RESPONSIVA DIARIA DEL ESTADO DE SALUD DEL NINO O NINA Lugar (municipio/alcaldia, estado): eusiet Fecha (dd/mm/aaaa):__/__/ 2021 Nombre de la guarderia: Ndmero de la guarder [nombre del (a) trabajador (a): aseSeeeecieeeeeeieeeneee NSS del trabajador (a): |_| Correo electrénico de contacto: __ Litt tt eae Teléfono de contacto (10 digito: El (la) que suscribe trabajador(a) usuario(a) o persona responsable autorizada mediante carta poder CS es erasseeeecea _.a través de la presente, hago constar que mi hijo(a) 0 menor bajo mi responsabilidad no ha estado en contacto con personas que presenten signgs 0 sintomas de enfermedad por el virus SARS-CoV-2 (COVID-19); manifiesto que ¢! (ella) no ha presentado signos o sintomas de infeccién respiratoria como fiebre, tos, dolor de garganta, irritabilidad, dolor de cabeza, escurrimiento nasal, o algtin otro relacionado con la sintomatologia del virus Asimismo, ranifiesto que se han seg sido de manera estricta las medidas de sana distancia y los protocolos de higiene, tanto en casa, como en la atencién y desempefio de mis labores. Nombre y firma del trabajador(a) 0 Hombre y firma de la persona responsable autorizada mediante carta poder