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  • 138-Texto Del Artículo-139-1-10-20170723

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    Manejo del Dolor Lumbar en Atencion Primaria Dr, Jaime Pino @. Médico Familiar CMF Independencia ING Dr. Oscar Ahumada Traumatilogo| Médico Familiar Hospital Clinico Universidad de Chile CASO _CLINICO J.RPS, paciente de sexo masculino, 45 aftos de edad, casado, chofer de em- presa_contratista, sin antecedentes mérbidos de importancia (Figura 1), consulta por primera vez en Centro Médico Familiar Independencia de ING el dia 25 de Noviembre de 2003, por dolor en la espalda de aproximada- ‘mente 1 dia de evolucién, Al examen fisico se encuentra dolor y aumento del tono muscular en regién interescapular derecha, Se diagnostica contractura muscular y se le indica reposo, calor local, analgésicos y relajantes muscula- res, ‘Vuelve a consultar por dolor de espalda el 1 de Marzo de 2004, esta vez referido a columna lumbar. Sefiala ademés que tiene mal dormir por el dolor y preocu- paciones por su situacidn econémica. Al examen: dolor muscular paraverte- bral bilateral lumbar y sacro. Se diag- a) nostica Lumbago Mecénico mds ;Sin- drome Ansioso de base? Se indica AINE y relajantes masculares. Citado a control el 4 de Marzo, refiere disminu- cién del dolor pero 2ersistencia de “pe- sadez”. En esta oportunidad relata con- flicto con su esposa por relacién insatis- factoria en lo sexual. Se plantea mante- nerel tratamiento, yeventualmente efec- tuar terapia de pareja. Se cita con la esposa, Cinco meses después (Agosto 2004) consulta por dolor lumbar intenso con irradiacién a Ell; se diagndstica Lumbo- cidtica aguda, se indica tratamiento anal- agésico y se solicita radiografia de co- lumna lumbar que revela: Osteocon- Grosis 12-13; Espondilosis dorsal; Leve espondiloartrosis L4-L5 y L5-S1. Se indica kinesiterapia, Ia que no puede efectuar sino hasta el mes de Octubre por problema econdmico. En el inter- tanto consulta varias veces ante reapari- cidn 0 exacerbacién del dolor lumbar en relacién a su actividad laboral (tipo de trabajo inapropiado y relacién con- flitiva von empleador por Lato abusi- vo y amenazas de despido}, tratindose sintométicamente y con reposo. El 8 de Noviembre, consulta para prorrogar licencia y comenta que suftié caida pre- via al inicio dela kinesiterapia en octu- bre. Al examen, no se aprecia alivio del Score ‘cai 1@ 6 F loco a | 1 con discora 7 © Salud Trabajo a 1998 Traore Figura 1. Genograma del pacient, JPRS. vil de 2005 Manejo del dolor bar en Atenciin Primaria. Pino Q.y 0. Abumada A. ‘Tabla 1. Resumen de las consultas realizadas por el paciente JPRS en el CMF Independencia Fecha __Anamnesis/Examen fisico __Diagndstico “Tratamiento/Eximenes/Derivaciones Lie 25/11/03 Dolor dorsal derecho Contracture Muscular “Analgésicos - Relajantes musculares 7 (01/03/04 Dolor lumbar TEPE () Lumbago mecinico Sd. Ansioso AINE - Relajantes musculres 7 (04/03/04 Menor dolor conflito Controt 01/04/08 Sp Lassegue +? TEPE +? LumbagoObs. Lumbocidtia Rx. lumbosacra 5 16/08/04 Inradiacioncitca Lumbago con citica ida, AINE 7 20/08/04 n/e Control con Rx Osteoc 12-13; Espéndiloart 4-15 y L5-S1 01/08/04 Marcha claudicante Lumbago KNT (no se realiz6) u 26/10/04 Dolor dorsolumbar sftradiaciénLumbago mecinico Fisiatria 4 29/10/04 n/e Lumbago KNT 8 08/11/04 Dolor iradiado EU: leién? —_Lumbago con ctica Rx. lumbosacra 5 12/11/04 Dolor reftcario Control con Rx Néd Schmbrl L1-LS Puente 6seo anterior RB 16/11/04 Dolor incapactantesfiradacién Lumbago TAG Ia TMT u 2a/iisoa fe Control con TAC Minimas _protrusiones discales L4-L5; 15SI.ICa TMT u 02/12/04 Se agrega dolor cervical Control Traumatélogo KNT u ie Lumbago KNT 10 23/12/04 Control Traumatélogo NM, dnfiltraci6n? “4 06/01/04 _ Menor dolor Lumnbago ‘Vuelve a trabajo, RNM sean posbiidad dolor, pidiéndose nueva radiografla para descartar, esta vez, fractura. La radiografia. muestra: Nédulos de Schmérl LI-LS y puente é3¢o anterior 12-13 La evolucién es térpida no obstante el reposo, terapia fisica y medicamentos, por lo que se conversa con el equipo del CME y se decide derivar a traumatolo- gia y realizar TAC de columna (24/ smbre) Figura 2), La TAC mues- tra: minimas protrusiones discales L4- LS y LSI, discreta espondiloartrosis lumbar baja y espondilosis lumbar leve. Ail de 2005 El 2 de Diciembre es atendido por traumatélogo quien indica nueva tera- pia kinésica, lo controla posteriormente, solicita RNM (pendiente hasta la fecha) y plantea la posibilidad de infiltracién, Problemas 1) Sindrome de Dolor Lumbar: a.Btapa etiol6gica no precisada en estudio b. Fracaso tratamiento médico c. Enfermedad profesional? 2) Conflicto de pareja no resuelto 3) Conflicto laboral Plan 1) Coordinar con traumatélogo y com- pletar estudio con RNM a. definiretiologia. b.tratamiento en consecuencia, apoyar gestidn para eventual cau sal de invalidez, 2) Reevaluar estado de conflicto de pareja. 3) Comunicacién con empleador Andlisis de situacién de reposo/ licencias/cambio de funciones. Wolo /N1 ‘Manjo det dolor bar en Alencién Primaria J. Pina O.y O. Abumada A. [caso cuinico | Lumbalgia sospechosa: lor Lut 55.1 1° episodio - Dolor © mecnico HF Clinica’ Fiebre Exploracion fisica -H' de cancer = Tratamiento con ésteroides { t HIV | |-Peraida de peso | |-Sintomas o signos neurolégicos lLumbaigia sospechosa Lumbaigia simple o iradiada q Derivacién urgento: = Investigacion =No pruebas complementarias || incontinencia de esfinteres corientada y agil ~ Tratamiento conservador: aconsejar ||. iteraciones de la marcha - Considerar derivacién ‘movilizacién precoz, no reposo, Sindrome de *cauda equina’ analgésico, considera’ iorreiajantes 6 semanas E1 90% de los pacientes mejora antes de 6 semanas | Analisis: hemograma, veg, OE, EEF Rx, L, Simple 0 TAC lumbar si ciatica eee Resultaco postive oS No _——___+ | iniciar programa de ejercicios - Evaluar riesgo de cronicidad |- Considerar abordaje psicosocial LJ Lumbaigia erénica | __|Menos det 10 % de los pacientes |___ lege a esta fase aN I En cualquier fase [- Evaluar existencia de patologia de fondo] ‘del diagrama |- Programa de ejercicios, analgesicos puede derivar en autados, antidepresivos, considerar curacién abordaje psicosocial 4 semanas Considerar derivacion yio| programa de eercicios. Figura 2. Algoritmo diagnéstico Sindrome de Dolor Lumbar tomado de www.fisterra.com/guias2/index.asp vassw a Ab ae 2005 Manso del dslorhombar en Ateniin Primaria J. Pino Q. O. Abunada A. COMENTARIO DEL ESPECIALISTA, Este caso clinico grafica claramente que un enfientamiento integral en salud, con ‘enfoque de riesgo permite entregar un diagnéstico y ademds facilita una estra- tegia de manejo para el futuro. 1. Enlla historia clinica es fundamental tener presente los sintomas de alerta de la medicina, que en nuestro pa- ciente se caracteriz6 por persistenci del dolor mds de un mes, pese a los tratamientos indicados. 2. El antecedente laboral es clave para ‘entender el diagndstico final de nues- tro enfermo, ya que el manejar va rias horas y en veh{culos poco cexgonémicos, predispone a lesiones “atipicas” y no al cldsico Iumbago postural 3. El examen fisico suele ser pobre en los casos de dolor discégeno (enfer- medad discal degenerativa, infeccio- $a, inflamatoria o tumoral), ya que no suele mostrar déficits neuroldgico oil de 2005 radicular focal, que failtan el diag- inéstico en la mayoria de estos casos. 1. El estudio preliminar debe incluir una radiografia lumbar antero pos- terior, lateral y oblicuas. La radio- ‘graf lateral permite identificar des- plazamientos vertebrales 0 listesis, discopatias, lesiones tumorales, osteofitos, fracturas, et La proyec- cidn antero posterior suele ser con- fusa en muchos casos, pero la pér- dida o el borramiento de los pedi- culos debe orientar a una lesién es- tructural. En las proyecciones obli- ccuas se identifican lesiones dela pars articular y pediculos. 5. La tomografia computada, es muy ‘itil en el diagnéstico de lesiones

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