KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL. Jalan Lapangan Banteng Barat Nomor 3 — 4 Jakarta Telepon 9811244, 3811642, 3811654, 3811658, 3811779, 3812216 Faksimill: (021) 3503468 Website : www kemenag.go.id PENGUMUMAN Nomor: P- 7986 /SJ/B.II2/KP.00.2/11/2019 TENTANG PELAKSANAAN SELEKS! CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA TAHUN ANGGARAN 2019 Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 424 Tahun 2019 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementerian Agama Tahun Anggaran 2019, Kementerian Agama Republik Indonesia memberikan kesempatan kepada Warga Negara Indonesia yang memenuhi syarat untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) untuk mengisi lowongan formasi CPNS di lingkungan Kementerian Agama Republik Indonesia Tahun Anggaran 2019. 1, PERSYARATAN PELAMAR A. Persyaratan Umum 1. Nog Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 36 (tiga puluh lima) tahun pada saat melamar, Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan; Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar, Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia B. Persyaratan Khusus 1 2 3 Mematuhi seluruh ketentuan peraturan di Kementerian Agama; Memiliki komitmen kebangsaan yang kuat dan paham keagamaan yang moderat; Usia paling tinggi 40 (empat puluh) tahun pada saat melamar untuk formasi Dosen dengan kualifikasi pendidikan Strata Tiga (S-3/Doktor);4, Lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam atau Luar Negeri yang Perguruan Tinggi dan/atau Program Studinya terakreditasi pada Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Negeri (BAN-PT) dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada jjazah; Pelamar formasi jabatan Penghulu wajib beragama Islam dan berjenis kelamin pria; Pelamar formasi jabatan Penyuluh Agama wajib beragama sesuai dengan agama formasi Penyuluh Agama yang dipilin yang dapat dilihat pada kolom kualifikasi pendidikan; 7. Tidak memiliki ketergantungan atau terlibat terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang/sejenisnya; 8. Bagi Pelamar P1/TL mendaftar menggunakan NIK yang sama dengan pendaftaran pada Seleksi CPNS Tahun 2018; i. KRITERIA PELAMAR A Cumlaude adalah pelamar dengan kriteria lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam atau Luar Negeri dengan predikat kelulusan “Dengan Pujian’/Cumlaude dan berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi A/Unggul dan Program Studi terakreditasi A/Unggul pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah; Disabilitas adalah pelamar yang menyandang disabilitas/berkebutuhan khusus dengan kriteria mampu melaksanakan tugas jabatan formasi yang dilamar sesuai dengan tingkat disabilitasnya yang dibuktikan dengan surat keterangan yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya dari pihak yang berwenang; Putra/Putri Papua dan Papua Barat adalah pelamar dengan kriteria harus merupakan keturunan Papua/Papua Barat berdasarkan garis keturunan orang tua (bapak dan/atau ibu asli Papua/Papua Barat) yang dibuktikan dengan akte kelahiran dan/atau surat keterangan lahir yang bersangkutan dan diperkuat dengan surat keterangan dari kepala desalkepala suku; Diaspora adalah pelamar dengan kriteria Warga Negara Indonesia yang menetap di luar Indonesia dan bekerja sebagai tenaga profesional di bidangnya yang bukan merupakan penerima bantuan dari pemerintah; Umum adalah pelamar yang tidak termasuk kriteria pelamar pada huruf A, B, C, dan D; P1/TL adalah peserta seleksi penerimaan CPNS Tahun 2018 dan memenuhi nilai ‘ambang batas/passing grade berdasarkan Peraturan Menteri PANRB Nomor 37 Tahun 2018 serta masuk dalam 3 (tiga) kali formasi jabatan yang dilamar untuk dapat mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) tahun 2018, namun dinyatakan tidak lulus sampai dengan tahap akhir.UNGGAH PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TATA CARA PENDAFTARAN ‘A. Unggah Persyaratan Administrasi Pelamar mengunggah persyaratan administrasi dalam bentuk scan, yang meliputi: 1, Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam yang ditujukan kepada Menteri Agama Republik Indonesia, diberi tanggal sesuai dengan tanggal mendaftar online dan ditandatangani di atas materai Rp.6.000,-. (contoh teriampit); ‘Swafoto dengan Kartu Identitas dan Kartu Informasi Akun SSCASN; Pasfoto terbaru ukuran 4 x 6 dengan latar belakang warna merah; Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan Kependudukan yang masih berlaku; Kartu Keluarga (KK); ljazah dan transkrip nilai terakhir asii sesuai dengan kualifkasi pendidikan yang dibutuhkan. Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri atau Lembaga Pendidikan Sakon Luar Negeri, harus disertai dengan Surat Keputusan Penetapan dan Penyetaraan hasil penilaian jjazah lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dari Kementerian Riset dan Dikti atau Kementerian Agama sesuai dengan kewenangannya, Khusus pelamar Dokter dan Perawat menggunakan ljazah Profesi disertai Surat Tanda Registrasi (STR) asli yang masih berlaku; 7. Bukti perguruan tinggi dan program studi terakreditasi dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) pada saat kelulusan; 8. Surat pemyataan Bebas Narkoba ditandatangani di atas materal Rp.6.000-. (contoh terlampir); 9. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh wilayah NKRI ditandatangani di atas materai Rp.6.000,-. (contoh terlampir), 10. Bagi Pelamar dengan kriteria Cumlaude, bukti Perguruan Tinggi terakreditasi AlUnggul dan dan Program Studi terakreditasi A/Unggul dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) pada saat kelulusan; 11, Bagi Pelamar dengan kriteria Disabilitas, ditambah dengan surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya; 12. Bagi Pelamar dengan kriteria Diaspora, ditambah dengan: a. Paspor Indonesia yang masih berlaku; b. Surat rekomendasi sebagai tenaga profesional di bidangnya dari tempat yang pelamar bekerja minimal selama 2 (dua) tahun; c. Surat pernyataan bebas dari permasalahan hukum dan tidak terafiliasi pada atas ideologi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila ditandatangani materai Rp.6.000,- (contoh terlampir); d. Surat Pernyataan bahwa pelamar tidak sedang menempuh post doctoral yang dibiayai oleh Pemerintah ditandatangani di atas materai Rp.6.000,- (contoh terlampir).13, Bagi Pelamar Putra/Putri Papua dan Papua Barat, ditambah dengan: a. KTP bapak/ibu kandung b. Akte Kelahiran dan/atau surat keterangan dari kepala desalkepala suku yang menerangkan pelamar memiliki garis keturunan orang tua asli Papua/Papua Barat. Persyaratan administrasi pada angka 7, 8, dan 9 serta angka 10/11/12/13 digabung ‘menjadi satu file lalu diunggah pada “Dokumen Pendukung Lainnya’. Tata Cara Pendaftaran Pendaftaran dilakukan secara online mulai tanggal 15 s.d, 29 November 2019, dengan alur sebagai berikut: 1. Pelamar membuat akun pada httos://sscasn.bkn.go.id dengan cara a. Isi Nomor Induk Kependudukan (NIK) dan Nomor Kartu Keluarga (KK) atau ‘Nomor Induk Kependudukan (NIK) kepala keluarga pada Kartu Keluarga (KK); b. Isi biodata dan kolom lainnya; ¢. Unggah pasfoto ukuran 4x6 dalam format. JPG; d. Cetak Kartu Informasi Akun. 2. Pelamar /ogin ke https://sscasn.bkn.go.id dengan menggunakan NIK dan password yang telah didaftarkan; 3. Pelamar mengunggah swafoto dengan Kartu Identitas dan Kartu Informasi Akun untuk dapat melanjutkan ke tahap selanjutnya; 4. Pelamar melengkapi data diri; 5. Pelamar memilih instansi Kementerian Agama dilanjutkan dengan memillh jenis formasi, jabatan sesuai kualifikasi pendidikan, dan lokasi formasi serta mengisi data lain yang harus dilengkapi; 6. Pelamar mengunggah persyaratan administrasi dalam bentuk scan sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan, 7. Pastikan persyaratan administrasi yang diunggah dapat terbaca. Kesalahan dalam mengunggah persyaratan administrasi dapat mengakibatkan pelamar tidak lulus seleksi administrasi 8. Simpan data yang telah dicek pada "Form Resume” dan pastikan data tersebut telah terisi dengan lengkap dan benar; dan 9. Cetak Kartu Pendaftaran SSCASN 2019 untuk digunakan sebagai bukti telah menyelesaikan proses pendaftaran.IV. TAHAPAN DAN PELAKSANAAN SELEKSI A. Tahapan Seleksi Tahapan seleksi terdiri dari 3 (tiga) tahap dengan sistem gugur yang meliputi 1. Seleksi Administrasi; 2. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) menggunakan CAT, dengan bobot 40%; 3. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB), dengan bobot 60%, terdiri dari: a. Praktik Kerja, dengan bobot 35%; b. Psikotes dengan, dengan bobot 30%; c. Wawancara Komitmen Kebangsaan dan Moderasi Beragama, dengan bobot 35%. B. Pelaksanaan Seleksi 1. Lokasi Seleksi a. Seleksi Administrasi dilaksanakan di masing-masing Satuan Kerja; b. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD), diinformasikan selanjutnya; ©. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dilaksanakan di masing-masing Satuan Kerja. 2, Jadwal Seleksi No KEGIATAN JADWAL *) 1 | Pengumuman 11 November 2019 2 ‘| Pendaftaran Online 15 s.d. 29 November 2019 3 | Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 10 Desember 2019 4 | Masa Sanggah 11 s.d. 13 Desember 2019 5 | Pengumuman Hasil Sanggah 24 Desember 2019 6 | Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) Februari 2020 7 | Pengumuman Hasil SKD dan Peserta Seleksi Maret toe ar Kompetensi Bidang (SKB) Pelaksanaan SKB, terdiri dari: a. Praktik Kerja 8 Maret 2020 b. Psikotes ¢. Wawancara 9 | Pengumuman Hasil Akhir Seleksi April 2020 10 | Pemberkasan Usul Penetapan NIP April 2020 *) Jadwal pelaksanaan dapat berubah sewaktu-waktu, dan akan diinform: selanjutnya melalui laman resmi Kementerian Agama (https:i/kemenag.go.id).3. Pengumuman Hasil Seleksi a. Hasil Seleksi Administrasi diumumkan melalui httos:/kemenag.go.id dan htts://ssoasn.bkn.go.id: b. Sebelum pengumuman Hasil Seleksi Administrasi, sebagaimana dalam Peraturan Menteri PANRB Nomor 23 Tahun 2019 tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019, pelamar formasi disabilitas wajib hadir di masing-masing Satuan Kerja untuk memastikan kesesuaian formasi dengan jenis dan derajat kedisabilitasannya pada tanggal 2 s.d. 6 Desember 2019; c. Pelamar disabilitas yang tidak hadir dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan gugur seleksi administrasi KETENTUAN LAIN A. Pelamar harus membaca dengan cermat pengumuman, memenuhi semua persyaratan dan melakukan pendaftaran sesuai dengan tata cara yang termuat dalam pengumuman ini, Kelalaian dalam membaca pengumuman dan tata cara yang sudah diatur adalah tanggung jawab pelamar, B. Bagi seluruh pelamar agar selalu memantau perkembangan proses pelaksanaan seleksi CPNS melalui laman resmi https://kemenag.go.id dan https://sscasn.bkn.go. id; ©. Bagi seluruh pelamar yang lulus Seleksi Administrasi wajib mengikuti Seleksi Kompetensi Dasar (SKD); D. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan secara peringkat tidak melebihi 3 (tiga) kali alokasi yang dibutuhkan pada jabatan sesuai dengan Peraturan Menteri PANRB Nomor 23 Tahun 2019 tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019; E, Bagi pelamar yang tidak hadir, terlambat, tidak mengikuti tahapan seleksi atau tidak dapat menunjukkan kartu peserta ujian dan Kartu identitas atau Kartu Keluarga dengan alasan apapun, pada waktu dan tempat yang ditetapkan, maka dinyatakan gugur, F. Bagi pelamar yang telah mendaftar dan dinyatakan lulus lalu mengundurkan diri, maka akan dibatalkan kelulusannya serta tidak dapat melamar pada periode Pelaksanaan Seleksi CPNS berikutnya; G. Apabila pelamar terbukti memberikan data yang tidak sesuai dengan fakta/ketentuan atau melakukan manipulasi data atau terbukti tidak memiliki komitmen Kebangsaan yang kuat dan paham keagamean yang moderat, maka kelulusan yang bersangkutan dinyatakan batal dan/atau pelamar diberhentikan sebagai CPNS/PNS H. Keputusan panitia bersifat MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat; |. Seluruh proses pelaksanaan seleksi CPNS Kementerian Agama tidak dipungut biaya apapun:J. Kelulusan pelamar ditentukan oleh kemampuan dan kompetensi pelamar. Dihimbau kepada seluruh pelamar CPNS Kementerian Agama agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk apapun; K. Pelayanan dan penjelasan informasi terkait pelaksanaan seleksi CPNS dapat menghubungi Call Center Panitia pada hari Senin s.d. Jumat pukul 09.00 s.d. 16.00 WIB, melalui: 1. Telepon (021) 3802800 (ext 231) 2. Laman resmi: https://kemenag.go.id 3. Instagram: @kemenag_ri/ @cpnskemenag2019 4, Twitter: @Kemenag_RI =Jakarta, 8 November 2019 Ry eke ris Jenderal, elakui Ketua Panitia, { iLampiran 4 Pengumuman Nomor: P- 7986 ‘Tanggal: er SH oN = " 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 8 November 2019 JSJB.II.2IKP.00.2/11/2019 SATUAN KERJA PENEMPATAN SEKRETARIAT JENDERAL INSPEKTORAT JENDERAL DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM DIREKTORAT JENDERAL PENYELENGGARAAN HAJI DAN UMRAH, DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT KRISTEN DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT KATOLIK DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT HINDU DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT BUDDHA. BADAN PENELITIAN PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN PELATIHAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN PRODUK HALAL KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. KANWIL KEMENAG PROV. ACEH BALI BANGKA BELITUNG BANTEN BENGKULU DKI JAKARTA, GORONTALO JAMBI JAWA BARAT JAWA TENGAH JAWA TIMUR DI YOGYAKARTA KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN TIMUR KALIMANTAN UTARA KEPULAUAN RIAU LAMPUNG MALUKU, MALUKU UTARA NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR PAPUA36 37 38 39 40 4 42 43 45 46 47 48 49 50 51 52 53 55 56 87 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 n 72 13 14 KANWIL KEMENAG PROV. PAPUA BARAT KANWIL KEMENAG PROV. RIAU KANWIL KEMENAG PROV. SULAWESI BARAT KANWIL KEMENAG PROV, SULAWESI SELATAN KANWIL KEMENAG PROV. SULAWESI TENGAH KANWIL KEMENAG PROV. SULAWESI TENGGARA KANWIL KEMENAG PROV. SULAWESI UTARA KANWIL KEMENAG PROV. SUMATERA BARAT KANWIL KEMENAG PROV. SUMATERA SELATAN KANWIL KEMENAG PROV, SUMATERA UTARA, UIN ALAUDDIN MAKASSAR UIN ANTASARI BANJARMASIN UIN AR RANIRY BANDA ACEH. UIN IMAM BONJOL PADANG UIN MATARAM. UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG. UIN RADEN FATAH PALEMBANG. UIN RADEN INTAN LAMPUNG UIN SULTAN MAULANA HASANUDDIN BANTEN UIN SULTAN SYARIF KASIM RIAU. UIN SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI UIN SUMATERA UTARA. UIN SUNAN AMPEL SURABAYA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA UIN WALISONGO SEMARANG IAIN AMBON IAIN BATUSANGKAR IAIN BENGKULU IAIN BONE IAIN BUKITTINGGI IAIN CURUP IAIN FATAHUL MULUK PAPUA IAIN JEMBER IAIN KEDIRI IAIN KENDARI IAIN KERINCI IAIN KUDUSi 76 wT 78 7 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 7 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 m1 112 113 IAIN MADURA / STAIN PAMEKASAN IAIN MALIKUSSALEH LHOKSEUMAWE IAIN MANADO IAIN METRO. IAIN PADANGSIDIMPUAN IAIN PALANGKARAYA IAIN PALOPO. IAIN PALU. IAIN PAREPARE IAIN PEKALONGAN IAIN PONOROGO IAIN PONTIANAK IAIN PURWOKERTO IAIN SALATIGA, IAIN SAMARINDA. IAIN SULTAN AMAI GORONTALO IAIN SURAKARTA IAIN SYAIKH ABDURAHMAN SIDDIK BANGKA BELITUNG IAIN SYEKH NURJATI CIREBON IAIN TERNATE IAIN TULUNGAGUNG IAIN ZAWIYAH COT KALA LANGSA IAKN AMBON IAKN MANADO. IAKN TARUTUNG IHDN DENPASAR IAHN PALANGKA RAYA STAIN BENGKALIS STAIN GAJAH PUTIH TAKENGON STAIN MAJENE STAIN MEULABOH STAIN MANDAILING NATAL, STAIN SORONG STAIN SULTAN ABDURRAHMAN KEPRI STAKN KUPANG STAKN PALANGKA RAYA STAKPN SENTANI STAKN TANA TORAJA STAKATN PONTIANAK114 STAHN GDE PUDJA MATARAM 415 STAHN MPU KUTURAN SINGARAJA 416 STABN RADEN WIJAYA WONOGIRI 117 STABN SRIWJAYA TANGERANG BANTEN 118 BALAI DIKLAT KEAGAMAAN ACEH. 119 BALAI DIKLAT KEAGAMAAN BANDUNG 120 BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG: 121 BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SURABAYA 122 BALAI DIKLAT KEAGAMAAN DENPASAR 123 BALAI DIKLAT KEAGAMAAN MAKASSAR 124 BALAI DIKLAT KEAGAMAAN PADANG 125 BALAI DIKLAT KEAGAMAAN JAKARTA 126 BALAI DIKLAT KEAGAMAAN AMBON 127 BALAI DIKLAT KEAGAMAAN MANADO. 128 BALAI DIKLAT KEAGAMAAN MEDAN 129 BALAI DIKLAT KEAGAMAAN PALEMBANG 130 BALAI DIKLAT KEAGAMAAN PAPUA, 131 BALAI LITBANG AGAMA JAKARTA, 132 BALAI LITBANG AGAMA MAKASSAR_ 133 BALAI LITBANG AGAMA SEMARANG 134 UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJI ACEH 135 UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJI MEDAN 126 UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJI PADANG 137 UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJI JAKARTA, 138 UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJI SURABAYA 139 UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJ! BALIKPAPAN 140 UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJI MAKASSAR 141 UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJ! LOMBOK 142. UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJ! BEKASI 143. UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJ! BANJARMASIN Te SE aka 8 November 2019 7 Sekretatis Jenderal, selakuLampiran 2 Pengumuman Nomor: P- 7986 /SJIB.II.2/KP.00.2/11/2019 Tanggal: 8 November 2019 JABATAN, KUALIFIKASI PENDIDIKAN, DAN JUMLAH ALOKASI FORMASI No JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN ALOKASI FORMAS! LULUSAN TERBAIK DISABILITAS DIA SPORA PUTRAD PUTRI PAPUA DAN PAPUA BARAT JUMLAH GURU ‘AWL PERTAMA- ‘GURU AGAMA ISLAM ‘AHL PERTAMA- ‘GURU AGAMA KATOLIK’ ‘AHL PERTAMA- GURU AKUNTANS! ‘AHL PERTAMA ‘GURU AL-QUR'AN HADITS. ‘AHL PERTAMA GURU ANTROPOLOG! ‘AHL PERTAMA GURU AQIDAH ARHLAQ, ‘S-1 (Strata 1) {1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM “1 KEPENDIDIKAN ISLAM “1 AQIDAH DAN FILSAFAT 1 DIRASAT ISLAMIVAH 1 PERBANDINGAN AGAMA -1 FIQIH 4 4 4 4 4 4 4 PENDIDIKAN ILMU AGAMA ISLAM TAFSIR HADIST ILMU AL QUR'AN DAN TAFSIR MANAJEMEN PENDIDIKAN ISLAM. PENDIDIKAN BAHASA ARAB. +1 PENDIDIKAN AGAMA KATOLIK 1 ILMU PASTORAL 4 TEOLOGI 1 KATEKETIK S-1 AGAMA KATOLIK 1 FILSAFAT AGAMA KATOLIK 5-1 KATOLIK s Ss Ss. Ss 5-1 PENDIDIKAN AKUNTANS! 71 AKUNTANS! "1 AKUNTANSI ISLAM 1 AKUNTANSI SYARIAH ‘$-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 'S-1 PENDIDIKAN ILMU AGAMA ISLAM 'S-1 TAFSIR HADITS. 'S-1 ILMU AL-QUR’AN DAN TAFSIR ‘Sct LMU HADITS! 5-1 DIRASAH ISLAMIYAH, 'S-1 TAFSIR ULUMUL QUR'AN ‘S11 HADITS ULUMUL HADITS +1 PENDIDIKAN ANTROPOLOG! -1 ANTROPOLOGI -1 ANTROPOLOGI BUDAYA 1 ANTROPOLOGI SOSIAL -1 ANTROP BUD- PAEDAGOGIK 1 TADRIS ILMU PENGETAHUAN SOSIAL 5-1 ILMU PENGETAHUAN SOSIAL +1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM, ‘5-1 PENDIDIKAN ILMU AGAMA ISLAM 5-1 AQIDAH FILSAFAT 8-1 AGIDAH FILSAFAT ISLAM S-1 AKHLAK TASAWUF ‘8-1 ILMU TASAWUF ‘5-1 TASAWUF DAN PSIKOTERAP! 5-4 DIRASAH ISLAMIYAH 'S-1 PERBANDINGAN AGAMA 582 12 38 ot 4.309 27 er 5 1.891 39 105ALOKASI FORMASI Pura IFIKASI PEN PUTRI SUMLAH no} sasaran ual oom | issn semua | 08, | Se | eau tera stona | "Dan Peete Banat 7 PENDIDIAN BANAGA ARAB AWUIPERTANA. | | $1 SneTRA ARAB a” n| 28 GURU BATAGA ara 51 BAngn DAN SASTRA AB 31 Faedaua AuuipeRTAMA | $1 BAHASA MANDARIN GURU ERAS aswwe | $4 EAST MANDARIN aos 51 PENDIOKAN BAHASAINDONESIA Guru Ba 1 BARASA INDONESIA SL TADRS WARASA NOONESA 1 PENDIOKAN BAYAGAINCOR'S STEM Neon | EAIRSA Dan SxorRA RiooR'S auipertala | &°1 FENDIDIKAN BANASAOAN Guu A SastRA NGoMS x co} 82 SSRsrma Noga © benpiowen ShS7RA Mons Sy TaoRlsomvasa NeenS 5 BANASA sepaNG avuiperraua- | 31 BENONAN BAVVSA JEPANG guru £ asran crane eee 1 SARASA Dat Serta sepa va perraua- GuRTeATASA” |S: eAHASAJeRMAN : ee Seon 5-1 PENOIDIKAN BIMBINGAN OAN KONSeiNg SPaivainGan oan konseune ipenrana. | Sc BBINGAN BAN PENTULOSEN GURUBINBINGAN — | 81 ERISINGAN a 73 114 B BMSNGAN DAN KONSELING onsen eB SY Slanccay DAN PeNYULUKAN ius SY BbucoLoct sa anuipertaua- | $f BENDIDKAN BIOLOGI ama S-1 TADRIS BIOLOG! a 6 54 51 PENDIOIKAN ExoNOM £1 PENDIDICAN AKENTANGL © BeNbionan GconoM RopERASi & BENDIoNAN ADMITS Berveronen EET PENDIGRAN TATA ADMNISTRASI AHL PERTAMA eS ; |S konow GURU EONOM 'S-1 AKUNTANS! ma a 68 ST AANMENEN © EeOnow KOpenAst 1 Econom Svan 1 EeoNou Bensanounan 51 Soen ekouom 1 ARONTANS SARAH 5-1 PENOIDIKAN ELEKTRO cE aq | S| EaRtRO ARS a 1 FesareevenRo 5 HURLANSLAM 1 TARSWaroaN KeURUAN nuiventawa- | S1 ARAN Goa Fan 3 SYARIAN AMWAL AL 2B al 6 SYAKHSHIYYAH 5-1 FIQIHno JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN ALOKASI FORMAS! LULUSAN TERBAIK DISABILITAS 1A ‘SPORA PUTRAD PUTRI PAPUA DAN PAPUA BARAT uwum JUMLAH AHLI PERTAMA- ‘GURU FISIKA AHLI PERTAMA- ‘GURU GEOGRAFI ‘AHLI PERTAMA- GURU IPA AKL PERTAMA- ‘GURU IPS ‘AHL PERTAMA - ‘GURU KELAS AHLI PERTAMA- GURU KINA, AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA, 4 PENDIDIKAN FISIKA 1 FISIKA, 1 TEKNIK FISIKA, 1 TADRIS FISIKA GEOFISIKA 1 TEKNIK GEOFISIKA 1 TADRIS FISIKA 1 PENDIDIKAN GEOGRAFI s s s Ss s s s s 5-1 GEOGRAFI ‘S-1 PENDIDIKAN IPA, 5-1 MIPA S11 PENDIDIKAN FISIKA, 'S-1 PENDIDIKAN BIOLOGI ‘5-1 PENDIDIKAN KIMIA, ‘S11 TADRIS BIOLOGI ‘S-1 TAORIS KIMIA ‘5-1 TADRIS FISIKA S11 FISIKA $1 BIOLOGI S41 KIMA, 41S. 4 PENDIDIKAN IPS + PENDIDIKAN SEARAH 4 PENDIDIKAN SOSIAL. 1 PENDIDIKAN SOSIOLOGI 1 PENDIDIKAN SOSIOLOG! DAN s S & s s & SEJARAH S-1 PENDIDIKAN GURU MADRASAH IBTIDAIYAH, 8-1 PENDIDIKAN GURU KELAS 8-1 PENDIDIKAN GURU KELAS SEKOLAH DASAR ‘5-1 PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR 'S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA S-1 PENDIDIKAN IPS ‘5-1 PENDIDIKAN IPA 5-1 PENDIDIKAN PKN 'S-1_TADRIS ILMU PENGETAHUAN SOSIAL 5-1 TADRIS MATEMATICA 5-1 TADRIS IPA 4 PENDIDIKAN KIMIA, + KIMA 4 TEKNIK KIMIA 4 TEKNIK REKAYASA KIMIA 4 TADRIS KIMIA 4 PENDIDIKAN MATEMATIKA 1 MATEMATIKA | STATISTIKA, 4 s s 5 & s eS s & 5-1 TADRIS MATEMATICA a Fa] 19 13 37 16 35 54 42 46 4 29 43 6s 75 63 65 65 196 50 404No JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN ALOKASI FORMASI LULUSAN TERBAIK DIA DISABILITAS | OIA, PUTRAY PUTRI PAPUA DAN PAPUA BARAT mum JUMLAH ‘AHL PERTAMA - GURU MUATAN LOKAL, AHL PERTAMA ‘GURU PENJASORKES AHL PERTAMA- ‘GURU PPAN. AHL PERTAMA- GURU PRAKARYA DAN KEWIRAUSAHAAN ‘AHL PERTAMA - GURU SEIARAH ‘AHL PERTAMA- GURU SEN BUDAYA ‘S-1 PENDIDIKAN BAHASA JAWA, S-1 SASTRA JAWA S-1 PENDIDIKAN BAHASA SUNDA S-1 SASTRA SUNDA ‘5-1 BAHASA SUNDA S-1 PETERNAKAN S-1 PERTANIAN 5-1 PERKEBUNAN ‘S-1 PENDIDIKAN JASMANI OLAH RAGA DAN KESEHATAN ‘S-1 PENDIDIKAN JASMANI ‘S-1 PENDIDIKAN KEPELATIAN OLAH. RAGA S-1ILMU KEOLAHRAGAAN DAN KEPELATIHAN, S-1 PENDIDIKAN JASMANI DAN, OLAHRAGA ‘S-1 PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN REKREASI S-1 LMU OLAHRAGA, S-1 KEOLAHRAGAAN ‘8-1 PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN S-1 PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN, 5-1 IMU KEWARGANEGARAAN +1 SENIKRIVA 5-1 SENI RUPA $-1 SENILUKIS ‘5-1 KEWIRAUSAHAAN ‘5-1 PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN 5-1 PENDIDIKAN SENI BUDAYA DAN KETERAMPILAN ‘5-1 PENDIDIKAN SEN! 5-1 SENI ‘5-1 SEJARAH 'S-1 SEJARAH ISLAM 'S-1 SEJARAH INDONESIA 'S-1 SEJARAH PERADASAN ISLAM 5-1 SEJARAH KEBUDAYAAN ISLAM ‘5-1 SEJARAH DAN PERADABAN stam ‘S-1 SEJARAH DAN KEBUDAYAAN islam ‘S-1 PENDIDIKAN SEJARAH 'S-1 PENDIDIKAN SEJARAH DAN ‘SOsIOLOG! 'S-1 PENDIDIKAN SEJARAH CAN ANTROPOLOGI '$-1 PENDIDIKAN SEN! '$-1 PENDIDIKAN SENI RUPA 'S-1 PENDIDIKAN SENI RUPA DAN KERAJINAN 5-1 PENDIDIKAN SENI TARI '$-1 PENDIDIKAN SENI DRAMA 'S-1 PENDIDIKAN SENI MUSIK 1 PENDIDIKAN SEN! KAYU 1 SENIRUPA, 1 SENI RUPA MURNI 1 SENI MUSIK 11 SENI PERTUNJUKAN A & s s S s 'S-1 SENIKRIYA, 32 18 18 18 8 86 39 30 48 8 118 87 36 63 cyALOKAS! FORMAS! KUALIFIKASI PENDIDIKAN DIA pisapiuitas | OA PUTRAL PUTRI PAPUA DAN PAPUA BARAT uMuMm 8-1 PENDIDIKAN SOSIOLOG! 'S-1 PENDIDIKAN SOSIOLOG! DAN ANTROPOLOG! $-1 SOSIOLOG! 'S-1 SOSIOLOGI DAN ANTROPOLOG! 5-1 ANTROPOLOG! '$-1 PENDIDIKAN SOSIOLOG! DAN ‘AHL PERTAMA- GURU SOSIOLOG! 'S-1 PENDIDIKAN IPS. S-1 TADRIS IPS ‘S-1 PENDIDIKAN TEKNIK S-1 PENDIDIKAN TEKNIK INFORMATIKA DAN KOMPUTER S-1 PENDIDIKAN KOMPUTER 'S-1 PENDIDIKAN KOMPUTER 'S-1 PENDIDIKAN TEKNIK KOMPUTER 'S-1 PENDIDIKAN TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN 'S-1 PENDIDIKAN INFORMATIKA 'S-1 PENDIDIKAN TEKNIK ELEKTRO AML PERTAMA- 'S-1 TEKNIK INFORMATIKA ‘$11 ILMU KOMPUTER ‘S11 SISTEM INFORMASI S11 SISTEM KOMPUTER, 8-2 (Magister), A ee TAMA ‘AHWALUS SYAKHSIYAH S-4 (Strata 1), $-2 (Magis FUNGSIONAL, 'S-1 AKUNTANS! SYARIAH 5-1 AKUNTANS! ‘AHL! PERTAMA ~ 5-1 MANAJEMEN KEUANGAN ANALIS ANGGARAN S-1 MANAJEMEN KEUANGAN MANAJEMEN SDM. ‘ADMINISTRASI PUBLIC ‘SOSIAL POLITIK LMU PEMERINTAHAN HUKUM SYARIAH ‘AHL PERTAMA - ‘ANALIS KEBLIAKAN 42 29 2427 2.012 115 154 151 1m 16ALOKAS! FORMAS! a cam aaa oft, | Pa oe aie se eon | Eaee a a cy St MDA es Evan I ay | STAINTON ete ea ana APOTEKER Ae. 4 4 faite | | eieoemeeon alien pe Se et ec peurenmn, | st awe sn APARATUR ‘'S-1 MANAJEMEN 2 2 i Hee Ss ager |S elie rare nue oa lier a DOKTER GIGI ee 1 1No JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN ‘ALOKASI FORMASI LULUSAN TERBAIK DISABILITAS DIA SPORA PUTRAY PUTRI PAPUA DAN, PAPUA BARAT mum JUMLAH ‘AHL PERTAMA - PENELITI ‘AHL PERTAMA - PENERJEMAH ‘AHL PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN BARANGHASA ‘AHL PERTAMA - PERANCANG. PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN| ‘AHL PERTAMA - PERAWAT. AHL PERTAMA- PERENCANA, ‘AHL PERTAMA - PRANATA HUBUNGAN MASYARAKAT 8:2 BAHASA DAN SASTRA INDONESIA, 5-2 BAHASA DAN SASTRA INGGRIS $2 TAFSIR HADIST $2 SEJARAH 8-2 ARKEOLOG! ‘5-2 MANAJEMEN PENDIDIKAN 8-2 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM. 'S-2 KOMUNIKASI PENYIARAN ISLAM ‘8:2 ANTROPOLOGI, ‘5-2 KOMUNIKASI DAN PENYIARAN ISLAM 5-2 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 'S-2 MANAJEMEN '$-2 SOSIOLOGI AGAMA ‘$:2 FILSAFAT ISLAM. 8:2 FILOLOG! 5:2 SASTRA ARAB, ‘5-2 PENDIDIKAN ISLAM 'S-2 AGAMA SLAM 5-2 ANTROPOLOGI AGAMA S2 SYARIAH 5-2 DAKWAH, $2 SOSIOLOG! $2 SOSPOL, S-1 TADRIS BAHASA INGGRIS S-1 SASTRA ARAB, 'S-1 TARJAMAH ‘8-1 AKUNTANSI 5-1 TEKNIK SIPIL ‘S-1 HUKUM | ‘S-1 HUKUM ISLAM S-1 EKONOML ‘5-1 EKONOMI ISLAM 5-1 MANAJEMEN $-1 ILMU ADMINISTRASI S-1 LMU HUKUM +1 LMU PEMERINTAHAN NERS S-1 PERENCANAAN PEMBANGUNAN 5-1 EXONOM AKUNTANSI S-1 EKONOMI MANAJEMEN 5-1 EXONOM PEMBANGUNAN $1 LMU EKONOMI DAN STUDI PEMBANGUNAN +1 ILMU ADMINISTRAS! + ILMU SOSIAL DAN POLITIK S-1 ADMINISTRASI NEGARA, +1 LMU PEMERINTAHAN 8-1 TEKNIK SIPIL 8-1 TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN 'S-1 HUBUNGAN MASYARAKAT ‘$+ LMU KOMUNIKAS! 'S-1 KOMUNIKASI DAN PENYIARAN Islam S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS $-1 PENDIDIKAN BAHASA ARAB S-1 PENDIDIKAN BIMBINGAN DAN KONSELING 16 16 7 58 16 16 78 58No JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN ALOKAS! FORMASI LULUsAN TERBAIK DISABILITAS. OIA 'SPORA PUTRAY PUTRI PAPUA DAN PAPUA BARAT umum SJUMLAH ‘AHL PERTAMA- PRANATA KOMPUTER AHL PERTAMA- PUSTAKAWAN ‘AHL PERTAMA - STATISTIS! ‘AHL PERTAMA- WIDYAISWARA PENYULUH AGAMA ISLAM KRISTEN 4 SISTEM INFORMASI ‘1 MANAJEMEN INFORMATIKA 1 TEKNIK INFORMATICA, 4 DESAIN GRAFIS 1 KOMPUTER PROGRAMMER 1 TEKNIK KOMPUTER JARINGAN 4 :1 KEPUSTAKAAN -1 PERPUSTAKAAN, s s = & S s ‘$-1 ILMU PERPUSTAKAAN s s +1 STATISTIKA 'S-1 MATEMATIKA 8-1 STATISTIK 'S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA, ‘8-2 ADMINISTRASI PUBLIK ‘S-2 AKUNTANSI 'S-2 ADMINISTRASI PUBLIK ‘8-2 AKUNTANSI 5:2 EKONOM! 5-2 MANAJEMEN ‘S-2 BAHASA DAN SASTRA INDONESIA S-2 PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA 5-2 PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA S-2 PENGKAJIAN SEN! 5-2 PENCIPTAAN SEN 5-2 GEOGRAFI S-2 PENDIDIKAN GEOGRAFI S-2.S0sioLoal 5.2 PENDIDIKAN SOSIOLOG! DAN ANTROPOLOG! ‘5-2 SEJARAH 2 ILMU SEJARAH 2 OLAHRAGA ‘5-2 PENDIDIKAN OLAHRAGA. ‘5-2 PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN KESEHATAN ‘S-2 LMU AGAMA ISLAM ‘5-2, AGAMA ISLAM ‘5-2 PENDIDIKAN MATEMATIKA, ‘8-2 PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA ‘5-2 ADMINISTRAS! ‘5-2 KEAGAMAAN ISLAM 'S-2 PENDIDIKAN ISLAM, 'S-2 EKONOM 'S-2 PENDIDIKAN IPA S-4 (Strata 1) 5-1 DAKWAH. S-1 USHULUODIN S-1 KOMUNIKASI DAN PENYIARAN ISLAM S-1 BIMBINGAN DAN KONSELING ISLAM S-1 AGAMA ISLAM S-1 KEPENDETAAN S-1 PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN S-1 TEOLOG! 238 85 2 8 151 Fa 238 85 2 8 151 92 aALOKASI FORMAS! PUTRAL IFIKASI PENDIDIKAN PUTRI JUMLAH id “enn brea HULUSAN | pisapiuiras | OM. | PAPUA | Umum TERBAIK spora | DAN PAPUA BARAT 8-1 THEOLOG! +1 FILSAFAT AGAMA KATOLIK S-1 PASTORAL KATEKETIK Lalor 5-1 KATEKETIK: 7 "7 ‘5-1 AGAMA KATOLIK 5-1 PENDIDIKAN AGAMA KATOLIK ‘$-1 PENERANGAN AGAMA HINDU in '$-1 PENDIDIKAN AGAMA HINDU 'S-1 FILSAFAT AGAMA HINDU ° 8 'S-1 AGAMA HINDU, S-1 DHARMA UTA, ‘5-1 DHARMA ACARYA Lacussal ‘5-1 AGAMA BUDHA, a 8 'S-1 PENDIDIKAN AGAMA BUDDHA Dall (Diploma Il), 6 | PELAKSANA Sema 116 14) 593) 723 TOTAL ALOKASI FORMASI 582 116 4 14) 5099] sats ERB Aselakv} Karta, 8 November 2019 taris Jenderal,CONTOH SURAT LAMARAN Kepada Yth. Menteri Agama Republik Indonesia Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ‘Tempat, tanggal lahir ‘Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhit Alamat Nomor Telp./Handphone (yang dapat dihubungi) Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Si Kementerian Agama Tahun 2019 dengan jenis ketenagaan Guru/Dosen/Penghulu/Penyuluh ‘AgamaiJabatan lainnya. (nama jenis ketenagaan sesuai dengan formasi yang dilamar) Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: Sesuai dengan persyaratan administrasi pada Ill; *) Sesuai dengan persyaratan administrasi pada Ill; *) Sesuai dengan persyaratan administrasi pad Ill; *) Sesuai dengan persyaratan administrasi pad Il; *) Sesuai dengan persyaratan administrasi pada Ill; *) Sesual dengan persyaratan administrasi pada Ill; *) dst... NOMRONA Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenamya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih. 2019 (Pelamar) \g - masing persyaratanCONTOH SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ‘Tempat, tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Alamat Nomor Telp./Handphone (yang dapat dihubungi) Dengan jini saya menyatakan bahwa saya tidak perah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. on 2019, Matera Rp. 6.000,- (Petamar)CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. sepcteseenneeeses 2019 Materai Rp. 6.06 (Pelamar)KOP SURAT RUMAH SAKIT PEMERINTAH / PUSKESMAS Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Rumah Sekit / Puskesmas........ SURAT KETERANGAN DISABILITAS NOMOR: untuk keperiuan persyaratan melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019 dengan ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tg! Lahir / Umur : Jenis Kelamin 2 Lakilaki / Perempuan *) Alamat Jenis / Ragam Disabiltas a. Fisik 1) Amputasi (Tangan / Kaki )* 2) LumpuhLayuh atau Kaku = ( Tangan / Kaki )* 3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul) 4) CelebralPalsy (CP) b. Sensorik 1) Netra ( Buta Total / Low Vision ) * 2) Rungu 3) Wicara 6. Intelektual 1) Disabiltas Grahita 2) Down Syndrome d. Mental 1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) * 2) Disabilitas perkembangan ( Autis /Hiperaktif )* Derajat Kecacatan U Diagnosa Penyebab Disabilitas Sejek Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta/ 9 Lain-lain7. Pengobatan yang Dibutuhkan —: Tidak Ada atas Kecacatan yang Dialami Ada... 8. lat Bantu yang digunakan : Tidak Ada Ada; 9. Penyakit lain yang Membutuhkan Perawatan Khusus (seperti epilepsy) is 10. Activity Daily Living yang Bisa : Berdiri Bisa Tidak Bisa Dilakukan Berjalan : Bisa Tidak Bisa Makan dan Minum Bisa Tidak Bisa Mandi Bisa Tidak Bisa Mencuci :Bisa Tidak Bisa Tempat, Tal / Bin / Tahun Dokter Pemeriksa, Stempel NIP. sip. Keterangan : *) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan \ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaanCONTOH SURAT PERNYATAAN BEBAS DARI PERMASALAHAN HUKUM DAN TIDAK TERAFILIAS! PADA IDEOLOGI YANG BERTENTANGAN DENGAN IDEOLOGI PANCASILA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bebas dari permasalahan hukum dan tidak terafiliasi pada ideologi yang bertentangan dengan ideologi pancasila. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. 2019 Materai Rp. 6.000, (Pelamar)CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENEMPUH POST DOCTORAL SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ‘Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang menempuh post doctoral yang dibiayai oleh pemerintah. Demmikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. 2019 Matera Rp. 6.004 (Pelamar)