismo do eritrécito Via de Embden-Meyerhof Nesta série de reag6es bioquimicas, a glicose do plasma, que entra no eritrécito por transfe- réncia facilitada, & metabolizada a lactato (Fi gura 2.10a). Para cada molécula de glicose sio geradas duas moléculas de ATP e, portanto, duas ligagdes fosfato de alta energia. O ATP fornece energia para a manutengio do volume, da forma ¢ da flexibilidade da célula, O eritré- cito tem pressio osmética cinco vezes superior ado plasma, e uma fraqueza inerente da mem- brana resulta em movimento continuo de Na” € K°. Torna-se necesséria uma bomba ATPase de sédio na membrana, que usa uma molécu- la de ATP para movimentar trés fons de sédio para fora e dois fons de potéssio para dentro da célula. A via de Embden-Meyerhof também gera o NADH necessério para que a enzima mete- moglobino-redutase reduza metemoglobina funcionalmente morta (hemoglobina oxidada), que contém fon férrico (produzido pela oxida- io de cerca de 3% da hemoglobina por dia), para hemoglobina reduzida, ativa. O 2,3-DPG, que é gerado no desvio de Luebering Rapoport, brago lateral dessa via (Figura 2.10b), forma um complexo 1:1 com hemoglobina, sendo impor- tante na regulagio da afinidade da hemoglobina por oxigénio. Via da hexose-monofosfato (pentose-fosfato) Cerca de 10% da glicélise ocorre por essa via oxidativa na qual a glicose-6-fosfato & converti- da em 6-fosfogliconato ¢ em ribulose-5-fosfato (Figura 2.11). O NADPH é gerado e ligado com glutationa que mantém os grupos sulfi- drilas (SH) intactos na célula, incluindo os da hemoglobina e da membrana do eritrécito. O NADPH também é usado por outra metemo- globino-redutase para manter o ferro da hemo- globina no estado funcionalmente ativo Fe”. Em uma das anomalias hereditérias mais co- muns do eritrécito — a deficiéncia de glicose-6- -fosfato-desidrogenase (G6PD) -, os eritrécitos sdo extremamente suscetiveis a estresse oxidante (ver p. 79). Membrana do eritrécito ‘A membrana do eritrécito compreende uma dupla camada lipidica, protefnas integrais da membrana € um esqueleto da membrana (Fi- gura 2.12). Cerca de 50% da membrana sio compostos de proteina; 20%, de fosfolipidios; 20%, de colesterol e até 10%, de carboidrato. Os carboidratos ocorrem somente na superficie externa, enquanto as protefnas sio periféricas ou integrais, penetrando na dupla camada li- pidica. Virias proteinas dos eritrécitos foram numeradas de acordo com sua mobilidade na eletroforese de gel de poliacrilamida (PAGE), como a banda 3 e as proteinas 4.1, 4.2 (Figu- ra 2.12), esqueleto da membrana é formado por protefnas estruturais que incluem espectrina a eB, anquirina, proteina 4.1 ¢ actina. Essas proteinas formam uma rede horizontal no in- terior do eritrécito ¢ sio importantes na ma- nutengao da forma bicéncava. A espectrina é a mais abundante ¢ consiste em duas cadeias, ae B, enroladas uma 2 outa para formar he- terodimeros que se associam “cabega a cabeca” para formar tetrameros, os quais, por sua vez, sio ligados na extremidade caudal com actina ¢FundamentosemHematologia 23, Desvio da hexose: -monofostato Viada metemoglobin red i $a-- 3 4 i 5 fe o Figura 2.10 (a) Via glicoltica de Embden-Meyerhot. (b) Desvio de Leubering-Rapopor, que regula a concentra- ao de 2,3-difostoglicerato (2,3-DPG) no eritrécito. ADP, difostato de adenosina; ATR trfostato de adenosina; Hb, hemoglobina; NAD, NADH, nicotinamida-adenina-dinucleotidio; PG, fosfoglicerato. conectados & proteina banda 4.1. Na outra ex-_transmembrana que age como canal iénico (“co tremidade, as cadeias de B-espectrina ligam-se’ _nexoes verticais") (Figura 2.12). A proteina 4.2 anquirina, que se conecta na banda 3, proteina _intensifica essa interagio,24 A.V. Hoffbrand @ P.A.H. Moss Defeitos das proteinas causam algumas das anomalias na forma da membrana dos eritré- citos, por exemplo, esferocitose ¢ eliptocitose (ver Capitulo 6), enquanto alteragées na com- posigao lipidica causadas por anomalias con- génitas ou adquiridas do colesterol plasmatico ou dos fosfolipidios podem se associar a outras, anomalias da membrana (p. ex., nas doencas Ho He —— clutationa- a gic de “perondase te Glicose sion: “redtase NADP NADPH Gicose 6? Gloss foxtrot “desdrogenase v Frutose6? <——ribulose 5 Vv Lacato Figura 2.11 Via do desvio da hexose-monotosfato. GSH, GSSG, glutationa; NADP, NADPH, nicotinamida- -adenina-dinucleotidio-fosfato; P, fosfato; PG, fosfogli- cerato. Fosfolipidio da membrana Interacao vertical e-espectrina Interac horizontal | Anemia E definida como diminuigio da concentragio de hemoglobina do sangue abaixo dos valores de referéncia para a idade ¢ 0 sexo (Tabela 2.3). Embora os valores de referéncia variem entre 0s laboratdrios, valores tipicos de hemoglobina para definir anemia seriam abaixo de 13,5 g/dL. em homens adultos e abaixo de 11,5 g/dL em mulheres adultas (Figura 2.13). Dos 2 anos de idade até a puberdade, hemoglobina abaixo de 11 g/dL indicaria anemia. Os recém-nascidos cém nivel mais alto de hemoglobina; a0 nasci- mento, 14 g/dL. (Figura 2.13) é considerado 0 limite de referéncia inferior. A diminuigao da hemoglobina geralmente é acompanhada por baixa da contagem de eritrécitos e do hemat6- crito (Fict), mas tais valores podem ser normais ‘em alguns pacientes com niveis subnormais de hemoglobina (e, portanto, por definigio, ané- micos). Alverages no volume total do plasma ¢ da massa total de hemoglobina circulante € que determinam a concentragio de hemoglobi- na, Diminuigio do volume plasmatico (como na desidratagéo) pode mascarar anemia ¢ até causar pseudopoliglobulia (ver p. 208); reci- procamente, o aumento do volume plasmético (como na esplenomegalia na gravider) pode provocar uma aparente anemia mesmo com massa total circulante de eritrécitos e hemoglo- bina normais. Glicoforina 8 fotina c Tropomiosina Citoesqueleto Brespectrina Figura 2.12 Estrutura da membrana do erirécito. Algumas das proteinas penetrantes e integrals carre- ‘gam antigenos carboidratos; outros antigenos so ligados diretamente & camada lipidica.FundamentosemHematologia 25 OER Ree out Cre eka ce Homens — Mulheres Hemoglobina(gidl) 13,5175 11,5155 Hemaiécrito (Hel) (%6) 4052 36.48 Contagem de eritroctos 4.565 3.95.6 (10%) Hemoglobina 2734 ‘corpuscular média (HCM) (pa) Volume corpuscular 80-95 ‘médio (VCM) (1L) ‘Concentragso 30-35 hemoglobinica ‘corpuscular média (CHEM) (g/dL ou %) ‘Contagem de 50-150 reticul6citos (107) Logo apés grande perda de sangue, a anemia no é imediatamente aparente, porque 0 volu- me total de sangue fica diminufdo. A reposigio do volume plasmético pode levar até um dia ¢ 86 ento o grau de anemia torna-se aparente (ver p. 412). A regeneracio da massa hemoglobinica leva muito mais tempo. Os aspectos clinicos ini- ciais de grande perda de sangue sio, portanto, resultantes mais da diminuigao do volume san- guineo do que da anemia. Aspectos clinicos da anemia ‘As principais adaptagées & anemia ocorrem no sistema cardiovascular (com aumento do volume sist6lico e taquicardia) e na curva de dissociagéo de O, da hemoglobina. Alguns pacientes com anemia severa podem néo ter sinais nem sinto- ‘mas, enquanto outros, com anemia leve, podem ter severa incapacidade. A presenga ou a ausén- cia de sinais clinicos podem ser consideradas de acordo com quatro fatores principais. 1 Velocidade de instalagao da anemia Anc- mia rapidamente progressiva causa mais sintomas que anemia de instalacdo lenta, porque ha menos tempo para adaptagio do sistema cardiovascular e da curva de disso- ciagao de O, da hemoglobina. 2 Intensidade da anemia Uma anemia leve geralmente nfo causa sinais e sintomas, mas les estio presentes quando a hemoglobina estd abaixo de 9 a 10 g/dL. Mesmo uma anemia severa (hemoglobina da ordem de 6 g/dL) pode causar sintomas discretos quan- do a instalagio for gradual e acometer um individuo jovem sem outra doenga. 3 Idade O idoso tolera menos a anemia do que 0 jovem, devido ao efeito da falta de oxigénio nos érgios quando a compensacio cardiovascular (aumento do débito cardiaco por aumento do volume sistdlico e taqui- cardia) esté diminuida, 4 Curva de dissociagio de O, da hemoglo- bina Em geral, a anemia éacompanhada de aumento de 2,3-DPG nos eritrécitos e de desvio para a direita da curva de dissociagao de O, da hemoglobina, de modo que o oxi- génio é liberado de forma imediata para os tecidos. Essa adaptacio é particularmente marcante em algumas anemias que afetam diretamente o metabolismo do eritrécito (por exemplo, na deficiéncia de piruvato- quinase, que causa aumento na concentra- ao de 2,3-DPG nos eritrécitos) ou nas que sio associadas a uma hemoglobina de baixa afinidade (como a Hb S) (ver Figura 2.9). Sintomas Se o paciente tiver sintomas, em geral sto: dispneia — em particular de esforgo -, fraque- za, letargia, palpitagdes e cefaleia. Em idosos, podem surgir sintomas de insuficiéncia car- diaca, angina de peito, claudicagao intermi- tente e confusio mental. Distirbios visuais devidos & hemorragia da retina podem com- plicar anemias muito severas, sobretudo quan- do forem de répida instalagio. Sinais Os sinais podem ser divididos em gerais ¢ especificos. Sinais gerais incluem palidez. das mucosas, que pode ser notada se 0 nivel de hemoglobina for menor do que 9 a 10 g/dL.26 _A.V.Hoffbrand e P. A. H. Moss Griangas Hemoglobina (gt) Homens Mutheres 2 30 4 50 60 70 Figura 2.13 Limites de referéncia inferiores da concentragéo de hemoglobina em homens, mulheres e criangas de varias idades. o) Figura 2.14 Palidez da mucosa conjuntival (a) e do leito ungueal (b) em dois pacientes com anemia severa (he- mogiobina 6 g/dL). (Figura 2.14); ao contrdrio das mucosas, a cor da pele nao é um sinal confidvel. Pode haver hipercinese circulatéria com taquicardia, pulso amplo, cardiomegalia e sopro sistélico, mais audivel no foco mitral. Sinais de insuficiéncia cardiaca podem estar presentes, em particular em idosos. Hemorragias da retina sio inco- muns (Figura 2.15). Sinais especificos so os associados a tipos particulares de anemia ~ por exemplo, coiloni- quia (“unhas em colher”) na deficiéncia de ferro, ictericia nas anemias hemolitica e megaloblsti- ca, tilceras de perna na anemia de células falci- formes e em outras anemias hemoliticas, defor- midades dsseas na talassemia maior. A associagio das caracteristicas de anemia com infecgées frequentes ou equimoses espon- taneas sugere a presenga concomitante de neu- tropenia ou trombocitopenia ¢ é causada pos- sivelmente por insuficiéncia global da medula 6ssea. Classificagao e achados laboratoriais da anet indices hematimétricos A classificasio mais iil bascia-se nos indices he- matimétricos (Tabela 2.3): divide as anemias em microciticas, normociticas e macrociticas (Tabe-Fundamentos emHematologia 27 Ja 2.4). Além de sugerir a natureza do defeito primério, essa abordagem também pode indicar uma anomalia subjacente antes que se desenvol- va a anemia. Em duas situagées fisiolégicas comuns, 0 volume corpuscular médio (VCM) pode estar fora dos limites de referéncia do adulto. No recém-nascido, 0 VCM é alto durante poucas semanas ¢ no lactente é baixo (cerca de 70 fL. com | ano de idade), aumentando lentamente a0 longo da infincia até os valores normais do adulto. Na gravider normal, ha leve aumen- to do VCM, inclusive na auséncia de outras causas de macrocitose, como a deficiéncia de folato. Figura 2.15 Hemorragias retinianas em paciente com anemia severa (nemoglobina 2,5 g/dL) decorrente de hemorragia crénica severa, Outros achados laboratoriais Embora os indices hematimétricos indiquem © tipo de anemia, mais informacées podem ser obtidas pelo exame da amostra inicial de sangue. Contagem de leucécitos e de plaquetas ‘As contagens fazem a distingio entre anemi “pura” e “pancitopenia” (diminuicao de eritréci- 10s, granuldcitos e plaquetas), que sugere defeito mais geral da medula dssea (p. ex., causado por hipoplasia medular ou infiltragio da medula) ou destruigao geral de células (p. ex., hiperesple- nismo). Em anemias causadas por hemélise ou hemorragia, as contagens de neutréfilos e de pla- ‘quetas quase sempre estéo aumentadas; em infec bes ¢ leucemias, a contagem de leucécitos quase sempre estd alta e pode haver presenca de leucd- citos anormais e de precursores de neutréfilos. Contagem de reticulécitos A porcentagem normal ¢ 0,5 a 2,5%, e a conta- gem absoluta, 25 a 125 X 10°/L. A contagem de reticuldcitos deve clevar-se na anemia devido ao aumento de eritropoetina e refletir a inten- sidade da anemia. O aumento é mais evidente quando houver tempo para desenvolvimento de hiperplasia eritroide na medula éssea, como na hemélise crénica. Depois de hemorragia agu- da intensa, ha resposta eritropoetinica em seis horas; a contagem de reti 2.a3 dias, atinge o maximo em 6 a 10 dias e ua alta até que a hemoglobina volte a0 écitos aumenta em Tab eee EU) Microcitica, hipocrémica Normocitica, normocrémica Macrocitica VOM < 80fL VOM = 80-951. VOM > 9511 HOM < 27 pg HOM = 27 pg Deficiéncia de ferro ‘Muitas anemias hemoltticas Megalobiéstica: deficiéncias Talassemias ‘Anemia de doenga crénica (alguns casos) de vitamina B..¢ folato ‘Anemia de doenga crénica Anemia pés-hemorragica aguda Nao megalobléstica: abuso (alguns casos) Netropatias de alcool, hepatopatias, Intoxicacao por chumbo _Deficiéncias mistas miglodisplasias, anemia Anemia siderobldstica Insuficiéncia da medula éssea (p. ex., plastica, etc. (ver Tabela, (alguns casos) carcinoma, etc) os-quimioterapia, infitracao por 5.10) HOM, hemoglobina corpuscular média; VOM, volume corpuscular malo,28 _A.V.Hoffbrand e P. A. H. Moss aes) eeu) ed Pees eet coe Tey Doengas da medula éssea (p. ex., hipoplasia, infltragao por carcinoma, linfoma, mieloma, leucemia aguda, tuberculose) Deficiéncia de ferro, vitamina B,,0u folato Falta de ertropoetina (p. ex.,nefropatia) Diminuigéo de consumo de O, pelos tecidos (p. ex, mixedema, defciéncia proteica) Eritropoese ineficaz (p. ex., talassemia maior, anemia megalobléstica, mielodisplasia, mielofibrose, anemia diseritropostica congénita) Doenga inflamatéria crénica ou maligna nivel normal. A falta de elevacio da contagem de reticuldcitos em pacientes anémicos sugere diminuicio da fungio da medula éssea ou falta de estimulo eritropoetinico (Tabela 2.5). Distensao de sangue E essencial o exame da distensio sanguinea em todos os casos de anemia. Morfologia anormal dos eritrécitos (Figura 2.16) ou inclusées nos eri- ‘rdcitos (Figura 2.17) podem sugerir um diagnés- tico particular. Quando estao presentes tanto cau- sas de microcitose como de macrocitose, como na deficiéncia mista, de ferro ¢ folato (ou B,,), 08 in- dices podem ser normais, mas a distensio de san- gue revela uma aparéncia “dimérfica” (populacio dupla de células grandes, bem hemoglobinizadas, ede células pequenas, hipocrémicas). Durante 0 cexame da distensio de sangue, atenta-se para alte- ragées leucocitarias, avalia-se o mtimero ea mor- fologia das plaquetas ¢ anota-se a presenga (ou auséncia) de células anormais, como eritroblastos, precursores de granulécitos e blastos. Exame da medula éssea Pode ser feito por aspiragéo (mielograma) ou bidpsia com trefina (Figura 2.18). Na aspira- io, é inserida uma agulha na medula éssea e, aspirando-se com uma seringa, coletam-se algu- mas gotas do contetido. O material é distendido em laminas para exame microscépico e corado pela técnica usual de Romanowsky. Podem ser evidenciados detalhes das células em desenvol- vimento, distinguindo critroblastos normais (normoblastos) de megaloblastos; avalia-se a pro- porgio das diferentes linhagens celulares (relagéo mieloide:eritroide) e pesquisa-se a presenga de células estranhas & medula éssea (p. ex., metésta- ses de carcinoma). A celularidade global da me- dula também pode ser estimada, desde que sejam obtidos fragmentos na aspiracio. Rotineiramente 6 feita uma coloracio para ferro, de modo que a quantidade possa ser avaliada nos depésitos re- ticuloendoteliais (macr6fagos) ¢, como grinulos finos (granulos siderdticos), nos eritroblastos em desenvolvimento (ver Figura 3.10). ‘A amostra aspirada também pode ser usa- da para varios outros exames especializados (Tabela 2.6). A bidpsia com trefina fornece um nticleo sélido de osso, incluindo a medula, e é examina- da como amostra histoldgica depois de fixacio, descalcificagao e corte. Seré feito exame imuno- -histolégico se houver indicago pela suspeita diagnéstica. A bidpsia € menos eficaz do que a aspiragio na apreciagao de detalhes citolégicos, mas fornece uma viséo panorimica da medula, pela qual se pode determinar com certeza a ar- quitetura geral, a celularidade e a presenga de fibrose ou de infiltrados anormais. Eritropoese ineficaz A eritropoese nio é totalmente eficaz; estima-se que entre 10 € 15% dos etitroblastos em desen-Fundamentos em Hematologia 29 Anomalias causas eritroctarias Normal a Macrécito _Hepatopatia,alcoolismo ‘Oval na anemia megaloblastica Células em alvo Deficiénca de ferro, hhepatopatia, hemoglobinopatia, POsesplenectomia Estomatécito Hepatopatia,alcoolismo Célula em lipis.Deficiéncia de ferro Equinécto _Hepatopatia, Posesplenectomia Artefato de conservacso ‘Acantécito _Hepatopatia, abetalipoproteinemia, insuficiénca renal &2o700@O Anomaias itroctarias causas Microesferécito Esterocitose hereditiria, anemia hemolitica autoimune, septicemia @ nom) Gees eS & Si bral PTF quomeduris, Rasta tite Q Eliptécto __Eliptoctoseheeditiria Pectécioem Miers, sme Genes Q S O Célula em cesto Dano oxidante (p. ex, deficiencia de G6PD, hhemoglobina instavel) Célula fakcforme Anemia de células {aleiformes Deficgncia de ferro, hhemoglobinopatia Micrécito Figura 2.16 Algumas das variacdes mais frequentes no tamanho (anisocitose) e na forma (pecilocitose) que po- dem ser observadas om diferentes anemias. CIVD, coagulagao intravascular disseminada; GEPD, glicose-6-osta- to-desidragenase; PTT, purpura trombocitopénica trombéti volvimento morrem na medula antes de pro- duzir células maduras. Isso se denomina eritro- poese ineficaz, e a fragéo perdida costuma estar significativamente aumentada em vérias anemias crénicas (Figura 2.19). Quando a eritropoese ineficaz é acentuada, a bilirrubina sérica nao conjugada (derivada do catabolismo da hemo- globina) ea lactato-desidrogenase (LDH, deriva- da da ruptura de células), costumam elevar-se de forma significativa. A contagem de reticulécitos € baixa em relacio ao grau de anemia e & propor- Gio de eritroblastos na medula éssea. Avaliacao da eritropoese A eritropoese total ea proporgio da eritropoese eficaz na produgao de eritrdcitos circulantes podem ser avaliadas examinando a medula 6ssea, dosando a hemoglobina e contando os reticuldcitos. ‘A eritropoese total é avaliada a partir da celularidade da medula dssea e da relagio mieloide:eritroide (i.e., relagio entre precursores granulociticos e precursores eritroides na medu- a dssea, em geral 2,5:1 a 12:1). Essa relagio cai € pode ser invertida quando a eritropoese rotal aumenta seletivamente. A ceritropoese eficaz é avaliada pela conta- gem de reticulécitos. Essa contagem aumen- ta em proporgao ao grau de anemia quando a eritropoese é eficaz, mas é baixa quando a eritropoese é ineficaz ou quando ha bloqueio da resposta normal da medula dssea (ver Ta bela 2.5).30 A.V. Hoffbrand e P. A. H. Moss ) Eritroblasto (eritrécito nucleado)| Corpo de Howell Jolly de Pappenheimer) Granulos sderéticos| | Parasito da maléria (corpisculos Reticulécito (RNA) Corpos de Heinz o 34385 Figura 2.17 Inclusdes eri- trociticas que podem ser vistas em distens6es de sangue em varias condi- (ges. O RNA reticulacttico @ 08 corpos de Heinz (he- moglobina desnaturada oxidada) s6 sao demons- trados com coloragéo su- ravital (p, ex., com novo azul de metileno). Grénulos, siderdticos (corpisculos de Pappenheimer) contém ferro; S80 roxos & coloracéo cconvencional e azuis & co- loragao de Ports. Corpos de Howell-Jolly so remanes- ccentes de DNA, Figura 2.18 (a) Aguiha para as- pirago da medula ésseae uma distensao feita com material as- pirado. (b) Trefina para biépsia da medula éssea e um corte histol6gico do cilindro de medula coletado.Fundamentos emHematologia__31 Rats coke kode chasse keouk es Round Local Coloragoes Disponibilidade do resultado Principais indicagoes Exames especiais Hipoplasiaeritroide (ex, anemia apléstica) Hiperplasia eritroide (ex, anemia hemolitia) Eritropoese ineficaz (ex, anemia ‘megaioblastica) Aspiragé Crista ilaca posterior ou estero (tibia em lactentes) (mielograma) Fomanowsky; reagao de Peris (para ferro) 12h Investigagao de anemia, pancitopenia, suspeita, de leucemia ou mieloma, neutropenia, trombocitopenia, etc. Gitogenética, FISH (ver p. 160), ‘cultura microbioldgica, andlise bioquimica, citometria em fluxo, marcadores citoquimicos, ‘andlise de DNA ou RNA para, ‘anormalidades genéticas, rmicroarranjos (ver p. 160), ‘cultura de células progenitoras Trefina Crista iliaca posterior Hematoxiina e eosina; reticulina (Coloragao prata) 1-7 dias (conforme o método de descaleificagao) Indicagbes para biépsia adicional suspeita de leucemia, neoplasias mieloproiiferativas, mielodisplasia, anemia apiéstica,linfoma, mieloma, amiloidose, carcinoma secundério, casos de esplenomegalia ou febre de etiologia Indeterminacda. Qualquer caso em que a aspiragéo seja “branca” (ary tap) Coloragao imuno-histolégica = EEE |e Figura 2.19 Proporcdes relativas da atividade eritroblastica da medula 6ssea, da massa eritoide circulante e da ‘sobrevida eritractéria em individuos normais e em trés tipos de anemia.32 _A.V.Hoffbrand e P. A. H. Moss Peco lm Aeritropoese (producéo de ertrécitos) & regulada pela eritropoetina secretada pelo rim em resposta a hipoxia. A eritropoese corre a partir de células progenitoras mistas e evolui por meio de uma série de Células precursoras eritroides nucleadas (eritroblastos) até um estagio de reticuldcito, contendo RNA, mas néo DNA. lm Aeritropoetina, em varias apresentagoes farmacButicas de curta ou longa agao, 6 utilizada na clinica no tratamento da anemia da insuficiéncia renal e de outras anemias. lt Hemoglobina é a principal proteina dos eritrécitos. E composta de quatro cadeias polipeptidicas (globina), nos adultos 2x e 28, cada uma contendo um atomo de ferro ligado & protoporfirina para formar o heme. lm Oeritrécito tem duas vias bioquimicas para metabolizar glicose, a via Embden-Meyerhof, que gera ATP e NADH, e a via hexose-monofosfato, que gera NADPH, importante na manutengao da glutationa necessaria & retengao das proteinas da membrana e da hemoglobina no estado reduzido. lm A membrana do eritrécito consiste em uma dupla camada de lipidios e um esqueleto penetrante da membrana, proteinas proprias e antigenos de superficie compostos de carboidratos. 1m Define-se anemia como diminuigao do nivel de hemoglobina abaixo dos valores de referéncia para idade e sexo. E classificada de acordo com 0 tamanho dos eritrdcitos em macrocttica, normocttica e microcttica. A contagem de reticulécitos, a morfologia dos eritrécitos ea presenca ou ausénoia de alteracdes Tos leucécitos e plaquetas aludam no diagnéstico causal da anemia. Os aspectos clinicos de anemia incluem dispneia em esforco, palidez das mucosas e taquicardia. 1m Outros aspectos relacionam-se a tipos Particulares de anemia, como ictericia, loeras das pernas. mt O exame da medula éssea por aspiragao ou biépsia com trefina pode ser necessario na investigagao da anemia, bem como na investigagao de diversas outras doengas hematologicas. Acesse www.wiley.com/go/essentialhaematology (em inglés) para testar seus conhecimentos sobre este capitulo.