No.

Rujukan : UPSI/HEPA/03/BPP
JABATAN HAL EHWAL PELAJAR & ALUMNI
A202 - 2020117222 Pindaan 01/08
UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS
APPLY 35900 TANJONG MALIM, PERAK
KOLEJ UNGKU OMAR : 015 - 4811 7100
KOLEJ HARUN AMINURRASHID : 015 - 4811 7903
KOLEJ ZA'BA : 05 - 458 3259
KOLEJ AMINUDDIN BAKI : 05 - 458 5092

BORANG PERMOHONAN PENGINAPAN KOLEJ KEDIAMAN

A. SESI PENGAJIAN SEKARANG

Semester Semester 2 Sesi 2020/2021

B. MAKLUMAT DIRI PELAJAR

Nama Hanis Aida Binti Maat No Tel 055251893

No K/P 980921086176 No H/P 0125753859
Tarikh Lahir 21/09/1998 Agama Islam
Negeri Lahir Hospital Besar Ipoh Bangsa Melayu
No Matrik D20192091108 Jantina Perempuan
Alamat 220, Jalan Kledang, Kumpulan Darah O+
30020 Ipoh Jenis Kecacatan Tidak Cacat
Perak

C. MAKLUMAT KOLEJ KEDIAMAN

Kolej Semasa No Rumah Semasa

Kolej yang KUO-BLMT
di pohon

Maklumat Menduduki Kolej Kediaman

D. MAKLUMAT KENDERAAN
Kolej/Semester

Jenis Model
Jenama No Pendaftaran

E. MAKLUMAT IBU / BAPA / SUAMI / ISTERI / PENJAGA

Nama Muhamad Saiful Islam Bin Maat No Telefon 01112581952

Alamat 220, Jalan Kledang, Hubungan Abang
Kampung Tengku Hussin Baru, Pekerjaan
30020 Ipoh, Perak.
Pendapatan (RM)

Nama Azlina Binti Rosdi No Telefon 0175782876

Alamat No2, Taman Muhamad 2, Hubungan Ibu
Jln Lombong Perak 2, Pekerjaan
Seksyen 29, 40460, Shah Alam
Pendapatan (RM)

Report PHR028
 No. Rujukan : UPSI/HEPA/03/BPP
A202 - 2020117222 Pindaan 01/08
APPLY
F. BUTIR-BUTIR PENGAJIAN (SEMESTER SEKARANG)

Fakulti Fakulti Pembangunan Manusia Kod Kursus AT19

Program Pendidikan Awal Kanak-Kanak

G. PENGLIBATAN AKTIVITI

JUMLAH MERIT MyCAT TERKUMPUL 24

(Sila Lampirkan bersama salinan Transkrip MyCAT yang dicetak dari MyUPSI Portal)

H. SUMBER KEWANGAN (BIASISWA / DANA / PINJAMAN)

Penaja DISKAUN 15% YURAN PENGINAPAN SEM 2 2019/2 Tempoh 10/2020 sehingga 11/2020

Penaja DISKAUN 15% YURAN PERKHIDMATAN SEM 2 201 Tempoh 10/2020 sehingga 11/2020

Penaja BANTUAN ONE OFF KERAJAAN MALAYSIA -DEGR Tempoh 04/2020 sehingga 05/2020

Penaja PERBADANAN TABUNG PENDIDIKAN TINGGI NAS Tempoh sehingga

I. PERAKUAN PELAJAR

Saya mengaku bahawa segala butir-butir di atas adalah BENAR. Jika didapati butir-butir dan maklumat yang diberikan tidak benar
sama ada sengaja atau tidak, saya bersetuju kemudahan kolej ditarik balik.

Tandatangan Pemohon

_________________________________
( ) Tarikh :

J. KEGUNAAN PEJABAT

Perakuan dan ulasan Pengetua : (jika perlu)

Tandatangan dan cop Tarikh :

_______________________________

( )
Report PHR028