PLANEJAMENTO EM IMPLANTODONTI: UMA VISAO CONTEMPORANEA Treatment Planning in Implantodontology: a Contemporary View ‘ara Branco Carvalho* Sandra Liicia de Moraes Bastos Goncalves** tia Maria Fonseca Guerra*** Recebigo emi7/02/2 va arm Cayooraae ‘Adriana da Fonte Porto Carrero**** ‘Aprovedo em 03/08/2006 RESUMO O implante osseointegrével oferece a possibilidade de reabiltacSo protética do sistema estomatognatico, per- mitindo 0 restabelecimento da fungSo, estética e fonética adequadas, além de devolver ao paciente sua auto- estima, Quando se pensa na reabilitagdo bucal com implantes, um aspecto marcante que néo poderd ser esquecido pelo profissional & que a sua posicdo ¢ imutavel, pois, depois de realizado o implante, muitas vezes, pode se impossibiltar otratamento reabiltador. O tratamento reabiltador, através de implantes, deve ter inicio com a construgio de préteses diagnésticas, quando o profissional poder antever o resultado final, em que juntamente com os exames complementares, sero percebidas, observadas, evidenciadas a quantidade e a qualidade de tecido mole e tecido ésseo bem como a necessidade de modificagies para atender o planeja~ mento prévio estabelecido pela prétese diagnéstica que foi transformada em guia ou gabarito cirirgico, otimizando, assim, 0 resultado final do tratamento respeitando a posigo, ntimero e inclinaggo dos implantes. Conclui-se que a reabilitacio oral, através de implantes, desde as mais simples &s mais complexas, num contexto atual de exceléncia clinica, envolve a intima relagao de vérias especialidades odontolégicas, que devem estar em sintonia e participar ativamente no diagnéstico, planejamento e execucdo de cada caso. Descritores: Proteses ¢ Implantes ; Implantes Dentarios. ‘ABSTRACT ‘The integrated bone implant may allow the prosthatic rehabilitation of the oral system and the consequent reestablishment of its functions. However, one must keep in mind that implants may render rehabilitation treatment impossible. Thus, starting with a diagnostic prosthesis where the professional can foresee the final outcome is a must. Such a procedure must be followed by complementary exams to evaluate the quantity and Quality of both soft and bone tissue and the need for modifications in the treatment in order to attain the preestablished goals. The diagnostic prosthesis should work as a surgical guide, helping to optimize the final ‘outcomes by respecting the position, number and inclination of the implants. Oral rehabiltations through implants, from the simplest to the most complex, involves a close relationship between the many odontological specialties involved in the process. Descriptors: Prostheses and implants; dental implants. ™ Especiaista er Prétese Dentitia pela FOUSP; Prof. do Curso de Especializagio em Prétese Denia — ABO/PE. = Mestre em Prétese Dentéria pela FOUSP; Prof. Assstente da Discplina de Prétese Total da FOP/UPE; Prof®, do Curso de Especialzacdo em Prétese Dentéti-ABO/PE. *** Doutora em Odontologia pela FOP/UPE; Prof, Adjunta da Discipline de Prétese Total da FOP/UPE; Prof, Adjunta da Discipline de Prétese Fixa da UFPE; Coordenadora do Curso de Especalizacdo em Prétese Dentéria ~ ABO/PE = Doutora em Odontologia; Pro. Adunta de Prétese Dentiia da UFRN; Prof. do Curso de Especializacio em Préuse Dentia— ABO/PE. SSN 1675-5458 (versio impress) Rev, Ch, Taumtel. Bucoaxib-Fac, Camaraibe SSW 1805-5210 (verso one) Wn, D7 -22, oubroléezembro 2006CARVALHO et al, INTRODUCAO O grande desafio da Odontologia ao longo do tempo tem sido 0 de restituir a0 paciente mutilado oral a funcéo, a fonética, 0 conforto € a satide do sistema estomatognatico. Na Odontologia tradicional, quanto mais edéntulo for o paciente, mais dificil sera alcancar plenamente esse objetivo. A implantologia, a partir da técnica de osseointegragéo, veio suprir essa lacuna na Odontologia, tomnando-se uma alternativa teraputica importante nas tltimas décadas. O objetivo do tratamento restaurador, através, de implantes osseointegrdveis, é 0 de preservar a in- tegridade das estruturas nobres intrabucais além de recuperar a estética e a funcionalidade do sistema estomatognittico de acordo com a satisfagio objetiva e subjetiva do paciente tratado. Esses objetivos sé poderdo ser alcancados através de um planejamento multidisciplinar antes da colocago do implante, ou seja, existe a necessidade de se ampliar a visio téc- nica, vislumbrando o resultado final do tratamento reabilitador através de um planejamento prévio. Da mesma forma, a apresentacSo da proposta de trata- mento ao paciente também proporcionard a este o bem-estar psicolégico (NEVES et al., 2006). As expectativas do paciente quanto aos seus anseios e reais necessidades devem ser dimensionadas pelo profissional, informando as alternativas de trata- mento que poderdo ser realizadas ea importancia da sua proservaco. Dentro deste contexto, néo seria des- cabido afirmar que, embora @ implantodontia. seja estabelecida como a terceira denticao", os pacientes que so submetidos atualmente a este tipo de trata- mento ainda necessitam da conscientizacdo quanto & sua preservacdo, que envolve os cuidados didrios de higiene oral e visitas periédicas a0 profssional. Dentro do planejamento, em primeira analise, deverd ser verificada a disposicio biolégica do caso, seja de ordem geral ou localizada como também as de ordem social e econdmica que devergo ser consi- deradas e correlacionadas. O paciente a ser submeti- do a implante dentario deverd ser submetido & avaliago médica, avaliacéo odontol6gica através do exame clinico, exame radiogréfico (periapical, pano- ramico, oclusal, lateral (perfil), tomografia computadorizada), modelo de estudo (montado em articulador), documentaco fotogréfica. Diante de um paciente edéntulo, 0 profissional deve preocupar-se também com os problemas psicolégicos que a perda dental ocasionou ao paciente, Moy et.al, (2005), avaliando pacientes trata- dos com implantes de janeiro de 1982 a janeiro de 2003, no que concere aos fatores de risco associa~ dos aos implantes, detectaram que a idade avangada foi considerada como fator de risco importante como também fumantes, diabéticos, irradiados de cabeca e pescoco e pacientes submetidos a terapias a base de estrégeno pés-menopausa. Contudo, verificaram que nesse grupo de pacientes, a falha de implantes foi baixa, ndo havendo uma contra-indicago absoluta para a colocaco de implantes, no entanto, deverd ser in- formado ao paciente no plano de tratamento o fator de risco existente para o devido consentimento. Deste modo pacientes, portadores de enfermidades, como osteoporose, diabetes, discrasias sangiineas e idade avangada néo so contra-indicagées absolutas, e, sim, relativas, pois todas elas no que diz respeito ao esta- do de satide geral sio passiveis de melhora, enquan- to que 0 fator idade hoje é visto no seu aspecto biolégico e no mais, como outrora, no seu aspecto cronolégico. Isto quer dizer que em um individuo, go- zando de uma boa condigao fisica, embora com idade cronolégica avancada, é perfeitamente viavel a colo~ cago de implantes, Jé os fatores de ordem locais, que sero observados no exame intra e extra-oral as- sociados & anélise de modelos diagnésticos e exa- mes radiogréficos proporcionaro ao profissional definir o plano de tratamento ideal para 0 caso. O sucesso da implantodontia na atualidade ha muito deixou de ser, apenas, @ manutengo dos im- plantes no arco dentério, mas, sim, todo um funcio- namento harménico do elemento artificial que inclui obviamente a dinamica oclusal, uma estética coeren- 18 Rev, Cr. Touma. Buco Maxle-Fe, Cameragibe 6,4 p 17-22, outubrodczambre 2006CARVALHO et al, tee conforto ao paciente, Nao é menos verdade que a interac8o multidisciplinar num tratamento reabilitador to abrangente como é, através de im- plantes, merece uma atuacdo efetiva e bem embasada, seguindo, portanto o mapa do planejamen- to antecipadamente programado. DESENVOLVIMENTO ‘A necessidade da colocaco do implante em uma posicao ideal varia de acordo com cada caso. A necessidade de preciso cresce em pacientes parcial- mente edéntulos, principalmente quando se trata de repor um sé dente, principalmente na regio anterior da maxila. Conforme Koyanagi (2002), 0 planejamen- to pré-operatério cuidadoso é um pré-requisito para a reabilitagdo com implantes dentérios, na qual have- ré uma prétese com contatos oclusais programados em decorréncia de uma posigao e de uma inclinaco ideais, O autor apresenta uma técnica em que a ca- bega do contra-ngulo cirirgico é guiada através de tum tubo-uia colocado na guia cirdrgica, impedindo que broca se contacte com a guia ou outro elemento. A guia cirdirgica deve permitir a0 operador a coloca- $0 do implante no local pré-determinado sem ser influenciado por seus sentidos visuais ou tateis. ‘A posiggo ideal do implante deve ser analisa- da, considerando-se trés planos espaciais: 0 mesiodistal, o vestibulolingual e o apicocoronal, Preo- cupados com essa avaliacio, Fortin et al, (2002) apre- sentam um sistema de imagem tridimensional, acoplado a um dispositive mecnico especialmente projetado, que fornece um sistema de imagem guia- do para a colocagio do implante, Este método apre- senta como inconveniente principal o custo e as doses elevadas de radiagdo que o paciente recebe. Em contrapartida, conduz a uma diminuicgo importante de lesar estruturas anatémicas criticas e eliminar 0 erro manual da colocacéo. Outro recurso auxiliar é a tomografia computadorizada, que fornece as imagens radiogréficas de seco transversal e facilitam a avali- ‘ago apropriada dos locais potenciais para colocago de implantes ( IPLIKCIOGLU; AKCA; CEHRELI, 2002 ). 0 uso da tomografia computadorizada e de 4uias cintrgicas precisas so requisitos basicos quan- do o suporte dsseo é precério. Segundo Cehreli, Calis Sahin (2002) a fabricaco e 0 uso de uma guia tém dois propésitos. Construida em resina acrlica, ela ser- ve para a avaliago radiografica dos locais desejados € para a colocagéo do implante propriamente dito, fem que este dispde de canaletas cirtirgicas internas de ago inoxidavel. As guias cirdrgicas permitem que as brocas cirdrgicas consecutivas sejam usadas, sem desviar a angulagio do implante durante a cirurgia. ‘Choi, Romberg e Driscol (2004), comentam que 2 fabricacdo de uma guia cinirgica apropriada é criti- a para 0 sucesso de restauragies com implante e sugerem que o profissional deva ficar atento 20 com= primento da canaleta das guias cindrgicas como fator para minimizar desvios de angulacéo, Lee e Agar Jr. (2006), descreveram um caso clinico onde uma overdenture mandibular ficou com- prometida devido & posicdo do implante existente no promover espaco suficiente para o componente protético, Os autores enfatizam a importéncia de um tratamento previamente planejado & construgéo de um trabalho reabiltador, incluindo a avaliagao do es- ago horizontal e vertical para @ futura protese, aten- tando, inclusive, para remodelacéo cirdrgica do suporte ésseo para criar espaco necessério para a nova prétese assegurando uma reabiltagao estética funcional Sadam, et al, (2004), chamam a atencéo para o fato de que a falta de protocolo de tratamento reabilitador sobre implantes unitérios é uma realidade, apesar de ser realizado como rotina na clinica diéria. Reconhecendo a dificuldade em reproduzir com ‘exatido um enceramento diagnéstico sobre modelos de estudo convencionals, Di Sério (2003) patenteou um sistema para 0 planejamento de tratamento da préotese sobre implante, que permite a fabricacéio da restauracdo proviséria antes da colocacéo cinirgica Rey. Gr. Traut Buc-Maxdo-Fac, Camaragbe ‘6,84 pui7~22,culbro/dezero 2006, 19CARVALHO et al, do implante, O método envolve seis etapas: (1) de- terminacdo da inclinagéo mesiodistal do implante, (2) determinago da dimensio bucolingual do tume alveolar,(3) determinaco da posigéo apropriada do implante, (4) fabricaco guia cirdrgica,(5) fabricacso da restauracao proviséria e (6) execucio da coloca- Ao cirdirgica do implante, seguida da colocagio ime- diata da restaurago provis6ria, Pramono (2006), descreve uma técnica cir ica para colocacdo de implantes paralelos, utlizando lum modelo cinirgico com uma broca guia e uma equa- o matematica para avaliar a disponibilidade éssea, medindo, também, a discrepancia entre a radiografia panorémica e a situagao clinica, Essa técnica pode promover uma margem extra de seguranga em éreas delicadas, como a regio do nervo alveolar inferior & seio maxilar Os implantes osseointegrados sio cada vez mais defendidos como opcao de tratamento para 0 edentulismo maxila, sendo, muitas vezes, 0 tratamento de escolha. A carga imediata foi introduzida para pro- mover uma diminuigo do tempo de tratamento, re- duzindo custos e diminuindo os aspectos negativos de fases cirdirgicas muttiplas e das dificuldades asso- ciadas com o periodo de espera da osseointegracio, como o uso de prétese removivel proviséria, sucessi- vos reembasamentos, limites funcionais e estéticos de tais proteses (HENRY, 2002). Muitos dentes so perdidos pela cérie, trauma, complicages endodnticas ou pela doenca periodontal. Os autores, de acordo com a literatura pesquisada adverte 0 ciruraigo-dentista ponderarem sempre en- tre a indicacéo por préteses fixas convencionais ou através de implantes devendo o mesmo considerar 0 custo/beneficio de cada caso .(SALINAS; BLOCK; SADAN, 2004) Com freqiiéncia os implantes séo usados para substituir os incisivos laterais ausentes congenitamen- te, Entretanto, estas restauragées necessitam da ortodontia, cirurgia e protese, Ocasionalmente situa- Bes podem estar presentes, como falta de espaco vestibulo-lingual da crista alveolar, dpices das raizes muito préximas dos dentes adjacentes ao espaco protético, inverséo das papilas apés ortodontia, Por isso mesmo os profissionais integrados entre si po- derdo otimizar 0 resultado final (KOKICH,2004). Se- gundo Askary (2003), as restauragées estéticas suportadas por implantes no maxilar anterior apre- sentam varios desafios clinicos aos dentistas, dentre cles a necessidade de preservar ou restaurar a arqui- tetura periimplantar do tecido mole e do tecido duro ‘em tomno do local de implante. Salinas et al. (2005), também destacam a im- portdincia da alternativa dos implantes para pacientes com auséncias congénitas de elementos dentérios Freqiientemente, estes pacientes possuem limitado desenvolvimento do processo alveolar e diferengas na posigo espacial entre os arcos que so corrigidos por melo da ortodontia e cirurgia oral. Um cuidadoso di ‘agnéstico, incluindo obrigatoriamente um trabalho interdiscipinar, garantiré um bom tratamento, inclusi- ve assegurando um melhor momento para que ele possa ser desenvolvido, A falta de tecido dsseo pode impedir um posicionamento correto dos implantes dentais de acor- do com a necessidade protética e o plano de trata- mento. Essa realidade poderé ser modificada promovendo-se um aumento do tecido duro e mole antes do tratamento, como intuito de obter um leito adequado ao implante que corresponda aos requisi- tos estéticos e funcionais da prétese planejada (BRUGNAMI E; CALEFFI, 2005) Em um estudo retrospectivo realizado por Wagenberg e Fronm (2006), no qual 1925 implantes imediatos, colocados a partir de 1988 até 2004, con- cluiram que este procedimento pode ser considerado previsivel. Fatores, como uso pés-cirirgico da amoxicilina e a razio para extracéo dos dentes ser periodontal ou no, devem ser cuidadosamente con- siderados no planejamento. Na atualidade, os implantes dentais vém-se tor- nando uma opcio de tratamento economicamente cada 20 Rev, Cr. Touma. Buco Maxle-Fe, Cameragibe 6,4 p 17-22, outubrodczambre 2006CARVALHO et al, vez mais acessivel & populacdo. Segundo Wolcott e Meyers (2006), consideracées devem ser feitas pelos profissionais no momento da indicagéo de retratamentos endodénticos complexos, sugerindo que na analise do planejamento seja ponderada a relacéo custo/beneficio entre um tratamento com prognéstico ruim ou um implante dentério com boa previsibilidade. ‘Aviso muttidisciplinar nessa situacdo é imperativa Costuma-se afirmar que toda prétese implan- to suportada comeca pelo final devido ao planejamen- to protético. De posse dos modelos montados em articulador, enceramento diagnéstico e exame radiografico serdo analisados fatores de ordem local, como a relacdo espacial entre os arcos, comprimento| do espago protético, comprimento e largura das futu- ras coroas, necessidade de agregar gengiva artificial, osicdo e nlimero de implantes. No exame extra-oral a linha do sorriso, a dimensdo vertical e 0 suporte de lébio so, também, fatores determinantes para esco- tha do tipo de prétese. J intra-oralmente,o tecido mole, a quantidade e a qualidade do rebordo remanescente fo analisados para o planejamento cirdrgico. Em Hebiatria, & instalacdo de implantes, deve- se esperar os sinais do término de crescimento, que deve ser acompanhado através de posicées radiogréficas cefalométricas, para se certificar da con- CONSIDERACOES FINAIS Com base na literatura consultada, pode-se afir- mar que: + €imperativo que o planejamento tenha inicio com a construgio de préteses diagnésticas em que os requisitos esteticos e funcionais sejam atingidos e estas, sendo reproduzidas, transformam-se em ui- as cinirgicas, as quais servirdo de orientacdo nas etapas subseqiientes. + as imagens radiograficas representam um valioso recurso para o planejamento das préteses implanto suportadas. Os clinicos dispem de imagens em duas dimensdes como também as tridimensionais, ermitindo andlises cada vez mais proximas da re- alidade, reduzindo, a0 minimo, a margem de erros. + a guia cirdirgica é um referencial para que se con- siga alcangar o planejamento protético para aqui sigo de uma biomecdnica satisfatéria, chegando inclusive, alguns autores a sugerirem que canaletas metélicas sejam adicionadas & guia, para evitar 0 desvio manual da seqiiéncia de brocas durante 0 ato cirdrgico, A partir desta guia, seré avaliada a necessidade ou nao de acréscimo de tecido mole ‘ou tecido duro dentro do planejamento protético almejado. ‘+ Nao existe uma contra-indicago absoluta na colo- ‘cacao de implantes, excetuando-se, porém, jovens ‘em crescimento, devendo, no entanto, haver uma avaliago de satide criteriosa, levando-se em con- sideracdo o estado geral em que se encontra 0 paciente. REFERENCIAS ASKARI, A, A multiciplinary approach to enhance implant esthetics: case report. 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