NHA KHOA PHỤC HỒI - NHA KHOA THẨM MỸ/V-TRUST DENTAL CLINIC

Họ tên: ……………………………… Ngày sinh: ……………………………

Giới tính: Nam □ Nữ □ Điện thoại:……………………………

Số BA: ………………………………… Địa chỉ: ………………………………

Ngày khám: …………………………… Bác sĩ: ……………………………….

Lí do khám bệnh: …………………………………………………………………………………………

Bệnh sử:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Tiền sử nha khoa: Khám định kì □ Không định kì □

Chấn thương/Điều trị:………………………………………………………………………………………

Chế độ ăn uống: ……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Tóm tắt tiền sử toàn thân: ……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

Tiền sử khác:

Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………

Hút thuốc : Hiện tại Không □ Có □ Số lượng: ………………… Trước đây: …………

Lượng rượu/bia uống mỗi tuần: ……………………………………………………………………

Lấy cao răng trước đây: Có □ Không □ Chi tiết: ……………………………………

Nắn chỉnh răng trước đây: Có □ Không □ Chi tiết: ……………………………………

NHA KHOA PHỤC HỒI - NHA KHOA THẨM MỸ/V-TRUST DENTAL CLINIC

BỆNH SỬ TOÀN THÂN

Câu hỏi Không Có Chi tiết
Bạn/con bạn có cảm thấy khỏe mạnh?

Có những vấn đề về:

Bệnh tim mạch/đông máu/huyết áp/ sốt thấp khớp?
Đau ngực/khó thở/Hen?
Lao?
Sơ gan/viêm gan/HIV?
Chảy máu không cầm cần đến viện xử trí?
Tiền sử gia đình bệnh máu khó đông?
Các phẫu thuật/ bệnh nặng/ đã từng điều trị ở viện?
Đái tháo đường?
Sốt phát ban/Chàm?
Động kinh/Đột quỵ/Mất tri giác?
Dị ứng/sốc phản vệ? Ví dụ: Thuốc kháng sinh..
Đối với phụ nữ: Mang thai?
Bạn có đang uống thuốc gì không? (Xin vui lòng
liệt kê ô phía dưới.

Tôi đồng ý cho bác sĩ điều trị sử dụng những thông tin trên cho các hồ sơ gắn liền với cuộc hẹn này.

Chữ kí của bệnh nhân/người bảo hộ: ....................................................Ngày:......................

...............................................................................................................................................

Người đối chiếu

Thời gian

Khám ngoài miệng:

NHA KHOA PHỤC HỒI - NHA KHOA THẨM MỸ/V-TRUST DENTAL CLINIC

Khớp TDH: …………………………………………Nền xương: ………………………………..

Hạch: ………………………………………………………………………………………………

Khám trong miệng:

Mô mềm: Khẩu cái – họng □ Sàn miệng □ Dưới lưỡi □

Đặc điểm bất thường: …………………………………………………………………………

Tình trạng vệ sinh răng miệng Tốt □ Trung bình □ Kém □

Mảng bám: Bám rộng □ Khu trú □ Cổ răng □ Kẽ răng □
Cao răng: Bám rộng □ Khu trú □ Trên lợi □ Dưới lợi □
BPE

Chảy máu khi thăm dò: Ngay lập tức □ Sau một lúc □
Khoảng độ sâu túi lợi: …………………………………………………………………………

Tương quan khớp cắn:

Răng nanh Trái………… Phải……………

Răng hàm Trái………… Phải……………

Hướng dẫn phải □ Hướng dẫn trái □ Cản trở bên làm việc □ Cản trở bên không làm việc □
Mất bề mặt răng:

Tình trạng chung: …………………………………………………………………………………………

Khác: ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………
NHA KHOA PHỤC HỒI - NHA KHOA THẨM MỸ/V-TRUST DENTAL CLINIC

Đánh giá tình trạng đặt Implant (Đường cười, kiểu sinh học lợi, Khoảng MD, Khoảng IO, chiều rộng
xương):
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

XQ: Tại chỗ □ Toàn hàm □ Khác □ ……………

Mô tả:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Chẩn đoán: …………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Tiên lượng:
………………………………………………………………………………………………………………
Kế hoạch điều trị:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Bác sĩ điều trị (Họ tên và chữ kí):