FENERBAHÇE ÜNİVERSİTESİ

SİMÜLASYON UYGULAMALARI
DÖNEM ÖDEVİ
SUDE TUĞBA ŞENTÜRK
sudesenturrrk@outlook.com/05412366918
00202103009
 L/T+FROZEN AMELİYATI

Adneksiyel kite(yumurtalık kitlesi) tanısı almış, 44 yaşında 60 Kg kadın hastamıza

L/T+Frozen ameliyatı yapıldı
Ameliyat hazırlığımıza hasta odaya gelmeden önce makinemizin kalibrasyonu ile başladık
Öncelikle sodalime’de renk değişikiği var mı diye kontrol edildi. Sonrasında makine otomatik
testine başladık (APL [ayarlanabilir basınç limiti] man moduna alınır, APL valfi 30’a getirilir,
Y parçası tıkanır, numune hatları bağlanır ve monitörden otomatik testi başlat butonuna
basılır. Otomatik test esnasında cihazdaki gazların merkezi basıncı, ventilatör, sistemde kaçak
olup olmadığı ve monitör test edilmiş olur) cihazımızın kalibrasyonundan sonra balon testi
yaptık. Cihaz manuel/spontan solunuma geçirilir,taze gaz akışı yükseltilir APL vafi 70’e
ayarlanır ,Y parçası tıkanır ,balon ele alınır ve şişme durumu gözlemlenir, balon şişiyor ve
makine “Yüksek direnç” alarmı veriyorsa balonda kaçak olmadığı anlaşılır. Makine tüm
testleri geçse dahi odada ambu hazır halde bulunmalıdır.
Makinemiz testten geçtikten sonra hastamızın havayolu ekipman hazırlığını yaptık :60 kg
kadın hasta için uygun olan 7no endotrekeal tüp(kaflı), yeşil airway, 4 no yüz maskesi, kaf
enjektörü, aspirasyon sondası, steteskop, handle ve blade birbirine takılarak ışığın çalıştığı
kontrol edildi.
Ardından hastamız için uygulayacağımız invaziv artiyel kan basıncı monitörizasyonu için
hazırlık yaptık (hastamız büyük kan kaybı beklenen bir ameliyat geçireceği için anlık arteriyel
kan basıncını takip etmek amacıyla invaziv artiyel kan basıncı monitörizasyonu takibinde
bulunacağız) bunun için hazırlığımız: 1-arter (transdüser)set, kan gazı enjektörü, 5 cc
enjektör, inisülin enjektörü, 100cc izotonik sodyum klorür, 18G kanül, uzatma kablosu,
basınç torbası, heparin. Öncelile basınç torbasını şişirerek izotonik sodyum klorürü basınç
torbamıza yerleştirdik. 500 ünite heparini 100 cc izotonik içine enjekte ederek cc’de 0,5Ü
heparinli solüsyon elde ettik, artere hava gitmemesi için en ufak bir hava kalmayacak şekilde
havasını aldık. Hastamız gelince kullanmak üzere serum askılığına astık.
Ardından hastamızın farmakolojik hazırlığını yaptık: hastamızı uyuturken kullanacağımız 5cc
esmeron (cc’de 10 mg), 20 cc propofol (cc’de10 mg) 2cc fentanyl (cc’de 100mcg) hazırladık
ve her ilacın üzerine ilaç etiketi yapıştırarak açıldığı saati, cc’de kaç mg olduğunu ve ilaç
ismini yazdık.
Hazırlığımızın ardından hastamızı teslim almak için post-op odasına gittik. Hastamızı teslim
alırken hasta bilekliği, hasta dosyası ile hasta kimliği ve protokol no kontrol edildi. Üzerinde
metal eşya olup olmadığı kontrol edildi (elektrokoterden kaynaklı yanmayı önlemek
amacıyla). Serolojisi kontrol edildi. (Bu işlem hem biz sağlık çalışanlarını enfeksiyon
hastalıklarından korumak hem de hastane kaynaklı çapraz bulaşı engellemek amacıyla diğer
hastalarımızı korumak açısından çok önemlidir). Hastamızın serolojide herhangi bulaşıcı bir
hastalığı olmadığı öğrenildikten sonra odaya çekildi.
Hastamız odaya geldikten sonra ilk olarak serviste açılmış olan damar yolunun çalışıp
çalışmadığı kontrol edildi, sol sefalik veninde damar yolu bulunan hastanın damar yolu
çalıştığı kontrol edildikten sonra sıvı (laktat ringer) takıldı. Monitörizasyonuna başlandı, ilk
olarak saturasyon probu takıldı, takılırken tırnak yatağında derformite olup olmadığı, oje,
takma tırnak olmadığına dikkat edilerek ışıklı yüzü tırnak yüzeyine oturacak şekilde
yerleştirildi. Ardından tansiyon manşonu takılarak giriş tansiyonu ölçüldü. (Giriş tansiyonu
hastanın anestezi öncesi normal tansiyon değerinin kaç olduğunu görmemiz açısından
önemlidir.) Ekg monitörizasyonuna geçildi. Bizim makinemiz 5 uçlu konfigürasyon ile Ekg
takibi yaptığı için 5 adet elektrot hastanın uygun bölümlerine yerleştirildi. Ardından LA
kablosu sağ omuzdaki elektroda, LL kablosu sol göğüs altındaki elektroda, RA kablosu sağ
omuzdaki elektroda RL kablosu sağ göğüs altındaki elektroda, V kablosu göğüs kafesi
ortasına yerleştirdiğimiz elektroda yerleştirildi. Hastamızın D2 derivasyonu ile
monitörizasyonu gerçekleştirdik. (ekg monitörizasyonu ile hastanın anlık kalp elektriksel
aktivitesini , kalp atım hızını takip edebiliriz)
Sonrasında uzmanımız, hastanın invaziv artiyel kan monitörizasyonu takibi için allen testi
yaptı (allen testi radial arterde tıkanıklık olup olmadığını anlamımızı sağlayan basit bir testtir.
Ulnar arter ve radial arter palpe edilerek tespit edilir ve her iki artere de baskı yapılarak kan
akımı engellenir. Hastanın elini açması istenir ve eldeki solukluk görülür. Arından ulnar arter
serbest bırakılır. El 10 saniyeden daha kısa sürede kızarıyorsa allen test pozitiftir. Eğer el 10
saniye boyunca kızarmıyorsa damarlarda tıkanıklık var demektir ve radial arter kullanılmaz.
Pozitif allen testinden sonra uzmanımız hastanın radial arterine 22G mavi kanül yerleştirdi ve
heparinli sıvımıza bağı olan uzatma aracılığıyla monitör bağlantısı yapıldı. Sıfırlama işlemi
yapıldı ve arter kanülünün olduğu yere arter işaretlemesi yapıldı. (Arterden ilaç gönderimi
olmasını engellemek amacıyla arter kanülü etiketlenmelidir.)
Hastamızın monitörizasyonu tamam olunca uzmanımız hastamızın mallampati skoruna baktı
(mallampati skoru hastanın entübasyonu sırasında zor entübasyon yaşayıp yaşanmayacağını
ölçmek için kullanılan skorlama işlemidir) Hastamızın skoru; sert damak, yumuşak damak,
uvula ,tonsil pikilaları,boğaz ,farenks rahatça görüntülendiği için mallampati 1 olarak
belirlendi. TM mesafe ölçüldü (çene alt ucu ve tiroid çıkıntısı arası mesafe). Etübasyon kolay
olarak belirlendi. Hasta güvenli kontrol listesine kaydedildi. Hastaya ek bir hastalığı olup
olmadığı, herhangi bir ilaca karşı alejisi olup olmadığı ve kullanmakta olduğu ilaçlar soruldu.
Hastamızın ek olarak herhangi bir iskemik hastalığı olmadığı, bir alerjisi olmadığı öğrenildi
ve entübasyon işlemine geçildi. Hastamıza uyuyacağı bilgisi verilerek sırasıyla 200 mg
propofol, 20 mg esmeron, 100 mcg fentanyl ilacı enjekte edildi. Hastanın kirpik refleksi
kontrolü yapıldı (kirpik refleksi hastanın kirpiğine dokunduğumuzda herhangi bir refleks
vermiyorsa yeterli anestezi derinliğini anladığımız bir testtir). Ardından preoksijenasyon
işlemine geçildi. (preoksijenizasyon işlemi yaklaşık iki dakika boyunca hastaya %100 oksijen
solutularak yapılan işlemdir. Bu sayede hastanın entübasyon işlemindeki kandaki PaO2
değeri tehlikeli düzeye düşmesi engellenir. Makinedeki oksijen %100’e yükseltildi, Akış 9
lt/dk’ye çıkarıldı ve hasta c tutuşu ile maskelenerek oksijen solutuldu.
 Oksijenasyon sonrası hastanın entübasyonuna geçildi. Baş ekstansiyona getirilerek baş geri
çene yukarı pozisyonu verildi (bu pozisyonda dil kökünün yukarı doğru kalkması sağlanır ve
soluk yolu açılır). sonrasında dil sağdan sola doğru nazikçe toplanır ve görüş açısı açılır.
Hastanın epiglot, vokal kord, trakeası görüş açısına girdikten sonra sağ el ile endotrekealtüp
trakea içerisine ilerletilir ve kafı şişirilir. Makinede etco2 çıkışı varsa, balonu sıktığımız
zaman solunum trasesi dalgalanıyorsa ve hastanın göğüsleri orantılı ve dengeli şekilde
şişiyorsa başarılı entübasyon gerçekleşmiş olur. Ardından hastamızın tüp tespiti yapıldı ve
makinemiz spontan solunum modundan otomatik ventilasyon moduna getirildi. Oksijen
seviyesi %100’den %50’ye düşürüldü (oksijen seviyesinin %30’un altına düşürülmesi
hipoksiye sebebiyet vereceğinden minimum 30 seviyeden oksijen açılması gerekir). Sevorane
%2’den açıldı ve taze hava 3lt/dk dan açıldı, frekans (hastaya bir dakikada solutulacak nefes
sayısı) 14 olarak açıldı. Tidal volüm (hastanın bir nefesle soluduğu havanın hacmi, eğer hasta
obez değilse hastanın kilosunu 8 ile çarparak elde edilir) 60 kg hastamız için 475 olarak
ayarlandı. Hastamızın ameliyat sırasında göz kuruluğu yaşamaması için konjektiva içerisine
göz pomadı sıktım ve gözünü tespitledim.
Ardından hastaya litotomi (sırt üzeri yatan hastanın iki bacağının dizlerden fleksiyona
getirildiği pozisyondur) pozisyonu verildi.
Uzmanımız kan gazı ölçümü yapacağımız hastaya santral venöz katater takımı yaptı. Bunun
için eksternal juguler ven tercih edildi. Sorumlu teknikerim ve ben uzmanımızı asiste ettik,
ardından hastanın kan gazı ölçümünü gerçekleştirdik. Uzmanımız direktifinde hastaya 2
ampul kalsiyum bikarbonat IV verildi.
Hastamız servisten sefalik veninde çalışır durumda bir damar yolu ile gelmişti ama biz cerrahi
işlem sırasında ihtiyaç duyulması halinde kullanmak için bir damar yolu daha açtık. Bunun
için dorsal metacapal ven(el sırtı ven ağı) tercih ettik. İlk olarak dört parmak kadar yukarıdan
turnike bağlandı ve hastanın damar üstüne elle hafifçe vurularak damar dolgunlaştırıldı.
Alkollü bezle tek sefer silindi, yeşil kanül -18no- ile hastanın eli gerilerek (germe işlemi hem
damarı daha iyi görmemize hem de hastanın cildinin gergin olmasına yarar.) 45° açıyla girildi
ve 30° açıya inerek ilerletildi. İğne geri çekilerek kan geldiği görülüp devam edilir ve turnike
çıkartılıp tespiti yapılır, ardından stoper iğneden çıkartılıp damar yoluna takılır. Bu esnada
kan akmaması için vene baskı yapılarak kan akışı engellenir. İşlem bitikten sonra SF
gönderilerek damar yolu çalışması kontrol edildi.
Hastamız tüm bu işlemlerin ardından ameliyata hazır hale geldi ve cerrahi ekibe ameliyata
başlanabilir bilgisi verildi. Ameliyat boyunca hastamızın endtidal karbon dioksit çıkışı,
oksijen saturasyonu, nabız hızı, kan basıncı takip edildi ve 5 dakikada bir anestezi izlem
kağıdına kaydedildi. Ameliyat esnasında hastaya solunum trasesinde bozulma gözlemlendikçe
10 mg (1cc) esmeron verilerek kas gevşekliği sağlandı. Hastamız geçirdiği cerrahi sebebiyle
çok kan kaybettiği için kan bankasından 2 ünite taze kan, iki ünite TDP (taze dondurulmuş
plazma) takıldı. Kan ve plazma transplantasyonunda gelen kan ve plazmanın üzerindeki
barkotta yazan protokol numarasının hasta dosyasıyla uyumlu olması kontrol edildi, gelen kan
ve hastanın kan grubu uyuyor mu diye kontrol edildi ve kan transfer dosyası dolduruldu. Sıvı
açığı yüksek olduğu için ameliyat boyunca hastamıza 2000cc laktat ringer (kristolloid),
1000cc voluven (kolloid), 1000cc isolyt (kolloid) yüksek volümle hastaya verildi ve izlem
dosyasına kaydedildi.
Hastanın idrar debisi takip edildi, idrar çıkışı az olduğu için 20mg lasix (diüretik) uygulandı.
(Bu ilaçla hem idrar çıkışının artması hem de buna bağlı olarak hipertansif hastanın tansiyon
dengelenmesi sağlandı) hastamıza taktığımız taze tam kan ve dondurulmuş plazmanın
torbalarını çöpe atmayarak bir kenarda beklettik, bu torbaları ameliyat sonrası kan bankasına
geri gönderilmek üzere sekreterliğe teslim ettik. (Ödev sonuna görsellerini ekledim) hasta
monitörizasyon takibi yapılırken bir andan da hastanın formları dolduruldu (anestezi sarf
malzeme formu, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi).
Ameliyat bitimine yakın hastamıza post operatif dönemde analjezi sağlamak amacıyla 10 mg
parol flakon içine 50 mg aldolan eklenerek hastamıza IV gönderildi. Yaptığımız ilaçlardan
mideyi korumak için 40 mg progas (pantoprazol) ve post operatif dönemde antiemetik etki
sağlamak amacıyla 10mg metpamit IV olarak uygulandı.
Ameliyat bitince hastanın inhalasyon anesteziği (sevorane) tamamen kapatıldı ve oksijen
%100’e getirilerek akış 8lt/dk kadar açıldı. (Bu sayede hastanın akciğerlerinde biriken
anesteziğin daha hızlı atılması sağlanır.) mac değeri takip edilerek anestezi derinliğinin
azalması beklendi bu sırada aspiratör çalışıyor mu diye kontrol ettik. Yüz maskesini, kaf
enjektörünü hazırladık. Hastanın göz pupillalarının büyüklüğünü kontrol ettik ardından
hastanın arter monitorizasyonu çözüldü ve arter kanülü çıkartarak tampon yapıldı (servise
gitmeden önce arter kanülünün çıkartılması artere ilaç gönderilmemesi için önemlidir).
Hastamıza yeşil airway taktık ve aspirasyon sondasını aspiratöre bağlayarak hastanın ağız içi
sekresyonlarını aspire ettik. (Ağız içi sekresyonları eğer aspire edilmezse tüp kafı indirildikten
sonra solunum yoluna birikebilir bu yüzden ağız içi aspire edilir). Hastanın solunumunu
manuel/spotan moduna aldık. Bir yandan hasta kendi soluyacak mı diye monitördeki etco’
traseden kontrol ederken bir yandan hastamızı ventile etmeye devam ettik. (5 saniyede bir
balonu az miktarda sıkarak hastanın oksijen almaya devam etmesini sağladık). Bir yandan
hastanın diğer hayati parametrelerini kontrol etmeye devam ettik. Hasta ufak ufak da olsa
kendi nefes alıp vermeye başlayınca (etco2 trasesinden görüyoruz) esmeronun etkisini
kaldırmak amacıyla bridion (esmeronun antidotu) ilacını uyguladık. Ardından hastanın refleks
göstermesini bekledik hasta endotrakeal tüpe öğürme refleksi gösterince kafını indirip tüpü
çektik ve hastanın ağzını tekrar aspire ederek airwayi çıkarttık. Hastadan dilini dışarı
çıkartmasını istedik (hastanın istemli şekilde dilini dışarı çıkartabilmesi esmeronun etkisinden
kurtulduğunu anlamamızı sağlar). Hastanın ismiyle hastaya seslenip omzuna sertçe dokunarak
uyanık kalmasını sağladık. Hastanın bilinci yerine gelip sorduğumuz sorulara doğru cevap
verdiğinde (koopere ve oryante hasta bilinç açıklığı yerinde) ve solunumu düzenli hale
geldiğinde hastayı dosyalarıyla birlikte post-op odasına aldık ve servis hemşiresi gelene kadar
burada gözlem altında tutuldu. Servis hemşiresi hastayı almaya gelince hastaya uyguladığımız
Hastaya açtığımız arter(radial) ve ven (dorsal metacapal) kanülleri.
hastaya uyguladığımız TDP ve Tam
taze kan torbaları
biriktirilerek kan bankasına
gönderildi.

Anestezi izlem formuna hastaya

uyguladığımız tüm ilaçlar, Hastaya
takılan TDP ve taze tam kan
kaydedildi. Her 5 dakikada bir
hastanın hayati parametreleri forma
kaydedildi
hastanın saturasyon, ekg ,invaziv ve noninvaziv tansiyon parametrelerini takip ettiğimiz
monitör