SURAT PERMOHONAN DAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK UNTUK PEMBETULAN/KUTIPAN Il AKTA KELAHIRAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama lengkap : NIK Alamat : Desi mengajukan PEMBETULAN/KUTII : os Kec, 7 Kelahiran dikarenakan terjadi kesalahan pada : NO JENIS PERUBAHAN DATA ASAL DATA PERUBAHAN NAMA LENGKAP, JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR. TGLBLN/THN LAHIR NAMA BAPAK NAMA IBU ANAK KE RUSAK / HILANG Bersama ini kami mohon agar diterbitkan Pembetulan / Kutipan IT Akta Kelahiran, dan saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa data- data adalah BENAR (tidak ada rekayasa), apabila kemudian hari temyata ada permasalahan, saya bersedia bertanggungjawab sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut 1. Kutipan Akta Kelahiran Asli, apabila Kutipan Akta Kelahiran asii hilang, wajib melampirkan fotokopi Akta Kelahiran dan Surat Kehilangan dari Kepolisian, 2. Fotocopy surat nikah Orang tua (apabila orang tua sudah berceral, meiampirkan Surat Cerai) 3. Tjazah SD/SLTP/SLTA 4 5. Joo J fon fen | Jeo fro | Fotocopy KK Bagi pemohon yang sudah wajib KTP, membawa fotocopy KTP. DOKUMEN YANG DITERBITKAN : Mojokerto,.. sais Kutipan I Akta Kelahiran Pelapor Kartu Keluaraa (2) ktP el/ Surat Perekaman