JPJK13 (Pind.

2/2016)

BORANG PERMOHONAN MENGGUNAKAN SEMULA NOMBOR PENDAFTARAN YANG TELAH HILANG / DICURI
[ Seksyen 11(1A) Akta Pengangkutan Jalan 1987 ]
SILA GUNAKAN HURUF BESAR SAHAJA.
BORANG INI HENDAKLAH DIISI DALAM SATU (1) SALINAN.
A. BUTIR-BUTIR LAPORAN POLIS
1. Nombor Repot :

2. Balai Repot :

3. Tarikh Repot :
(h) (h) (b) (b) (t) (t) (t) (t)

B. BUTIR-BUTIR PEMUNYA BERDAFTAR

1. Nama :

2. Kategori Pemilik * : Individu / Syarikat / Perniagaan / Pertubuhan / Agensi Kerajaan

3. No. KP* ( * Awam / Polis / Tentera ) / Pasport /

Syarikat / Perniagaan / Pertubuhan / Agensi Kerajaan

4. Alamat :

5. No. tel :

C. BUTIR-BUTIR KENDERAAN YANG HILANG

1. No. Pendaftaran :

2. No. Casis :

3. No. Enjin :

4. Buatan :

5. Model :

6. Jenis Badan : 7. Keupayaan Enjin (CC) :

8. Tahun Dibuat : 9. Warna :

* Potong mana yang berkenaan

Muka Surat 1
 JPJK13 (Pind.2/2016)

D. PENGAKUAN PEMUNYA BERDAFTAR

1. Saya, (nama individu) ………………………………………………………………………..No. KP* ( * Awam /Polis /Tentera) / Passport :

………………………………………………… adalah pemunya berdaftar / orang yang mempunyai kuasa dalam * Syarikat / Perniagaan /
Pertubuhan / Agensi Kerajaan yang merupakan pemunya berdaftar kenderaan yang bernombor pendaftaran …………………………
untuk membuat permohonan ini.
2. Saya mengaku dan mengesahkan bahawa butiran yang saya nyatakan dalam Bahagian A, B, C dan D pada borang ini adalah benar
dan tidak mengandungi maklumat yang palsu, tidak betul atau mengelirukan.
3. Saya juga faham dan sedar bahawa memberikan maklumat yang sebahagian atau keseluruhannya tidak benar, palsu atau mengelirukan
adalah suatu kesalahan di bawah Seksyen 108 (1) Akta Pengangkutan Jalan 1987 yang boleh membawa kepada hukuman denda tidak
kurang daripada RM 5,000.00 dan tidak melebihi RM 20,000.00 atau penjara selama tempoh tidak kurang daripada satu (1) tahun dan
tidak melebihi lima (5) tahun atau kedua-duanya.

Tarikh : ………………………. ……………………………………………….. Cap Jari pemunya berdaftar kenderaan/

( Tandatangan dan cop nama serta jawatan Orang yang diberi kuasa oleh syarikat/
bagi syarikat /perniagaan /pertubuhan) perniagaan/ pertubuhan/agensi kerajaan

E. PENGESAHAN JABATAN PENGANGKUTAN JALAN

Saya mengesahkan bahawa pemunya berdaftar kenderaan / wakil telah hadir ke Pejabat JPJ untuk penyerahan dokumen
permohonan.

Tarikh : ………………………. ………………………………………………..

( Tandatangan dan cop nama serta jawatan)

F. PENGESAHAN IBU PEJABAT, JPJ

Saya mengesahkan bahawa maklumat di Bahagian A, B, C dan D telah disemak dan didapati benar.

………………………………………………..
Tarikh : ……………………….
( Tandatangan dan cop nama serta jawatan )

* Potong mana yang berkenaan

Muka Surat 2