UNIVERSITATEA DE MEDICINA $I FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIE Dr. VASILE MELINTE Sef disciplina Ej Medic primar boli transm Doctor in Stiinte miologie si epidemiologie fedlicale Dr. SORIN DINESCU Preparator universitar PIDEMIOLOG CRAIOVACursul a fost aprobat in Consiliul Profesoral al Facultatii de Medicina, UMF Craiova: 138/21.10.2001 Desericrea CIP a Bibliotecii Nationale MELINTE VASILE Epidemiologie / Vasile Melinte, Sorin Dinescu - Craiova Editura Medical Universitar’, 2001 pcm Bibliogr. ISBN 973-8354-13-7, T. Dinescu, Sorin 616,036.22 EDITURA MEDICALA UNIVERSITARA CRAIOVA Str Petru Rares 4, 1100 Craiova 64051122458 Fax +4051 193077 +40 51 426 663 +4051 426 688 +40 92 332 066 +40 92 113.208 ema: rewmed@umfev.ro Copyright © 2001 Editura Medicala Universitara Toate drepturile asupra acestei editii sunt rezervate EMUC Orice reproducere integrala sau partial, prin orice procedeu, a nor pagini din aceasta lucrare, efectuate fara autorizatia editorului este ilicita si constituie o contrafacere. Sunt acceptate reproduceri strict rezervate utilizar individuale sau citan justificate de interesul stntifc, cu specificarea respectivel citar, Copyright © 2001 Editura Medicala Universitara All rights reserved. This book is protected by copyright. No part of this book may be reproduced in any form or by any means, including photocoying, or utilized by any informagtion storage and retrival system without written permision from the copyright owner. Tiparul REPTOGRAFIA UNIVERSITATII DE MEDICINA $1 FARMACIE CRAIOVA Comanda 39/2001 Tiraj 300 exPREFATA Ju medicin actuald, epidemiologia se impune tot mai clar ca arma profesionald cea mai necesara si uilé peniru abordarea problemelor din’ medicnd, in general si din sdindtatea comunitard in special. Prezentul "manual" consemneuze si subliniazat succesele inregistrate in profilaxia si combaterea bolilor wansmisibile adresndu-se atat studengilor in medicind cit si medicilor de familieiar la redactarea tui, conform cu programa analiticd universitard, sa tinut seama nu nunai de progresete obtinute in acest domrniu in ultimii ani dar si de wasaturile epidemiologic caracteristice locoregional globate, Bolile wansmisibile reprezinta in continuare 0 pondere importanta in cadrul morbiditatii generale, cu aspecte de gravitate di cu implicatii in strea de sdndtate si capacitatea de muncé a populate’ Prezentarea intr-o forma sistemetizaté anit a caracterclor generale ale activitatit epidemiologice, necesare profilaxiei si combaterii bolilor tvansmisibile, cit sia irasdnurilor lor curacteristice, ne intareste convingerea cd va fucilita usura insusirea cunostintelor necesare orientdrii operative, in conditii de teren, a viitorilor medici sia medicilor de familie, in cudvul asistentei primare de saindtate. Cunousterea si evaluarea stérii de seiudtate a populatici, inerventia profilactica si curativé, promovarea programelor de sdnatate, sunt realizabile doar prin cunoasterea si_utilizarea metodologied —epidemiologice adecvate care vizeazt nu munai bolile transmisibile cét si cele netransmisibile (ce va constitui subiectul unei abordari viiloare), "Manualul" isi propune sd ofere informatié moderne, actuate evitind supradnearcarea cu detalii de stricta specialitate, AutorulCUPRINS CAPITOLUL I. PARTEA GEI L. Btapele dezvoltrii epidemiologiei © 2, ~~ IL. Clasificarea epidemiologici IIL, Metodele de lucru gi cereetare in epidemiologie A. Unitatea de studiu B. Scopurile cpidemiologiei fundamentale C. Obicetivele epidemiologic! D. Metodele activitatii epidemiologic 1, Ancheta epidemiologic 2. Statistica epidemiologica 3. Experimental epidemiologic 4, Metoda comparativ-istorica 4 5, Metoda seroepidemiologica IV. Procesul epidemiologic A, Clasificarea proceselor epidemiologice B. Notiuni fundamentale C. Factorii procesului epidemiologic 1. Factotii epidemiologici determinanti (principali).. Il, Factorii epidemiologici favorizanti (secundari - dinamizatori favorizanti) 1. Manifestare sporadic: 2, Manifestare endemica 3. Manifestare epidemic 4, Manifi V. Laboratory inul activititii epidemiologice VL Principii generale de profilaxie si combatere in bolile transmisibile A. Lupta in focar B. Activitatea de profilaxie 1. Metoda triajului epidemiologic IL. Metoda supravegherii epidemiologice a IM. Dezinfectia, dezinsectia, deratizarea (DDD) IV. Imunoepidemiologia pract C. Activitatea epidemiologica in situatii de urgenta, provocate de calamititi naturale |. Masuri de ordin sanitar Masuti de supraveghere epidemiologics 3. Prevenirea si combaterea bolilor transmisibile a A 24 27 28 29 29 31 32 34 48 48 48 49CAPITOLUL IL. PARTEA SPECIALA, u poarta de intrare - tractul respirator 53 A. Gripa 33 B. Rujeola 56 C. Rubeola 59 D. Varicela 6I E, Parotidita epidemica 63 F. Infectiiie streptococice 66 G. Difteria 1 H, Tusea convulsiva 4 1. Meningita cerebrospinala epidemica (meningococica) 16 IL. Boli cu poarta de intrare uzuali - tractul digestiv 80 A, Poliomiclita 80 B. Hepatitele virale acute 82 C. Toxiinfectiile alimentare 89 D, Salmonelo: 93 1. Salmonelozele minore 93 Il. Salmonelozele majore. Febra tifoida 94 E, Dizenteria 97 F. Botulismul 100 G. Holera 102 H. Trichineloza 106 1. Giardioza 109 ILL. Boli cu poarta de intrare dominanta - tegumentul si mucoasele 112 A. Antraxul 12 B, Tetanosul an C. Rabia (turbarea) 118 D. Bruceloza —121 E. Rickettsiozele. Prezentare general 124 1. Tifosul exantematie 125 U. Febra butonoasa 128 IIL Bebra Q 130 F. Leptospiroze 133 G. Malaria 137 IV. Infeetia cu virusul imunodeficientei umane (HIV) 141 V. Infectiile nozocomiale So 146 A. Pneumoniile nozocomiale (PN) - 147 B. Infectiile urinare nozocomiale 149 C. Infectiile nozocomiale de cateter (INC) 150 D. Infectiile nozocomiale postoperatorii (INPO) E, Infectiile nozocomiale la personalul medico-sanitar (PMS) 152 (AT Raportarea bolilor transmisibile 154 XA I Dezinfectia chimica in unitdtile sanitare 157 ANEXA HI Precautié universate 160 ANEXA IV" Model de anchetd epidemiologica 167 GLOSAR DE TERMINOLOGIE UTILIZATA CURENT IN EPIDEMIOLOGIE 169 BIBLIOGRAFIE RECOMANDATA isl BRODUCERE Epidemiologia a fost definita ca: "studiul distribufiei si al determinanyilor starilor sau evenimentelor legate de sdndtate in populatii specificate, $i aplicarea acestui studiu pentru a fine sub control problemele de sindtate" (Last, 1988). Aceasti definitie subliniazi faptul ci epidemiologii nu sunt interesati exclusiv de morbiditate, boald si incapacitate, ci si de aspecte mai Pozitive ale starii de sanatate, precum gi de mijloacele pentru inbundtitirea s Colectivititile umane au fost confruntate incd de la constituirea lor, cu aparitii ale unor fenomene morbide, ale unor boli episodice, din categoria celor transmisibile a cdror evolutie naturala (incubatie - boala - vindecare sau deces) se inscria intr-un interval de timp Observarea atenti a acestor fenomene in efortul de a le explica, a permis de-a lungul timpului acumularea de cunostinte, de corelari ocazionale si mai ales de masuti menite si limiteze daca nu s4 evite aparitiile. Punctul de plecare a ceea ce avea si devind mult mai tarziu epidemiologia, este reprezentat fird indoiala de aceste "observatii" Exemplele abunda, istoria scrisa a omenirii semnalandu-le. Biblia (1400 j.e.n.) recomandi ca locuintele leprosilor sa fie situate in afara agezarii umane si considera porcul (trichineloza) "prihanit Hipocrat (400 i.¢.n.) atrage deja atentia asupra rolului apei, aerului, climei in aparitia unor epidemii. dn Evul mediu se semnaleaza pe langa mari si devastatoare epidemii (ex. Italia - pesta, 1347), manifestari epidemice ale unor dezordini mentale (flagelatii, mania dansului, etc). Notiunea, conceptul, definitia epidemiologiei a evoluat in acest secol: 1. in 1927, W. H. Frost recunoaste faptul c4 epidemiologia s-a structurat prin studiul bolilor transmisibile i s-a delimitat, deoarece studiaza bolile infectioase, transmisibile ca fenomen de masa, de grup. 2. In 1934, M. Greenwood recunoaste necesitatea de a defini epidemiologia, extinzandu-i limitele si considerand-o siinta care studiaza bolile (orice manifestare morbida) ca fenomen de masa. 3. In 1951, K. F. Maxy, ii defineste obiectul de studiu ca fiind "relafitle dintre diversi factori care guverneazé aparitia, propagarea unei boli infecfioase sau a oricdrei stari patologice sau fiziologice (cresterea, senescenta, etc)” Astizi, epidemiologia nu este numai stiinfa marilor epidemii a bolilor transmisibile, a masurilor preventive menite in final, oriunde este posibil, s4 controleze, si elimine sau si eradice, ci si stiinta care se orienteaza tot mai mult catre bolile netransmisibile, a bolilor cronice, a fenomenelor morbide ce sunt caracteristice epocii postindustriale, a bolilor generate de abundent&, de consumuri alimentare exagerate si dezechilibrate, de stres, de neadaptare, de poluare, de autoagresiuni de tipul celor reprezentate de consuunul exagerat de alcool, de tutun, de droguri. Cunoasterea, intelegerea, interpretarea fenomenelor bio-sociale sub influenta cdrora omul se adapteaza sau nu, sunt singurele care vor permite interventii eficace, profitabile intregii societati. Confuziile nu sunt posibile, daca suntem in cunostinta de cauza, date fiind deosebirile intre abordarea clinica si cea epidemiologica, astfel* in centrul preocupatilor clinicianului se situeazi bolnavul, identificarea (diagnosticul), utilizind metode clinice si paraclinice caracteristice; demersul epidemiologului vizeaza in schimb boala cu diferentierea care se impune a fi Picut’ intre cazurile de boalé individuald si totalul cazurilor care reprezint& boala intr-o comunitate data, identificarea bolnavilor care constituie fenomenul de grup, presupunand metode utilizabile pe scari larga (screening); * clinicianul stabileste cauzele aparitiei boli vindecdnd bolnavul, pe cand epidemiologul stabileste cauzele aparitiei si propagarii bolii in comunitate iar masurile impuse vizeaz in schimb limitarea, neutralizarea, eliminarea sau chiar eradicarea; © supravegherea se face diferit, clinicianul prin dispensarizarea externatulvi, epidemiologul prin instituirea supravegherii epidemiologice (sistemul de culegere de date, transmitere uniform’, analiza, interpretare, concluzii - miasuri). Eforturile epidemiologici, deci, ca stiint& a sinatatii publice (medicina preventiva, medicina omului sdnatos), ti revine — cunoasterea exact a datelor ce se culeg in cadrul supravegher reducerea erorilor sistematice; prezentarea, clasificarea datelor culese; analiza si interpretarea (rationament stiintific si logic); > méasuri, programe, evaluari, Realitatea profesional in dinamica, antrenati de reforma sistemului de asistenta medical gi de realitatea schimbarilor si evolutiei cunostintelor din domeniul epidemiologiei in sine si al patologiei infectioase in ansamblu, au sugerat c§ epidemiologia rimane arma conceptualii $i de lucru fundamentala, deci indispensabila in toate specialititile practicii medicale gi in mod esential in medicina de teren. in medicina actuala, epidemiologia se impune tot mai clar ca arma profesional cea mai necesarz si util’i pentru abordarea problemelor din medicind, in general, si din sinatatea comunitard, in special. Cunoasterea $i evaluarea starii de snatate a populatiei, interventia profilactica si curativa, Promovarea programelor de sindtate, sunt realizabile doar prin cunoasterea si utilizarea metodologiei epidemiologice adecvate. In fine, practica actuali a medicinei de familie este indisolubil legata de cunoasterea gi folosirea metodologiei epidemiologice, a tehnicii de calcul si a metodei statistice. Fari a trebui sé devina specialisti in domeniile sus-amintite, medicii de familie au nevoie de mijloace metodologice care si le asigure cunoasterea obiectiva a sinatatii populatiei de care réspund, evaluarea gi programarea unor interventii optime adaptate necesitatilor reale din Populatiei si resurselor materiale gi intelectuale disponibile. Reforma sistemelor de sinatate este component a proceselor maj largi de restructurare sociala si politic’, de transformare globala a societatii, deci cu mult mai mult decat o ajustare a situatiei intr-un domeniu. in reforma sistemelor de siuditate intervin trei factori majori: consumatorii de sandtate, furnizorii de snatate si guvernul. Fiecare influenteaza ceilalti factori si toti sunt afectati de climatul de infelegere si schimbare politic’. Planificarea resurselor necesare se orienteaza mai ales dupa problemele de sanatate ale populatiei asistate. Fumizorii de sinitate sunt platiti in functie de constrangerile de cost specifice obiectivelor, satisfactiile profesionale ale furnizorilor, accesul echitabil al pacientilor. Desi se pastreaz reglementari nationale, responsabilitatile Guvernuluj in sinatate se reduc simtitor, are vv arolul de a stabili si supraveghea o politica de fi privatizat in nici un caz, Soliditatea structuralé si functional jonalitatea eficienté a intregului ansamblu. intreaga societate omeneascd este confruntata cu patru mari probleme: s: rizboaiele si bolile. imbolnavirile sunt aspecte ale starii de sanatate a individului si comunitatii, care insotesc evohutia intregii istorii a societatii omenesti. Evaluarea globala a starii de sAnditate a comunitatii umane se face folosind diferiti indicatori Analiza manageriala obiectiva a eficientei diferitelor trepte de asistenti medicala Servicii de sdnatate au demonstrat in intreaga lume ci starea de sinatate a populatiei nu evolueaza favorabil direct proportional cu numarul de paturi de spital disponibile, ci in mare masuré chiar dimpotriva. Tinand seama de toate datele prezentate, se poate aprecia ci in sénatatea comunitari, Ia modul global, suntem confruntati cu. complexul ac{itinii unui triphi proces de tranzitie: demografica, epidemiologica si populationala, Acest context impune de la sine o dubla schimbare in strategia asistentei starii de sinatate a comunitatii: a) o schimbare in rolul medicului; b) _ o schimbare in orientarea activitatii de asistent&é medical; 4 — Rolul medicului trebuie sa se schimbe; rolul jucat de medic actualmente, in mod Preponderent, este un rol pasiv, de functionar care asteapti sosirea pacientilor la cabinetul de consultatie. Preocupatile sale legate de sinitatea populatiei se desfagoara doar pe parcursul orelor de serviciu si se limiteaza la persoanele care ii solicita direct serviciile prin prezentarea la cabinetul de consultatii - indiferent unde se gaseste acesta (dispensar, policlinica, spital, etc). Dezideratul major este de a avea un medic pregitit s& joace un rof activ in asigurarea sinatatii populatiei de care nispunde, prin prezenta sa activa in conmunitatea, al cdrei membru este si el. Mai in detaliu, un medic activ implicat in asigurarea sAnatatii unei comunitati presupune un medic care face parte din ac comunitate, care locuieste $i igi petrece tot timpul in acel loc, fiind in fapt oricand disponibil pentru rezolvatea problemelor de sanstate ale populatiei respective 4) Reorientarea activitatii de asistentd medicala este cea de a doua schimbare esentiala impusa de tripla tranzitie caracteristicd mentionata anterior. Actualmente, activitatea de asistent’ a starii de sinatate a populatiei este caracterizatd printr-un continut predominant curativ, majoritatea eforturilor - conceptuale, organizatorice, materiale si formative - fiind orientate spre medicina curativa. Din pacate, aceasti orientare exist’ atat in sistemul de asistenta a starii de sindtate a populatiei, cat $i in mentalitatea educationala de fond a populatiei asistate. Existd argumente extrem de putemice care pledeaz’ pentru schimbarea acestei orientiri "clasice” in favoarea medicinii de orientare preventiva, in care accentul major s& fie pus pe prevenirea imbolnavirii, pe pastrarea si consolidarea sin&ta{ii individului si a populatici si numai in cazurile de necesitate impusi, pe tratarea si vindecarea bolnavului. Atat corpul medico-farmaceutic, cat si populatia, trebuie sa fie supuse influentei unui act educational cu alt continut decat cel folosit pana acum. Pentru ambele grupuri de subiecti se poate folosi acelasi argument de baza in favoarea schimbarii strategice gi anume criteriul rentabili mult maj ieftin (moral gi material) pistrarea s4natatii decat refacerea sau recuperarea ei. Exemplul clasic al costului asistentei medicale curative acordaté unui caz de tetanos, egal eu costul a peste 20.000 de doze de vaccin antitetanic, este unul dintre cele mai convingatoare, dar exista extrem de multe exemple la fel de sugestive in favoarea medicinii preventive. inatate clard, un rol vital pentru natiune, care nu poate a asistenfei primare este decisiva pentru fun cia, foametea, Hi: este tiMedicina preventiva este un domeniu specializat al practicii medicale, care include discipline distincte care au in vedere grupuri populationale definite, in scopul promovarii gi mentinerii_ san: ii de bine, prevenirea imbolnavirilor, a incapacitatii si a decesului prematur. in cadrul medicinei preventive, epidemiologia este considerataa ca disciplina de baza, cao ramura fundamental a medicinei colectivitatilor, alaturi de igiena si medi Termenul de epidemiologie isi are originea in cuvintele grece popor, Jogos = stiinta, avand insd ca baz de formare notiunea de epidemie, prin care se definea, in antichitate, una din cele mai frecvente forme de manifestare a procesului epidemiologic infectios Pand nu demult, notiunea de boala epidemicd se confunda cu termenul de boala contagioasa, ceea ce a facut ca epidemiologia si fie definita ca o stint care se ocup’ cu manifestarile extensive ale bolilor contagioase. Astazi, sfera de activitate a epidemiologiei s-a largit, prin cuprinderea gi a altor manif morbide de masi, in afara celor infectioase, entititi nosologice, cum sunt: bolile cardiovasculare, bolile degenerative, tumorile, bolile genetice, tulburatile psihice, malformatiile congenitale si chiar diferite accidente i traumatisme, care dep cu mult - ca incidenta si prevalenta - bolile infectioase. S-a apelat la epidemiologie pentru studiul bolilor netransmisibile deoarece aceasta disciplina opereaza in masa de indivizi si foloseste un numar de metode utile care duc la stabilirea legaturii cauzi-efect si la cunoasterea factorilor favorizanti, aditivi (contributory factors) Este necesara reorientarea procesului de educatie si invagimant pentru personalul din fate, tinand seama de cerinfele serviciilor din sandtate, integrarea experientei didactice in actualele sisteme de sdnatate si cu sustinerea morald gi materiala a celor care lucreazii in acest stem ina social. i ept = peste, demos (ai Rolul universitatilor de medicind este capital side el depinde in foarte mare masura reusita intregii actiuni si realizarea intregii idei si strategii de asistenta a stirii de sanatate. ivCAPITOLULI | EPIDEMIOLOGIE GENERALA1, ETAPELE DEZVOLTARII EPIDEMIOLOGIEI Epidemiologia, prin conjinutul siu faplic, s-a Conturat in cadrul stiinjelor medicale, odati cu scmnalarea primelor boli cu difuzibilitate mare in populatia umani, adica de la primele inceputuri de viata Legaturile dintre oameni, prin locuirea in comun a pesterilor sau bordciclor, prin contactele cu diverse animale, prin utilizarea acelorasi surse de apa, prin aglomerarile de oameni din timpul luptelor sau din timpu! procesiunilor rituale, etc, au favorizat_adesea izbucniri de epidemii. Deci, epidemiologia isi incepe istoria odaté cu inceputurile activitatii omului in colectivitate, precum gi prin stabilirea de legatui cu alte vietuitoare, «animale si pasiti, existente in conditii diferite de biocenoze. Medicina, la inceputurile sale, a fost predominant preventionalé, omul, dintotdeauna, preocupaindu-se de apararea sAnatatii si a vietii sale, Schematic, analizind din punct de vedere al dezvoltatii istorice epidemice, etapele epidemiologiei pot fi impértite in patru perioade. 1. Prima perioada se suprapune cu oranduirea primitiva, din care fac parte diverse popoare antice (babilonienii, cgiptenii, evreii, grecii, romani, chinezi, indieni, etc.). in accastit perioad’ au bantuit numeroase boli infectivase cu caracter pestilent{ial (lepra, varioki, cium’, malarie, ctc.}, boli mentionate in diverse scrieti chineze vechi, in papirusurile egiptene, in Vedele indiene, in Biblie, ete. Din punct de vedere al abordarii epidemiologice, prima perioada este impartita in: a) etapa prehipocraticd ~ in cave preventia se baza pe observarea fenomenelor $i riscurilor, indeosebi din natura si se stabileau unele relatii de cauzalitate care erau explicate mai ales de pe pozitii mistico-religioase; b) etapa hipocratica - care este dominata de cercetirile epidemiologice (Hipocrat - "parintele epidemilogiei" - 460-377 i.e.n.), in care epidemiologia observationala devine gi descriptive, iar relatiile de cauzalitatc sunt explicate gi pe baze obiective Preventia devine principala orientare a medicinei ("este mai usor si previ, decat sd tratezi o boala - Hipocrat) 2. Perioada a [-a se caracterizeaza prints-o extensibilitate mare a bolilor infectioase si se suprapune Evului Mediu. in aceasta perioad’, dominati de religie si numeroase rizboaie, se produce o ciestere a morbiditatii si a decesclor prin boli infectioase, favorizatd de intensificarea contactelor dintre diverse categorii de populatie. Ca interpretare epidemilogicd a maladiilor si bolilor infectioase, perioada a IL-a este considerata - etapa prepasteuriand - in care aparitia gi evolutia cpidemica a bolilor pestilentiale (sififisul, ciuma, etc.) crau considerate ca pedepse trimise de Dumnezeu impotriva ereticilor sau ca actiuni destructive ale vrajitoarelor, ete. Observatiile Ini Leeuwenhoek (1693) si suecescle obtinute de Jenner (1796) au condus Ja schimbarea atitudinii faté de cauzele acestor boli, capaland o noua orientare care se va dovedi justa in perioada wmitoare, cu ocazia descoperitilor social omeneas ia evolutici bolilor din domeniul bacteriologic, inframicrobiologic, imunologic. 3. Perioada a IIl-a, denumit etapa pasteuriand (sec. XIX si doud decade ale see. XX) - epidemiologia isi contureazi o metodologic proprie, datoriti descoperirilor stiintifice si din domeniul profilaxiei (descoperirea vaccinurilor, a serurilor immune, a salvarsanului, a sulfamidelor, a antibioticelor, etc.), descoperiti care au avut 0 influenté hotératoare in Iupta impotriva multor boli epidemice si au permis consolidarea epidemiologiei ca stiinté medicald. 4. Perioada a IV-a - incepe cu etapa frostiand (Frost)- care a elaborat in 1928 metodele mecanice si matematice de raspandire populationalé a bolilor transmnisibileA doua etapa - etapa epidemiologiei moderne - in cate profilaxia a devenit principiul de baza in epidemiologie si fundamentul intregii politici sanitare. Epidemiologia devine stiinta de bazi a Medicinei Omului Sanatos, a Medicinei Preventive, cu cooperari multidisciplinare in domeniul bolilor transmisibile si netransmisibile (Figura 1). in tara noastra, aceasta disciplin’ a fost individualizata si introdus’ in indtimantul superior medical in anul 1948, iar 3 ani mai tarziu au luat fiint&, in cadrul MSPS, centiele sanitare si antiepidemice - "institutii de specialitate in sistemul de organizare a stinatatii publice” (institutii sanitaro-antiepidemice). Contributii deosebit de importante, in domeniul organiz al orientirii invatamantului epidemiologic au fost aduse de D. Combiescu, primul profi Catedrei de Epidemiologic (1948-1961), membru titular al Academiei Romane, care a ficut cercetiri originale in domeniul rickettsiozelor, leptospirozelor, febrei tifoide, ete. ‘Contralul bolilon endemice ‘Tratamente gi medicamente de baza Igiena comportamentala Igiena mediulut gi nutritional EDUCATIA PENTRU SANATATE Asistenta gravideifmamei fgtena ocupationals Tageifirea copilulut Figura 1. Educatia sanitaré populationala.IL CLASIFICAREA EPIDEMIOLOGIEI In evolutia sa, prin continut si metodologie, epidemiologia se imparte si se dezvolta in trei compartimente principale (Figura 2) 1. Epidemiologia general a bolilor transmisibile (si netransmisibile), care se ‘ocupa cu studiul factorilor structurali ai proceselor epidemiologice si a masurilor comune de preventie si combatere ale acestora. Prin aceasta indeplineste un rol de fundamentare teoretica $i se mai ocupa cu studiul si aplicarea in practied a celor mai eficiente masuri tchnico-organizatorice, fie pentru a impiedica aparitia de boli epidemice (functie profilactica), fie pentru intreruperea gi stingerea procesului epidemiologic declansat (functie de combatere), folosind tehnici proprii sau imprumntate de la alte specialitati (microbiologic, imunologie, igiend, statistic’, organizare sanitard, etc). 2. Epidemiologia special a bolilor transmisibile (si netransmisibile) are deept scop evidentierea diferitelor procese epidemiologice si particularizarea notiunilor de preventic si combatere ale acestora. Poseda aceleasi fimetii de cercetare cu caracter fundamental § aplicatiy ca si epidemiologia general’, ins concretizate pe anumite cntitati morbide - boli infectioase. 3. Epidemiologia practicd ~ se ocupd cu modul de utilizare a unor metode gi au particulare, ale unor procese mijloace de preventic si combatere, comune epidemiologice. Epidemiologia este o stiinté de sintezA, care s-a individualizat prin convergenta mai multor discipline, pe un acelasi fenomen morbid, denumit process epidemiologic. Printre isciplinele convergente mai importante, mentiondm: microbiologia, parazitologia, imunologia, clinica bolilor infectioase, statistica si organizarea sanitara, igiena, etc. Tiecdnd in revista legaturile epidemiologiei cu alte discipline, se poate pune intrebavea: "Ce este un epidemiolog?” Raspunsul a fost dat de academicianul D. Combiescu, in 1951, in care sublinia ci “medical epidemiolog trebuie si cunoascé bine si aspectul clinic al bolilor infectioase, ca si metodele de laborator, pentru @ putea si aplice cu maximum de eficienti masurile necesare de combatere a acestor boli". Accasta definitie a fost completata de prof. dr 1M. Ivan, in 1963, care i-a atribuit medicului epidemiolog un rol de factor activ social de masa.transmisibile Studiaz’ tatile constuirii, evolutiei si formelor de manifestare ale | procesului epidemiologic area aes Epidemiologia general Boli netrans- misibile Studiaza particularitatile structurale gi evolutive ale unui anumit procesul epidemiologic Epidemiologia Boli netrans- misibile es Boli transmisibile —— Studiazi metodele si mijloacele de preventic side combatere a unor procese practica - Boli netrans- misibile Figura 2. Compartimentele epidemiologiei moderneIi. METODE DE LUCRU $I CERCETARE iN EPIDEMIOLOGIE Evolutia istoricd a metodologici epidemiologice a permis claborarea unui arsenal bogat de metode utile, atat in preventia cat si in combaterea bolilor A. Unitatea de studi in epidemiologic este popntaria. Termenul de populatie se poate defini, fie in termeni geografici, fie in al{i termeni (bolnavi, spitalizati,ete). Prin populatie se pot desemna toi locuitorii unei anumite regiuni geografice sau, in @ celagi timp, se poate face referite la orice alt grup de persoane, care au cel putin o caracteristied prezenti la tofi membrii grupuli. Metodele de care dispune epidemiologia pot fi folosite singular sau asociativ, gi acestea sunt: L. Ancheta epidemiologica: - descriptiva; = analitica; ~ prospectiva; ~ retrospectiva; = mixta; ~ orizontala; ~ longitudinals; ~ experimental’, ete (Figura 3) 2, Interviul: ~ anamneza; - interogatoriul. 3. Descriptia; 4. Observatia: - accidental = spontana; - programa’ 5. Analiza; 6. Comparatia: = istori = geograficd; ~ populationali. 7. Experimentul: - natural; ~ programat. 8. Screeningul populational: - partial; - global; ~ hematologic; - serologic; ~ al factorilor de rise; al morbiditatiis al mortalitatii, etc 9. Supravegherea epidemiologica: - preventionali; -de combatere; =speciala, etc. 10, Statistica; 1. Matematica; 12. Computerul, 13. Biotehnologia: - vaccinui; -anticorpi monoclonali; ~imunodiagnostieul, ete.vyetoads vorgojortuspide vjoyouy “f Banory [ seumzss mtu anna] | YanvzuWOGNvaHN auVisowaD | Stamp ereynizer na | enloseeye OL i eriniedas 1 pions o no 18 | wyeuoascen srempra:Buj [ YOLLTIVNV YLOHONV ] YALLATYOSAC YLAHONY | t t aLLVAwasao aa (alanis) yLaHONY G)alLNSAWAINI ©) SELNAAWSLNI14. Deductia; 15. Prognoza; 16, Educafia peniru sindtate; 17. Evaluarea raportului dintre costurile si heneficiile activitatilor epidemialogice. B. Scopurile epidemiologiei fundamentale sunt a) Cunoasterea cauzelor de imbolniviri (factori determinanti, factori secundari ~ cu accent pe factorii de mediu variabili); Folositea epideiiologiei in prevenirea bolilor si promovarea sta populatici, a mediului si ocupationala; Pregatirea specialistilor de profesii conexe pentru a asigura utilizarea optima a resurselor existente si cunoasterea a cat mai multe aspecte ale starii de sinataie; Introducerea si aplicarea conceptelor de epidemiologie clinic’ pentru cresterea calititii_activitatilor clinice practice; Stimularea interesului cadrelormedicale pentru folosirea_metodelor epidemiologice, in practica medicala In domeniul larg al sinata{ii publice, epidemiologia are mai multe domenii potentiale de utilizare: I, 3. Cercetéri asupra etiologic: bolilor transmisibile ~ au drept scop precizarea agentului etiologic, precuin si identificarea si promovarea metodelor profilactice; in unele domenii particulare, cum sunt cpidemiologia mediulti si cea ocupational’, accentual principal cade pe studiul asupra populatiilor cu anumite tipuri de expunere ambiental; Cercetarea istoriei naturale a bolilor - Ja nivel individual si populational; Studiul starii de snétate a populatiei - este necesar pentru utilizarea optima a resuiselor economice in functie de reaultate, pentru ca programele de preventie si tratament si raspunda gi si se identifice cu programele prioritare de sindtate public’; Epidemiologia clinica ~ folosirea principiilor si metodelor epidemiologic in practica medicali curenta; Evaluarea eficientei si eficacitiiii serviciilor de sdnidtate (exemple: stabilirea duratei optime de spitalizare pentru o anumit boald, eficienfa in masurile igienice, etc.); Alte domenii de aplicare a epidemiologiei - elaborarea de algoritmuti diagnostice siterapeutice, analiza manageriali a deciziilor clinice, ete. Epidemiologu! se confrunti, nu numai cu boala, infirmitatea sau decesul, ei si cu slarea de sinitate si cu mijloacele de ameliorare ale acesteia. Prin mijloacele si scopurile sale, cpidemiologia se evidentiaza ca unul din pilonii findamentali, atat in medicina preventi in medic C. Obiectivele epidemiologiei: I 2. 3. cat si 1a clinica, Promovarea starii de sanatate, prin evitarca constituirii procesului epidemiologic; Organizarea de cercetari pentru evaluarea factorilor sanogeni $i nesanogenis Cunoasterea modificitii patticularititilor factorilor structurali ai procesului epidemiologic; Elaborarea programelor educa nale pentru promovarea sinatatii;5. Protectia si promovarea sinatatii populatiei prin elaborarea necesarulni de asistenté preventionala si a relatiei cost-beneficiu; 6. Elaborarea programelor preventionale si de combatere in concordant cu etapele evolutive ale socictafii umane si cu variatele circumstante epidemiologice. D. Metodele activitatii epidemiologice Epidemiologia, disciplina medicalé de sintezd, cu un bogat si multilateral continut teoretico-practic, igi rezolva sarcinile folosind o serie de metode Piccand de la obicctivul stu principal, studiul cauzelor complexe care stau la baze aparitiei, raspandisii gi stingerii procesului epidemiologic al diverselor boli infectioase, precum si studiul metodelor si mijloacelor ecle mai eficiente privind profilaxia si combaterea acestor boli, pana la lichidare, epidemiologia foloseste numeroa i i in focaral epidemic care ii furnizeaza datele biologico-sociale necesate. Toate avesic investigatii, precum si misurile antiepidemice ce trebuie aplicate sunt analizate si studiate prin numeroase metode clinice, statistice, de laborator, ete, care alcituiese impreunt anchera epidemiologica ORIENTARI GENERALE I. IDENTIFICAREA PROBLEMEI DE STUDIAT M1, DETERMINAREA GRADULUI DE PRIORITATE A PROBLEMEI I-FORMULAREA IPOTEZEI IV.DETERMINAREA OBIECTIVELOR $I METODELOR PELEMENTE STRUCTURALE |ELEMENTE ORGANIZATORICE ~ PLANUL ANCHETEI ~- AUTORIZAREA ~ ESANTIONAREA ~ PERSONALUL - OBSERVATIA ~ MATERIALELE ~ MASURILE ELABORATE - FINANTAREA ~INSTRUMENTELE UTILIZATE - TRANSPORTUL ~ FORMATIUNEA ABORDATA —- UTILIZAREA TIMPULUT ~ MULOACELE DE COMUNICARE - CAZAREA OPERATORILOR + ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR * REDACTAREA DOCUMENTELOR (FISE, HARTI, GRAFICE, SCHITE) * COMUNICAREA REZULTATELOR * UTILIZAREA INFORMATIILOR PENTRU ELABORAREA PROGRAMELOR * EVALUAREA EFICACITATI PROGRAMELOR PENTRU SANATATE (COST/BENEFICIU) Figura 4, Ancheta epidemiologica. © alta metoda utilizata in epidemiologic, atat in practica antiopidemica curenta (studiul proceselor epidemiologice cu focare multiple de boala), cat si in studii cu caracter retrospectiv (procese epidemiologice deja lichidate), este metoda statisticd. Studiind morbiditatea si 10mortalitatea prin boli infectioase, precum si diversele fenomene socio-economice care le influenteaza, acest gen de metod’ statistic’, adaptaté la nevoile si metodologia epidemiologica, poate fi numita statistic’ epidemiologic: Cea de a treia metoda de cercetare epidemiologic’, experimentul epidemiologic, permite studiul a o serie de particularitati ale procesuhti epidemiologic prin infectarea experimental @ unei mase de animale de laborator Alte metode utilizate in epidemiologic, care nu au intrat de mult in uz, sunt: metoda comparativ-istoricd $i metoda seroepidemiologica. 1, Ancheta epidemiologic’ cste o metodi de studiu gi cercetiri complex’ ale procesului epidemiologic, sub toate formele Ini de manifestare, de la aparitie si pand fa stingere, precum, masurilor ce trebuiesc instituite, in vederea limitarii immediate a extinderii gi a lichidarii lui c mai rapide. Ca volum de Incru, ancheta epidemiologic poate studia procesul epidemiologic al unui singur caz de boali sau a mai multor cazuri, cu date diferite de aparifie, insi de aceeasi natura si legate intre ele. O conditie de bazi in efectruarea anchetei epidemiologice o constituie respectarea conceptici, potrivit cArcia toate studiile intreprinse trebuie sé fie axate concomitent asupra macroorganismului si microorganismului, in corelatie cu factorii de mediu si factorii economico-sociali, Datele sunt culese prin anamneza, examen clinic, observatii igienico-sanitare, examene de laborator, studii statistice si sunt consemnate intr-o fis4 denumita “fisd de ancheta epidemiologica" - document medico-sanitar, cu valoare judiciara i practico-stiintifick (Figura 4). Ancheta epidemiologicd poate imbrica mai multe forme, in functie de posibilitatile gi sarcinile tehnice de intocmire, de natura focarului si de formele de manifestare ale procesului epidemilogic, respectiv: © Aacheta epidemiologica preliminara (sumara), care are drept obiective: - depistarea si diagnosticul clinic (chiar prezumtiv) al bolnavului, cat mai precoce si, concomitent, luarea datelor de identitate; - instituirea de misuri sanitaro-antiepidemice de urgenta: izolare, dezinfectie-dezinsectic, stabilirea contactilor si masuri fata de ei, educatie sanitara, ete; - culegerea de date despre sursa infectanta, despre locul si data probabild, cénd bolnavul a suferit contactul infectant; - raportarea cazului, chiar daca este mai suspect, cénd face parte din categoria de boli infectioase de grup A. Ancheta epidemiologica preliminar’, dat fiind caracterul ei de urgenta, poate fi efectuata nu numai de medicul de familie, ci si de asistentul medical de teren. © Ancheta epidemiologica definitiva veprezint’, din punct de vedere metodologic, 0 adancire a studiilor si cercetarilor in obiectivele mentionate in ancheta preliminara, folosind metode gi tehnici variate si de inalta eficient de laboratory, studii statistice, inoculiri pe animale de laborator, studi economico-sociale, vaccindri, etc. Aceasta poate fi intocmitd, in uncle cazuri si de medicul de familie (sub controlul epidemiologuhui), dar in mod obignuit este sarcina medicului epidemiolog, care are competenta profesionalé si calitatea oficial de a solicita concursul sia altor unitati medicale, precum si a organclor administrative, in sprijinul rezolvarii la timp a masurilor preconizate. Obiectivele acestei anchete sunt if~ cunoasterea factorilor epidemiologici care au determinat aparitia focarului respectiv precum si a tuturor factorilor potential extensivi. Se concretizeazd diagnosticul clinic si ctiologic, identificarea sursci_infectante, modul_ de supraveghere clinica si prin laborator a contac(ilor, studial receptivititii populatiei in focar, studiul factorilor socio- cconomici si maturali care au actionat in procesul epidemiologic respectiv; = claborarea masurilor antiepidemice pe baza unui plan cu caracter de lupti in focar gi profilactic de perspectiva, acordandu-se prioritate verigii conducatoare; - umirirea in teren a eficientei aplicarii planului de masuri, pani la lichidarea focarului. Anchela epidemiologic& definitiva se incheic odati cu. stingerca procesului epidemiologic. 2. Statistica epidemiologicx Se utilizeazi mult in epidemiologic, deoarece statistica este stiinta care se ocupa de procedeele evidentei numerice a fenomenelor de masi, in scopul constatarii legilor dup care se conduc aceste fenomene. Metode de analiza statistic a datelor culese prin ancheta epidemiotogica descriptiva Obiective - domenii - termeni > estimarea parame- frilor eare deserit | a sdena > nivetul si intervalul Istarea de stnatate (in lde incredere lsens larg) a populatiet Variabile ‘Tipuri de analiza > media gi nivetul situ |ae incredere + standardizere prin J+ nivel brat Imetoda “populatiei tip findirecta) + standardizare prin + nivel specific Jmetoda "mortalitate hip” © prevalenta > nivel standardizat Je media > varianta + speranja de via + nivelul de supravie- lmire (Kaplan, Meier) Figura 5. Metoda de analiza statistica. 12in corcetarea gi practica epidemiologicd se folosese in mod curent metodele matematice de prelucrare statistic’ a diverselor fenomene epidemiologice, fenomene exprimate prin tabcle, reprezentatii grafice, retele logaritmice si semilogaritmice, valori tipice cum sunt media aritmetic’ si media geometric’, indicii de dispersie, calculul parametrilor, calculul probabilitatilor, analiza variatiei si a covariatici, puncrea in eviden{é a unei variatii in. sir cronologie, ete. 3. Experimentut epidemiologic Constituie 0 metod’ complexa de cercetare, atat in domeniul epidemiologiei teoretic cat si in domeniul epidemiologiei practice. Explicatia tcoretici a diverselor fenomene epidemiologice necesita deseori studii si mai ales cercetari experimentale practice care, pe baza concluziilor trase, si permit trecerea problemei de la faza descriptiv-analitica la faza superioara explicativ-sinteticd. Metoda deicrmina eficienfa anumitor mésuti specifice antiepidemince: dezinfectii, deratizari, vaccinati, profilaxia cu imunoglobuline, antibiotice, etc, Referindu-ne, de exemplu, la verificarea eficientei unui produs profilactic - un vaccin, se vor selectiona in primul rand grape de persoane suficient de mari, in condifii sensibil asemJnatoare, atat prin expunerea la infectie, cat si prin varstd, conditii fiziologice $i alfi factori individuali care influenjeazi rispunsul imunologic. O parte din persoane va fi supusi vaccinarii - (grupa de experienta), iar cealalta parte (egali numeric) reprezinti grupa de control sau grupa martor, care va ramane in afara influentei factorului studiat. La baza stabilirii eficacitatii imunizdrilor in masi sta in primul rand criteriul morbiditatii, prin comparatia rezultatelor, 1a grupa experimentalé gi la grupa martor, dupa prealabila prelucrare statisticd a rezultatelor obtinute pe ambele grupe. Prin prelucrarea datelor se poate astfel stabili gradul de imunizare efectivat sau rezistenta conferit& prin vaccin. 4. Metoda comparativ-istories Are drept scop studierea evolutiei bolilor transmisibile, a specificului epidemiologii diferite epoci istorice, legaturile cu structura social-economica a societitii. Aceasti: metodi se foloseste si in aprecierea perspectivelor de lichidare « unor boli infectioase. in 5. Metoda seroepidemiologicx Laboratorul poate fi folosit, fie cu rol retrospectiv, fie, mai ales, cu rol prospectiv, metoda fiind extrem de utila in numeroase boli. Prin aceasta’ metoda se poate verifica eficienta actiunilor de imunizare artificial-activa, studiindu-se modul cum se reflect in masa populatiei variatia antigenic a unor agenti patogeni (de ox. virusurile gripale). Practicandu-se sistemati serogramele pe grupe de varsta, sezon, zone geografice, se pot face prognoze epidemiologice. Deasetnenea, aceasta metoda este folositd cu succes gi in depistarea factorilor incriminati ‘in procesul epidemiologic al bolilor netransmisibile. 13IV. PROCESUL EPIDEMIOLOGIC Definitie: Procesul epidemiologic reprezinti totalitatea factorilor si mecanismelor biologice, naturale si sociale, care concura, in mod determinant sau favorizant-dinamizator, Ja aparitia, extinderea si evolutia particular a unci stari morbide, la nivel populational. Procesul epidemiologic reprezintd un element de baza al epidemiologiei, iar cunoasterea cauzclor si mecanismetor intime care determin’ aparitia si forma lui de evolutie imediat& si in perspectiva, ca si a metodologiei lichidarii acestuia, constituie una din sarcinile fundamentale ale disciplinei si anume sarcina de combatere Procesul epidemiologic, in dinamica imbolnavirilor, are un debut (brusc sau lent), 0 evolutie ascendentét, cw un varf, o fazd de regresiune si un sfarsit (faza de stingere), care poate fi rapid sau lent, cu cazuri din ce in ce mai rare. A. Clasificarea proceselor epidemiologice Dupa natura imbolnavirilor, procesele epidemiologice pot fi © infectivase - cand substratul patologic este determinat de o boali infectioasa transmisibila; © neinfectioase - cand imbolnavirile de masa sunt cauzate de agenti patogeni nemicrobieni (toxice, radiatii, carente, traume); © mixte - cand, la formarea gi extinderea procesului epidemiologic, concur diverse cauze etiologice (boli cardiovasculare, boli tumorale, etc.). Dupi numarul si freeventa de aparitie a cauzelor de boala, procesul epidemiologic poate fi ©. sporadic (sporadicos = imprastiat) - cazuri rare $i imprastiate; © endemic (en = in, demos = popot) - cazuri mai freevente gi cu o oarecare permanenfé intr-un teritoriu sau regiune, in anumit timp; © epidemic (epi = peste, demos iar succesiunea lor rapida, cuprinzind 0 mare parte din populatia unui teritoriu, regiuni sau chiar a unei tari; © pandemic (pan = tot, demos = popor) - dinamica imbolnavirilor atinge 0 fiecventi maxima, cuprinzandu-se in procesul epidemiologic majoritatea populatie: unei regiuni, a unei tari sau mai multor (ari, si chiar continente. popor) - numarul imbolnavirilor este mare, B. Nofiuni fundamentale Procesul epidemiologic este dependent de procesul infectios, focarul epidemiologic si focarul de infectie. Procesul infectios - reprezinta totalitatea reactiilor locale si/sau generale, determinate de impactul dintre agentul patogen gi organismul uman sau animal, reactii care pot fi clinic evidente sau subclinice, asimptomatice, inaparente. Focarul epidemiologic - este zona (spatiul, arcalul) in care se gaseste sursa sau sursele de agent patogen si care poate disemina acest agent, cu riscul de a ajunge la organismne receptive. Focarul de infectie - este reprezentat de locul, tesutul sau organul, unde se exprima, in grade variate de intensitate si polimorfism, intervelatiile complexe care se stabilese intre agentul patogen si organismul uman supus actiunii 14C. Factorii procesului epidemiologic Procesul epidemiologic nu poate aparea si, indeosebi, nu se poate amplifica far’ interventia concomitenta a o serie de factori, denumiti factori epidemiologici sau verigi ale procesului epidemiologic. Acesti factori pot fi reprezentati de fiinte (om, animale, artropode), de © serie de elemente din mediul fizic inconjuritor, de starca de receptivitate a populatiei, precum si de o serie de elemente si fenomene economico-sociale si din natura. Procesul epidemiologic infectios este rezultanta actiunii intrunite a unui numar de cinci factori epidemiologici, impirtiti in dou’ catego anume factori determinanti (indispensabili sau obligatorii) si factori fav izanti ai ECONOMICS, em Si eS yw ego eanve S221 veninoor ye wos! 12VOR DIRECTA / Cae EPIDEMOGE! nosey VECTOR! OBIECTE Figura 6. Procesul epidemiologic. epidemiologici determinanti (principali), cuprind: © sursa sau izvorul de agenti patogeni; » —— modurile si caile de transmitere; > receptivitatea populatiei. 1. Sursa (izvorul) de agenti patogeni poate fi reprezentatd de un organism care are capacitatea de a gizdui agentul patogen, de a-i asigura supravietuirea, eventual multiplicarea, intotdeauna diseminarea, prezenténd sau nu semne clinice de boala. Atributele principale ale sursei de agent patogen, sunt: © capacitatea de diseminare; © natura si {ipul portilor de eliminare a produselor patologice; ©. rittnul de diseminaro; © categoriile de produse patologice prin care se disemineaza agentul patogen; © contagiozitatea (intensitatea, durata si tipul eliminarii agentului patogen). Sursa poate fi reprezentatd de: 15