Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • De Drainage Na Appendectomie - Boerema

    Uploaded by

    Martin Skrobański
    5 views14 pages

    Original Title

    DE DRAINAGE NA APPENDECTOMIE_BOEREMA

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    5 views14 pages

    De Drainage Na Appendectomie - Boerema

    Uploaded by

    Martin Skrobański

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 14
    JN Tv G 79.14 298 Zaterdag'26 Januari 1935 (Uit de Heelkundige clinick der Rijks-wniversiteit te Groningen). DE DRAINAGE NA APPENDECTOMIE, DOOR Dr. I. BOEREMA. Aanvankelijk behoorde de behandeling van de acute appendicitis tot het gebied van den internist. Door het geven van rust, door het aanleggen van een ijsblaas, door het voorschrijven van dieet, door het toedienen van opium trachtte de internist het acute stadium van de ontsteking te overwinnen en het chronische, dat wil zeggen het voorloopig ongevaarlijke, stadium te bereiken. Een groot aantal patiénten stierf door het ontstaan van diffuse peri- tonitis. Sanit spreekt zelfs van een mortaliteit van 21 pCt. Bij die gevallen, waar recidief voorkwam, begon men op het einde der vorige eeuw de hulp van den chirurg in te roepen om in het chro- nische tusschenstadium de appendix ,,a froid” te verwijderen, In nog een ander geval werd de hulp van den chirurg gevraagd, nameljk wanneer de buikvliesontsteking local was gebleven en er een absces was ontstaan, dat geopend moest worden. Had zich reeds een diffuse peritonitis ontwikkeld, dan stond ook de chirurg veelal machteloos. Noch door het inleggen van drains, noch door het spoelen van den buik met zoutsolutie (REHN) werd veel bereikt. Niet iedere appendicitis liet zich in het chronische stadium brengen en niet steeds bleef de ontsteking plaatselijk. De diffuse peritonitis ontstond veelvuldig en deed vele menschen sterven. De chirurg heeft langzamerhand geheel en al de behandeling van de appen- dicitis overgenomen. En wel niet door de behandeling van de reeds levensgevaarlijke gevallen, doch door het vroege ingrijpen is deze behandeling een der grootste successen van de chirurgie geworden. Ten opzichte van de peritonitis is de behandeling der appendicitis acuta thans, zoo mogelijk, praeventief; een ontstoken appendix wordt verwijderd, voér er nog maar iets van locale of diffuse peritonitis dreigt, of zelfs maar te verwachten is, Statistisch is gebleken, dat de mortaliteit daalt met het steeds vroeger uit- voeren van de appendectomie. In ons land is het Lanz geweest, die de vroege operatie het sterkst voorgestaan heeft. De uiterste consequentie van de stelling, dat de appendectomie zooveel mo- gelijk cen prophylactische operatie dient te zijn (prophylactisch ten opzichte van de diffuse peritonitis) is wel het wegnemen van een volkomen gezonde appendix, die nog nooit ziekteverschijnselen heeft gegeven (HOFFMANN); doch in het algemeen is dit standpunt niet te verdedigen. De voordeclen van de vroege operatie zijn bij de leeken reeds goed bekend en het gelukkige gevolg is, dat steeds meer de patiénten é staan N.T.v.G. 79.14 299 Taterdag 26 Januari 1935 En het mag dus is sterk gedaald is in een zeer vrocg stadium ter behandeling kom niet verwonderen, dat de sterfte aan appendic en over het algemeen nog daalt. In 1897 geeft wERz0G 1) aan, dat van dezicken, die dadelijk chi- rurgisch werden behandeld, er 16.6 pCt. stierven; echter 50.1 pCt. van die, welke na voorafgaande behandeling op de interne af- deeling ter operatie kwamen naar de chirurgische cliniek. In een groote Zwitsersche statistiek over de jaren r908—1914. berekent DE QUERVAIN2) een sterfte van 8.1 pCt. van de geopereerde patiénten en 7.8 pCt. van de geopereerde en niet geopereerde samen. In 1922 geeft STEICHELE 3) een sterfte aan van 5.5 pCt. enhij kan nergens een statistiek met geringere mortaliteit’ vinden. In het- zelfde jaar echter komt MARSCH.4) met een sterfte van 4.5 pCt. in acute gevallen. ADAMS 5) geeft op, dat aan zijn material de sterfte van 1910—1925 daalde van 8 tot 5 pCt. SUERMONDT6) geeft in 1922 een sterfte van 7.9 pCt. aan van de geopereerde acute gevallen, die van _I1905—1920 in de Leidsche cliniek kwamen. In de Zweedsche statistiek van PAUS 7) wordt in 1925 eenmortaliteit van slechts 3.5 pCt. van alle acute gevallen bereikt ; NvsTRd»m 8) had bij de acute gevallen een sterfte van 1.35 pCt. HustINx 9) publiceerde in 1927 de sterfe over eenige jaren van zijn materiaal in Heerlen. Van alle gevallen van appendectomie stierven in totaal 1.7 pCt. zieken en van de ,,4 chaud” geopereerde lijders aan appendicitis stierven 2.82 pCt. TASCHE en SPANO Io) hadden. van 1920 tot 1929 een sterfte van 6.4 pCt. bij de acute gevallen. De meeste statistieken geven in de laatste jaren een sterfte, welke van drie tot zes procent bedraagt. Er zijn dus zeer groote verschillen bij de verschillende auteurs. Men vraagt zich af, of de verklaring van deze verschillen te zoeken is in een onderscheid in operatietechniek of in een verschil in de indicatie tot operatic. Want al is appendectomie in hoofdzaak een gestandaardiseerde operatie geworden, toch bestaan er nog enkele belangrijke verschillen. Twee belangrijke geschilpunten willen wij nader_bespreken. Ten eerste: moet men na bepaalde appendectomieén de buikholte draineeren of niet ? Ten tweede: moet men de appendicitis acuta in elk stadium opereeren, of moet men na het verstrijken van de eerste dagen slechts bij dringende indicatie opereeren? Deze twee geschilpunten stonden omstreeks 1905 tot I910 in het brandpunt van de belangstelling. En tot op heden vindt men discussies hierover in binnen- en buitenlandsche chirurgenver- gaderingen. Elke meening heeft tot op heden overtuigde vd6r- en D. Zt. f. Chir. Bd. 46. 1897. Zbl. f. Chir. 1914. BRUns’ Beitr, Bd. 125. 1922 4) Bruns’ Beitr. Bd. 126. 1922. 5) Brit, med. Journ. 1925. 6) D. Zt. f. Chir. Ba. 170. 1922. 7) Acta chir, scand. Bd. 59. 1925. 8 ) ) ZB. jf. Chir. 1932. ) Ned. T. 0. Gen. 1927 10) Ann. Surg. Bd. 93. 1931. N.T.v.G. 79.14 300 Zaterdag 26 Januari 1935 tegenstanders, waaruit men kan besluiten, dat de uitkomsten elkaar niet veel ontloopen of men op deze, dan wel op gene wijze te werk gaat in de behandeling van de acute appendicit De appendicitis acuta komt zeer veel voor en nog altijd is de sterfte aanzienlijk. In Duitschland sterven door appendicitis jaarlijks 4000 menschen (HILGERMANN 1)); in de Vereenigde Staten 20.000 (TASCHE en SPANO 1931). Het is dus alleszins de moeite waard om ook de kleinste voordeelen van iedere behandelings- methode op te sporen, welke de sterfte doen dalen; vooral daar het meestal jonge menschen betreft, die cen kans hebben op vol- komen genezing bij een goede behandeling. Het is niet mogelijk, de quaestie van de drainage en van de indicatie tot operatie uit statistieken critisch zuiver te bestudeeren. Deze zijn gepubliceerd uit verschillende clinieken, zelfs wit ver- schillende landen of werelddeelen. En er zijn vele factoren, die op bet sterfteciifer invloed hebben. In de eerste plaats moet men statistieken vergelijken wit on- geveer denzelfden tijd. Immers, de sterfte aan appendicitis wordt meestal als dalende opgegeven en wel voornamelijk doordat: de zicke eerder in chirurgische behandeling komt, daar bij de leeken het belang van de vroege behandeling meer is doorgedrongen. Voornamelijk om die reden daalde bijvoorbeeld volgens TEIGENOWA en ROTENBERG 2) in een Russische cliniek de sterfte van 1920 tot 1928 van 10.7 pCt. tot 3.7 pCt. Ook de kwaadaardigheid en de veelvuldigheid van de appendicitis wisselt. SEIFERT 3) geeft in 1922 aan, dat de appendicitis afneemt wat betreft het ziektegetal, wat betreft de complicaties en wat betreft de mortaliteit. De ontwikkeling van de bevolking, waaruit de clinick haar patiénten toegezonden krijgt, is van belang voor het sterftecijfer. Een ziekenhuis in een groote stad, met een ontwikkelde bevolking, heeft allicht meer kans op een laag sterftecijfer dan cen clinick, die zijn material uit verafgelegen streken ontvangt. Ook is het wetenschappelijk peil van de huisartsen in een bepaalde streek van belang. Nog altijd zijn er huisartsen, die eerst trachten een acute appendicitis zelf te genezen met diect, met rust, met ijsblaas, met opium, en zoo voort, alvorens een chirurg te hulp te roepen. Verder schrijft srrsew 4), dat terwijl bij Europeanen in Indié appendicitis veelvuldig voorkomt, men deze ziekte bij inlanders zelden ziet. Ook aan de sectietafel nam hij dit waar. Is dit te verklaren door een verschil in ras? Of door een verschil in leefwijze, bijvoorbeeld door cen verschil in soberheid in de voeding, zooals ook in de oorlogsjaren het aantal gevallen voor appendicitis sterk daalde en daarna snel steeg? Ook klimatologische invloeden op de sterfte zijn aannemelijk. Een enkele schrijver (HILGERMANN en POHT) gewaagt van de bij- zondere kwaadaardigheid van de appendicitis, die in zijn om- 1) Arch. f. Blin. Chir. Bd. 154. 1929. 2) Ref. Zbl. j. Chir. 1931 3) Zbl. jf. Chir. 1922. 4) Ned. T. v, Gen. 1914. N.T.v.G. 79.14 30 Zaterdag 26 Januari 1935 geving voorkomt, NIEUWENHUYZEN x) nam waar, dat de meeste appendicitisgevalien in de maand Met voorkomen, dat wil zeggen in de maand der uitersten wat de temperatuursverschillen betreft. Paus vond het grootste aantal gevallen van appendicitis in de zomermaanden, Ook dient men te bedenken, dat niet iedere ap- pendicitis door denzelfden verwekker ontstaat. HILGERMANN en Pout vonden in de acuut ontstoken appendix soms pneumococcen, soms streptococcen, diphtheriebacillen (dit laatste bestreden door GUNDEL 2), PLAUT-VINCENT's-bacillen, spirochaeten e.a. Het iszeer wel mogelik, dat dit ook een verschil in het beloop van de acute appendicitis beteekent. WoL 3) opereerde militairen, dus krachtige, jonge menschen en had bij 83 operaties geen enkel sterfgeval. En dan is er nog een verschil in de vele statistieken, welke veroorzaakt worden door, wat ik zou _willen noemen, den ,,per- soonlijken factor” van den chirurg. Deze wordt gevormd door ruw of omzichtig opereeren, door snel of Jangzaam opereeren en door vele niet te ontleden bijzonderheden. Belangwekkend is in dit opzicht de statistick van BOWER 4) in 1931. Deze schrij ver deed een onderzoek over de sterfte aan appendicitis acuta in de zieken- huizen van Philadelphia, Gemiddeld bedroeg de sterfte 5.97 pCt. Tusschen de verschillende clinieken bestonden echter groote ver- schillen, en wel van 1.64 pCt. tot 11.29 pCt. In één ziekenhuis vond hij, dat én chirurg een sterfte had van 3.3. pCt, een ander van 20 pCt.! Misschien zijn hier enkele toevalligheden in het spel, waardoor het onderscheid zoo groot werd, maar de. per- soonlijke factor komt er wel duidelijk in uit. Ook nvstrém erkende in 1932 dezen persoonlijken factor. Hij stelde een stijging vast in de sterfte aan appendicitis acuta en hij meende, dat dit daaraan te wijten zou zijn, dat in den laatsten tijd te veel lijders aan appendicitis worden geopereerd door on- ervaren chirurgen, Inderdaad, daar de appendectomie tot de moeilijkste operaties kan behooren, dient alleen een chirurg met een grondige opleiding zich aan deze operatie te wagen. Reeds NOETzEL5) schreef in 1905: ,,Die Ansicht, dass die Appendektomie eine leichte Operation ist, ist falsch’’. Het is dus zeer moeilijk, gevolgtrekkingen te maken uit het vergelijken van statistieken van verschillende clinieken. Geens- zing is het zeker, dat een cliniek, die een laag sterftecijfer heeft bij de behandeling van appendicitis acuta, dit alleen te danken heeft aan technische bijzonderheden, of aan het juist stellen van de indicatie tot operatie, Te veel en te verwarrend zijn de invloeden van klimatologischen of persoonlijken aard, van rassenverschil, van het verschil in leefwijze, van het jaar der studie, van de ontwikke- ling der landstreek en nog meer. 1) Ned. T. v. Gen. 1930. 2) Arch. f. Rlin. Chir. Ba. 172. 1933. 3) D. Zt. f. Chir, Bd. 129. 1914. 4) J. Am. med. Ass. Bd. 96. 1931. 5) Bruns’ Beitr. z. klin. Chir. Bd. 46. 1905. I. No. 4. 1935. N.T.v.G. 79.1: 4, 302 Zaterdag 26 Januari 1935 RESCHKEI) zegt dan ook in 1926: ,,Man redet an einander vorbei, wenn man nur Mortalititsziffern vergleicht.... Vielleicht ist die Statistik einer einzelnen Klinik, die in verhiiltnismiassig kurzem Zeitraum nach beiden Seiten hin Erfahrungen sammeln konnte, in dieser Bezichung wertvoll”. Deze zeldzame mogelijk- heid deed zich aan onze cliniek voor. In betrekkelijk weinig jaren wisselde het standpunt ten opzichte van de indicatie tot operatie aanzienlijk. En vrij plotseling veranderde in de cliniek de houding tegenover het draineeren bij bepaalde gevallen van appendicitis, ‘Wij gingen van het jaar 1922 af de sterfte na bij patiénten, die bij binnenkomst in de cliniek acute appendicitis bleken te hebben. De sterfte daalde vrij regelmatig gedurende deze tien jaren, In de alierlaatste jaren daalde de sterfte vrij plotseling tot een laagte, die door bijna geen statistiek overtroffen wordt. Het leek ons nuttig, de oorzaak dezer daling te trachten op te sporen. Wij zochten deze in de veranderde houding tegenover drainage en de indicatiestelling. Statistisch gingen wij dus na het materiaal uit twee periodes van één cliniek. Talrijke moeilijkheden, die zooals boven bleek, het vergelijken van verschillende statistieken onmogelijk maakten, bestonden er hier dus niet. De waarne- mingen loopen over een betrekkelijk klein aantal jaren in een behoorlijk ontwikkelde landstreek, zoodat een belangrijke ver- andering in het inzicht der leeken niet waarschijnlijk is, al zal de steeds dalende sterfte wel ten deele uit de toenemende ontwikke- ling van het publiek te verklaren zijn. Een plotselinge daling eischt een andere verklaring. Ook de persoonlijke factor is niet van groote beteekenis aan onze cliniek; daarvoor is het aantal operateurs in tien jaren aan een universiteitscliniek te groot; iedere groep chirurgen zal technisch gemiddeld ongeveer even goed zijn. Voor zoover ik kan nagaan, is de techniek in deze jaren niet wezenlijk veranderd, behalve in de twee nader te bestudeeren opzichten. De stervend binnengekomen zieken zijn in onze statistiek allen meegerekend, zelfs als van ieder ingrijpen werd afgezien en pas de sectie de zekere diagnose bracht. In sommige statistieken worden de moribunde gevallen niet meegerekend. Welke gevallen moeten dan wel en welke niet worden meegeteld? De statistiek kan onzuiver worden, als men niet alle gevallen meetelt. In deze jaren, 1922—1933, kwamen 3126 patiénten binnen, bij wie de diagnose appendicitis acuta met voldoende: zekerheid werd gesteld. Alle twijfelachtige gevallen hebben wij buiten be- schouwing gelaten. Bij een deel van de niet geopereerden werd naderhand de appendix ,,a froid” verwijderd. Deze tweede op- neming is in de statistiek niet weer meegeteld, daar het daarbij geen gevallen van acute appendicitis meer betrof. In totaal stier- yen 103 patiénten en wel 70 aan peritonitis diffusa, 11 personen aan mesenterieele pyaemie met leverabscessen, 22 aan andere oorzaken zooals pneumonie, embolie en dergelijke (fig. 1). In de graphische voorstelling geeft de hoogte van de kolom het 3) D. Zt. f. Chir, Ba. 197. 1926 eta pnts ‘ N.T.v.G. 79.T4. 303 Zaterdag 26 Januari 1935 pe cee me I __1 1 11 WN Jaar: | 7922) 1923) 1924| 1925| 1926| 1927| 7928|7929 | 7930 | 1937)7932 Geopereerd: | 766] 227| 243] 270] 257) 272| 102] 297) 207) 336] 35 3O1¥ Aantal ingeko- men acute go. [793 |£3¥| £991 £79|267| 275] 267|296 505|363|306| 3726 vallen: Fig. 1. Graphische voorstelling van de sterfte aan appendicitis acuta in de Groningsche cliniek van 1922 tot 1932. N.T.v.G. 79.1.4. 304 Zaterdag 26. Januari 1935 percentage der sterfte in elk jaar weer. De onderverdeeling der kolom geeft het aantal gestorven individuen aan. Wij zien dan, dat het aantal binnengekomen gevallen van appendicitis vrij regelmatig stijgt, dat echter ook een enkele voor- bijgaande daling voorkomt (926). In 1922 werden 193 patiénten met acute appendicitis opgenome: In rz jaren deed zich dus een verdubbeling van hetaantal patiénten voor. De graphische voorstelling geeft aan, dat de sterfte vrij regel- matig daalt, zich in de jaren 1926, 1927, 1928, 1929 ongeveer op de hoogte van 3 tot 31, pCt. stabiliseert en dan met het jaar 1930 plot seling daalt tot een buitengewone laagte, namelijk tot spoedig minder dan 2 pCt. (1.55 pCt. in 1932). Niet alleen het percentage der ge- vallen, doch ook het aantal patiénten, dat jaarlijks stierf, nam ergel- matig af. Met behulp van de ziektegeschiedenissen willen wij trachten in twee artikelen de beide naar onze mening belangrijkste punten te belichten, welke deze daling zouden kunnen verklaren. De drainage. Verschillende oorzaken kunnen bij een appendicitis acuta den dood veroorzaken: multiple leverabscessen bij mesenteriecle pyaemie, stinkend empyeem bij subphrenisch absces, pneumonie, embolic na operatie en andere, De meest voorkomende doods- oorzaak bij acute appendicitis is echter de diffuse peritonitis. Bij de behandeling van acute peritonitis, zoowel diffuse als gelocali- seerde, heeft drainage van de buikholte beteekenis in de literatuur. Er bestaat hieromtrent echter geen eensgezindheid bij de chirurgen. Het lijdt geen twijfel, dat na de verwijdering van een zieke appendix, waarbij de ontsteking uitsluitend beperkt bleef tot dit organ, drainage onnoodig en dus ongewenscht is, Bij het bestaan van een ontstoken, niet geperforeerde appendix, vinden wij herhaaldelijk helder vocht in de vrije buikholte, zelfs wel flink troebel vocht, dat echter bij onderzoek steriel blijkt te zijn en het ziektebeloop na de appendectomie niet stoort. Dit is een diffuus proces, dat men peritonitis of een gevolg van. perito- neumprikkeling kan noemen, doch dat door toxische werking van de appendicitis is ontstaan en scherp te scheiden is van de bacte- riecle peritonitis, zooals die na een geperforeerde, ontstoken appen- dix bestaat. Ook bij een nog niet geperforeerde appendix kan reeds een bacterieele peritonitis bestaan, namelijk als het gangraen in den appendixwand zich reeds tot dicht onder de serosa heeft uitgebreid. Wanneer wij verder in dit werk spreken van peritonitis zullen wij steeds de bacterieele peritonitis bedoelen. Het spreekt vanzelf, dat de aanwezigheid van helder of troebel, doch steriel vocht in . den buik, geen reden is tot drainage na het verwijderen van de niet geperforeerde appendix. De peritoneumprikkeling houdt op na de verwijdering van de oorzaak van den prikkel, in casu de ontstoken appendix, en het exsudaat wordt spoedig geresorbeerd. De uitdrukking diffuse peritonitis beteekent volgens BURCK- HARDT het niet begrensd zijn en het voortgaan van het ontstekings- proces van het buikvlies. Dit lijkt ons onjuist, immers dan moesten N.T.v..G. 79.1. 4. 305 Zaterdag 26 Januari 1935 wij den toestand bij een juist geperforeerde, nog niet geopereerde, ontstoken appendix reeds een diffuse peritonitis noemen. Juister lijkt ons de meening van KROHER 1), die aangeeft, dat het woord diffuus niet totaal en niet ,,zich verder uitbreidend”, doch ,,sterk uitgebreid”, dient te beteckenen dat wil zeggen dat de ontsteking reeds een groot deel der buikholte omvat; vooral echter moet het beteekenen ,,niet scherp begrensd”. : Wanneer het bij het verwijderen van een zieke appendix blijkt, dat er reeds een diffuse peritonitis bestaat, komt drainage der puikholte in overweging. Door het inleggen van één of meer drains, voornamelijk gummibuizen, kan men hopen, dat nog een deel van het infectieuse exsudaat naar buiten vloeit. Rerun spoelde de buikholte met groote hoeveelheden zoutsolutie en draineerde daarna met een of twee gummibuizen. De behandeling bij de diffuse peritonitis is dus gericht op het verwijderen van zooveel mogelijk infectieus material. De resultaten van de drainage bij diffuse peritonitis zijn gering, daar door het snel ontstaan van adhaesies tusschen de ingewanden de afvloed van de buikholte naar het kanaal, waarin de drain ligt, belemmerd wordt. Spoedig kan alleen maar het exsudaat, dat in dit kanaal zelf ontstaat, door de drain afvloeien. De adhaesies vormen zich snel en zijn 200 stevig, dat wanneer men na 12 uur water door de buis spuit, dit jangs de drain terugkomt, zelfs wanneer men inspuit onder flinken druk. (ROTTER 2)). Het doorspoelen van de buikholte wordt door de meeste chirurgen niet meer gedaan. Het geeft kans op uitbreiding van de infectie naar deelen van de buikholte, die nog niet besmet waren, het verwijdert met het exsudaat ook een belangrijke ,,Schutzkraft” uit het lichaam (KROWER), en de vasomotorenver- Jamming der buikvaten, die reeds door de peritonitis bestond, wordt nog versterkt (SCHAR 3)). Dit laatste geldt als een groot bezwaar, daar volgens sommige schrijvers (SCHAR, KIRSCHNER 4)) het gevaar der peritonitis is voornamelijk te zoeken in het ,,verbloeden in de buikvaten”. Met drainage bij diffuse peritonitis bereikt men slechts een zeer klein deel van het ontstoken gebied, zoodat het uitvloeien van het exsudaat zeer gebrekkig gaat. Dat bij diffuse, bacterieele peritonitis de drainage weinig helpen kan, is -begrijpelijk. Ook degenen, die hierbij draineeren, zullen meestal zelf er weinig. van verwachten. Wanneer de peritonitis locaal is gebleven en er zich stevige adhaesies hebben gevormd, kan zich een plaatselijk absces ontwikkelen. Na insnijding hiervan draineert vrijwel iedere chirurg, ook als het gelukt de appendix meteen te verwijderen. Immers de sterk geinfiltreerde en gangrae- neuse absceswanden zullen zelf de ettering een tijdlang onder- houden: Het stadium van appendicitis, dat wij hier in verband met de drainage willen bespreken, is dat, waarin de appendix geperforeerd is en er nog slechts een peritonitis bestaat in de naaste omgeving f. Chir, Ba. 134. 1915. lin. Chir, Bd. 93. 1910. 3) Bruns’ Beitr. 2. Blin. Chir. Bd. 137. 1926. 4) Arch. f. Rlin. Chir. Ba. 142. 1926. N T.v.G. 79.1.4. 306 Zaterdag 26 Januari 1935 van dit orgaan. Wanneer in dit stadium de appendix verwijderd is, blijft, ook wanneer de etter in de peritoneumholte droog wordt uitgedept, infectieus materiaal in het peritoneum achter. Dit beteekent, dat er ter plaatse een ontsteking, met als gevolg eenige exsudatie, zal blijven bestaan. Zal deze plaatselijke ontsteking door het peritoneum overwonnen worden? Zal het exsudaat snel geresorbeerd worden? Of zal het, een uitweg zoekend, zich een weg banen tusschen de ingewanden en aldus een diffuse peritonitis veroorzaken? De vraag, die zich hier voordoet is deze: kan na de appendectomie in dit stadium, door het leggen van een drain naar de geinfecteerde plaats, het ontstaan van diffuse peritonitis soms verhinderd worden, namelijk doordat het gevormde infectieuse exsudaat naar buiten wordt afgeleid? Hieromtrent bestaat een. belangrijk verschil van meening tusschen de chirurgen. Het is wel gebleken, dat het’ peritoneum een groot vermogen bezit om een infectie te overwinnen. REHN, NOETZEL en WOLFF 1) vertrouwen zelfs zoo sterk op deze kracht van het peritoneum, dat zij ,,riicksichtslos” in alle stadia van de appendicitis het worm- vormig ‘aanhangsel verwijderen zonder het Josmaken van bescher- mende verklevingen te schuwen. Anderzijds is het echter bekend, dat soms zeer kleine hoeveelheden infectieus materiaal een doo- delijke peritonitis kunnen bewerkstelligen. Zoo komt soms na een proeflaparotomie diffuse peritonitis voor, die tot den dood leidt. Sticu 2) deelde onlangs openhartig enkele dergelijke gevallen uit zijn cliniek mee. De infectie, welke hier door de operatie is ontstaan door fouten in de asepsis, kan toch slechts door een geringe hoe- veelheid materiaal zijn veroorzaakt, zij het dan misschien ook zeer infectieus materiaal. Zoo is het dan naar onze meening zeer wel mogelijk, dat de zelfs kleine hoeveelheid infectieus exsudaat, die zich in de buikholte vormt na het verwijderen van de geperfo- reerde appendix een gevaar vormt voor het ontstaan van diffuse peritonitis, daar beschermende adhaesies in de eerste uren nog niet bestaan. De geringe hoeveelheid vocht, die zich in de eerste uren uit een drain een uitweg naar buiten zoekt, heeft misschien reeds groote beteekenis. Aanvankelijk liet men in gevallen, waar men draineerde, de wond grootendeels open en tamponneerde met gaas, zelfs wel met groote hoeveelheden gaas. Dit tamponnecren zou het ontstaan van verklevingen bevorderen, welke het overige deel van de buikholte moesten beschermen. Eveneens zouden gangraeneuse membranen van de abscesholte beter worden afgestooten. Een groot bezwaar was, dat bij het openlaten van de wond naderhand veelal buik- breuken ontstonden. Bezwaren van den tampon waren het veel- vuldig ontstaan van ileus na eenige dagen (MOSCHKOWITz 3)) en het ingroeien van granulaties in de tampon, wat bloedingen gaf bij het verwijderen van het gaas (KROHER). REHN en zijn leerlingen draineerden daarom met gummidrains en sloten den buikwand. hieromheen zeer nauw. Door dit laatste zou de druk in den buik 3) Brows’ Beitr. z. kin. Chir, Bd. 111. 1918. 2) Der Chirurg. 1933. 3) Arch. f. Blin. Chir. Ba, 82, 1907, N.T.v.G. 7.1 4. 307 Zaterdag 26 Januari 1935 zich beter herstellen, wat van belang zou zijn voor het werken van de drain, die zij tot in de holte van DouGtas legden. Het exsudaat en de rest van de spoelvloeistof in deze ruimte zou dan door den druk der ingewanden inden drain omhoog en naar buiten worden ge- perst. Writ 1) acht het herstel van den druk in den buik van belang voor het herstel van de peristaltiek en van de circulatie in de buik- holte. HORMANN 2) en Rorrer gaven echter aan, dat een gelijkmatige druk in den buik niet bestaat, dat deze druk ontstaat door statische verhoudingen. Op verschillende plaatsen in den buik is deze druk volgens hen verschillend. Onder in den buik is hij het grootst, door den druk der er boven liggende ingewanden. Door het bestaan van een kleine of groote opening in den buikwand verandert aan deze druk- verschillen niets, zoolang er geen buikinhoud naar buiten komt. Een drain in de holte van DOUGLAS, zooals REHN aangeeft, kan derhalve volgens ROTTER niet dienen om de holte van pouGLAS te bevrijden van exsudaat. Zoolang er nog geen verklevingen tusschen de in- gewanden bestaan (en het gaat juist om het begin van de perito- nitis) staat de vloeistofspiegel van het exsudaat even hoog tusschen de darmen’ als in de drain. Uit de drain komt pas vocht als het exsudaat ‘in den buik even hoog staat als de mond van de drain. Een korte horizontale drain door den buikwand_zou dus evenveel helpen als een drain in de holte van poueras. De werking van de drain isechter beperkt door het snel ontstaan van adhaesies. ROTTER hecht 200 weinig waarde aan de drainage, dat hij opkomt voor de totale sluiting der buikholte na appendectomie, tenzij er abscessen zijn met duidelijke, geinfiltreerde wanden. KULENKAMPF 3) geeft in 1931 aan, dat hij bijna steeds den buik geheel sluit. CLarRMONT 4) sluit zelfs totaal, wanneer hij een absces opende en de appendix nog vetwijderen kon, tenzij het absces oud was en een dikken, geinfiltreerden wand bezat. In ons land sprak HUSTINX zich sterk uit voor het volkomen sluiten der buikholte na het verwijderen van de zieke appendix, terwijl toch de ontsteking zich reeds ook buiten dit orgaan bevond en er een plaatselijke of diffuse ontsteking van het buikvlies was ontstaan. Ook KocH5) sprak zich in het al- gemeen uit voor het volkomen sluiten van den buik, Eveneens sluit NOORDENBOS 6) den buik in den regel volkomen, tenzij er een duidelijk absces is. ZAAIJER 7) daarentegen draineerde wel bij een locale of diffuse peritonitis, welke bij de appendectomie aanwezig was. Hij raadde zelfs ‘aan om in gevallen, waarbij het slechts twijfelachtig is of er zich: buiten de appendix ook reeds infectieus materiaal bevindt, toch te draineeren. Ook STERN en CLEMENTS) doen aldus. Evenzoo 3) Ergebn. Chir. Bd, 2, 1911. 2) Arch. f. Gynaec. 1905. 3) Zbl. f. Chir. 1932. 4) Acta chir. scand. Bd. 60. 1926. 5) Ned. T. v. Gen. 1927. ©) Ned. T. v. Gen. 1927. 7) Ned. T. v. Gen. 1928. 8) Bull. Soc. nat. chir. Paris. Deel 57. 1931. NeT.v.G. 79.1 4. 7 308 Zaterdag 26 Januari 1935 taadt MoscHkowi1z de drainage aan, wanneer de appendicitis nog niet tot perforatie leidde, maar het gangraen zich toch reeds tot onder de serosa uitgebreid had. SONNENBURG vermeldt, dat hij in de latere jaren weer voor- zichtiger_geworden was en meer draineerde. In de Groningsche cliniek werd men in de laatste jaren een voor- stander van de drainage. Gedraineerd wordt nu steeds, als de ontsteking zich niet meer tot de appendix alleen beperkt heeft, doch ook het peritoneum in de omgeving geinfecteerd is. Drains worden gelegd dus na een appendectomie: 1. bij peritonitis diffusa; 2. bij een geperforeerde appendix; 3. bij cen niet geperforeerde, ontstoken appendix, doch waar in ‘de omgeving van de appendix zich in het peritoneum etter be- vindt, die op grond van zijn ,,colilucht” reeds ervan verdacht is, infectieus te zijn. Dit is voornamelijk het geval, wanneer het gangraen van den appendixwand zich reeds tot onder de serosa heeft uitgebreid. Drainage van de holte van pouctas wordt niet aangelegd. Ten eerste om dezelfde reden als RoTTER aangaf. Verder moet men bij het ter plaatse brengen van de drain in de holte van DOUGLAS een langen weg afleggen van een sterk geinfecteerd gebied door mogelijk nog niet besmette gebieden, wat een uitbreiding der infectie kan beteekenen, Nadat de appendix is weggenomen, wordt de etter uit het appendixbed droog uitgedept, doch zeer weinig en niet diep in den buik. Het deppen met droge gazen beteekent door het schuren een beschadiging van de serosa (een éénlagig epitheel) en beschadiging beteekent bevordering van de infectie. Diepere deelen van den buik, ook de holte van DovGLAs worden in het geheel niet aangeraakt. ,,Schonend”” opereeren is de eerste eisch; in de tweede plaats is snel opereeren van belang. Het is zeker niet onverschillig of er drie kwartier aan de darmen. gemanipuleerd wordt in een geinfecteerde omgeving, dan wel of de operatie binnen een kwartier is beéindigd. De buikwand wordt nauw om een korte gummidrain gesloten, die naar het appendixbed is gelegd. Breuken ontwikkelen zich naderhand dan practisch niet. De dikte van de drain bedraagt ongeveer 8 mM. De patiént wordt, als hij uit de narcose ontwaakt is, in de ligging van FOWLER gebracht. De drain wordt verwijderd als er tijd is geweest om adhaesies te vormen, waardoor dan van de drain weinig nut meer is te verwachten, dat wil zeggen na 24, op zijn hoogst na 48 uur. Bij het langer laten liggen van de drain ontstaat gevaar voor druknecrose van den darm en het ontstaan van een faecesfistel. HustINx desinfecteert het geinfecteerde deel van de buikholte, eveneens de holte van DOUGLAS, met acther. Wij hebben van deze methode geen ervaring. In den rege! komt gedurende den eersten dag maar weinig vocht uit de drain, soms echter een aanzienlijke hoeveelheid. In het laatste geval zou deze zeker niet ongevaarlijk zijn voor het ontstaan. van een peritonitis diffusa, als de buik primair’ gesloten ware geworden, Het is niet N.T.v.G.79.L 4. 309 Zaterdag 26 Januari 1935 gemakkelijk, uit te maken of het draineeren bij een locale peritonitis door appendicitis een voordeel van belang is, Statistieken van verschillende clinieken, die verschillende standpunten in- nemen, zijn moeilijk te vergelijken, zooals wij boven zagen. ‘Aan onze cliniek werd echter tot voor bijna vijf jaar in den regel niet gedraineerd bij een geperforeérde appendix, doch na de appen- dectomie werd de etter droog weggedept en het peritoneum ge- sloten. Van Januari 1930 af werd de drainage toegepast in de ovengenoemde gevallen; aanvankelijk minder streng, doch later zeer streng volgens bovengenoemde regels. Echter was ook in de latere jaren de indicatiestelling tot de operatie gewijzigd. Twee belangrijke factoren te bestudeeren door de analyse van een aantal gevailen is niet gemakkelijk. Ik lichtte daarom die pati¢nten, die binnen de cerste 48 wur van den aanval geopereerd werden, uit de statistiek. In de eerste 48 uur bestaat namelijk nog geen’ verschil in de indicatiestelling. Steeds werden en worden in dit stadium alle lijders aan acute appendicitis ge- opereerd, bij wie de diagnose voldoende zeker is. Het eenige ver- schil met vroegere jaren bestaat bij deze vroege gevallen hierin, dat nu vaker gedraineerd wordt. Vit de statistiek (fig. 2) zien wij, dat ook de sterfte bij de zieken, YOO XXX XXX 7942 1923 194 19S 1986 198T 1918 1929 1930 1931 1932 X= Peritonitis als doodsoorzaak. Appendix was geperforeerd. Niet. gedvaineerd. / = Peritonitis als doodsoorzaak. Appendix was geperforeerd. Gedraineerd. Fig. 2. Graphische voorstelling van de sterfte aan appendicitis acuta in de Groningsche cliniek, bij gevallen, welke binnen 48 uur na het begin der verschijnselen geopereerd werden. die binnen 48 uur geopercerd werden, zich in dalende richting beweegt. In de laatste jaren bleef de sterfte hier zelfs ver beneden x pCt. van alle als acute appendicitis binnengekomen gevallen. N. [iv. G79. 1. 4. 310 Zaterdag_26 Januari 1935 Tn de graphische voorstelling geeft weder de hoogte van de kolom voor ieder jaar de sterfte aan in percenten. De onder- verdeeling van elke kolom in vakjes geeft het aantal gestorvenen aan. Met gekruiste en enkele streepjes gaven wij de gevallen aan, waar diffuse peritonitis de oorzaak van den dood was; men zie verder het onderschrift der graphiek, fig 2. De blanke vakjes beteekenen gevallen, welke als doodsoorzaak pneumonie, em- bolie, leverabscessen e. d. hadden, doch waar geen diffuse pe- ritonitis bij den dood bestond. Men ziet, dat deze laatste groep vrij constant gebleven is. Jaarlijks stierf ongeveer één individu aan de laatstgenoemde oorzaken. De drie blanke vakjes in de jaren 1930, 1931 en 1932 waren bijvoorbeeld alle gevalien van multiple leverabscessen door ‘mesenterieele pyaemie. Men ziet ook uit de graphische voorstelling, dat voor 1930 zeer zelden gedraineerd werd na het verwijderen van geperforeerde ontstoken appendices, doch dat sinds 1930 steeds gedraincerd werd. Zeer duidelijk valt op, dat de sterfte aan diffuse peritonitis nu met het invoeren van de drainage in de bedoelde gevallen van appendicitis sterk is gedaald. Terwijl te voren jaarlijks twee, drie of vier patiénten, bij wie de appendectomie binnen 48 uur plaats had, stierven aan peritonitis, overleden er in 1930 en 1932 slechts één, in 1931 zelfs géén. En dat terwijl het aantal appendicitides jaarlijks toenam. Sterker nog treft het verschil, wanneer wij de sterfte niet in het aantal gestorvenen, doch in percenten van de binnengekomen gevallen uitdrukken. Dan blijkt, dat in de periode, gedurende welke men weinig draineerde, jaarlijks bij de binnen 48 uur geopereerde zieken, ongeveer 1 pCt. van alle acute gevallen aan diffuse peritonitis verloren ging. Sedert de drainage ruimer werd toe- gepast, daalde de sterfte aan peritonitis tot minder dan ¥/, pCt.; in. 1932 bedroeg zij zelfs o pCt. Dar de operatietechniek, voor zoover wij kunnen nagaan, niet veranderde, en het materiaal aan één cliniek weinig veranderd zal zijn in slechts 10 jaren, is de vooruitgang in het resultaat van de behandeling der vroeg geopereerde lijders aan ap- pendicitis (binnen 48 uur) naar onze meening toe te schrijven aan het eenige verschil tusschen voorheen en thans, namelijk in het méér toe- passen van de drainage bij gevallen, waar geperforeerde appendices werden verwijderd. Wij schrijven dus een groote beteekenis toc aan het draineeren der buikholte, wanneer bij het verwi van de geperforeerde appendix een slechts locale of een meer uit- gébreide peritonitis blijkt te bestaan. Deze conclusie trokken wij uit het bestudeeren van gevallen. van appendicitis acuta, welke binnen 48 uur na het begin der verschijnselen, geopereerd werden. Wij zijn gerechtigd dezelide voordeelen van de drainage aan te nemen bij zieken, bij wie later danna 48 uur ingegrepen werd, doch bij wie dezelfde patholo- gisch-anatomische bevindingen in den buik bestonden, namelijk een meer of minder locale peritonitis door een ontstoken en geperfo- reerde appendix. Het draineeren der buikholte na bepaalde appendectomieén, vol- gens de regels, welke wij boven noemden, lijkt ons na onze studie, een. groot voordeel tegenover het primaire sluiten van den buik. BWR N.T.v.G. 79.1.4. 31r Zaterdag 26 Januari 1935 Samenvatting. Met behulp van het materiaal der Groningsche cliniek (1922— 1933), toonde schrijver aan, dat de sterfte door acute appendicitis dalende is. Dit is misschien aan verscheiden oorzaken toe te schrij- ven. Het bleek echter, dat met het regelmatig toepassen der drai- nage van de buikholte na het verwijderen van een geperforeerde appendix, de sterfte aan appendicitis acuta zeer verminderde. (1.55 pCt. mortaliteit in 1932). De drainage in zulke gevallen van appen- dicitis vermindert het aantal sterfgevallen aan diffuse peritonitis, Zusammenjassung. Am Material der chirurgischen Universitats-Klinik Groningen (1922—1933), ‘kkonnte Verfasser zeigen, dass die Mortalitat bei der Appendicitis acuta abnimmt. Es 2cigte sich, dass, seit der Peritonealraum systematisch drainiert wurde, wenn ein perforierter Appendix entfernt worden war, die Mortalitat stark abnahm. (1.55 pCt. Mortalitat im Jahre 1932). Das Drainieren in diesen Fallen von Appendicitis acuta verringert die Zahl der Todesfalle, welche durch Peritonitis diffusa entstehen. Summary, Going over the material, treated in the surgical clinic of Groningen (1922—1933), the author has been able to show, that the mortality of appendicitis acuta is

    You might also like