ขอ โจทย เฉลย

1. ผูปวยมีอาการปวดศีรษะ มีประวัติเปนโรคไต, stroke ผลวัดความดันได 149/100 เฉลย 1.ใหยาลดความดันโลหิตรักษาทันที

mmHg ควรใหการรักษาอยางไรในผูปวยรายนี้ เนื่องจากผูปวยเปน stoke ซึ่งเปนโรคเกี่ยวกับ Cardiovascular
1.ใหยาลดความดันโลหิตรักษาทันที disease และมีความดัน มากกวาหรือเทากับ 140/90
2. ใหใชเครื่องชวยหายใจ ควรเริ่มใหยาลดความดันโลหิตทันที
3. ใหมาวัดความดันโลหิตซ้ำในอีก 1 อาทิตย
4. ใหมาวัดความดันโลหิตซ้ำในอีก 2 เดือน
5. ใหมาวัดความดันโลหิตซ้ำในอีก 1 เดือน
2. ขอใดเปนอาการขางเคียงของยา HCTZ เฉลย 1. hypokalemia
1. hypokalemia ผลขางเคียงอื่นๆของยาในกลุม HCTZ
2. hypercalciuria hypokalemia, hyponatremia , hypomagnesemia
ถูกทั้งสองข้อ (1 กับ 4)
3. hypernatrimia hyperuricemia, hyperlipidemia , increased glucose levels
4. hyperuric
5. hyperalbumin
ใช ผูปว ยหญิงอายุ 50 ป น้ำหนัก 60 kg มีประวัติเปนโรคความดันโลหิตสูง, โรคซึมเศรา,
ตอบ โรคหืด ไดยา Propanolol (40) 1 tab bid, HCTZ (50) ½ tab OD, Fluvoxamine
ขอ (100) 1 tab OD และ Seretide evohaler 2 inhalation bid, Paracetamol (650) 1
3-5 tab tid
3 เหตุผลที่การให Propranolol ไมเหมาะสม ยกเวนขอใด เฉลย 5. Propranolol ออกฤทธิ์สั้น ทำใหควบคุมอาการไดไมดี
1. Propranolol ทำใหเพิ่มอาการซึมเศราของผูป วย เพราะ Propranolol สามารถเขา เนื่องจาก propranolol มี protein ประมาณ 90%
BBB ได ดังนั้นทำใหออกฤทธิ์ไดคอนขางนานและ นอกจากนี้ยัง block ทั้ง
อาจารย์คิดว่าข้อสามนี้ต้องเ
ฉลยใหม่ เป็น ค.
 เป็น CYP2D6 substrate

2. Propranolol เกิด Pharmacokinetic interaction กับยา beta 1 และ 2 ได อยางสมบูรณ ทำใหยามีผลหดหลอดลมได
เป็น CYP2D6 inhibitor
fluvoxamine
3. Propranolol เพิ่ม Hyperuricemia ของยา HCTZ
4. Propranolol ตานฤทธิ์ยาขยายหลอดลม
5. Propranolol ออกฤทธิ์สั้น ทำใหควบคุมอาการไดไมดี
4 ยา fluvoxamine ทำใหเกิดการเปลี่ยนแปลง parameter ใดของ Propanolol เฉลย 1. elimination of half life
1. elimination of half life เนื่องจากยา fluvoxamine จะไปยับยั้ง CYP450,2D6 ซึง่ เปน CYP
ข้อ 4 มันใบ้ข้อ 3 ครับ ให้ตัด choice ข. ของข้อ 3
2. onset of action ได้ ที่ชวยในการขับยา Propranolol ออกจากรางกาย สงผลใหยา
3. Volume of distribution Propranolol ถูกขับออกจากรางกายไดลดลง สงผลให half-life ของ
4. binding Constant of B1 blocker ยาเพิ่มสูงขึ้น
5. protein binding
5 หากตองการเปลี่ยนยาจาก Propanolol เพื่อลดความดันในผูปวยรายนี้ ไมควรเปลี่ยนใช เฉลย 4. Furosemide
ยาขอใด เนื่องจากวา ยา Furosemide นี้เมื่อใหรวมกับ Thaizide
1. Enalapril แลวจะทำใหผลจากยาขับปสสาวะเพิ่มมากขึ้น รวมทั้งผลขางเคียง
2. Amlodipine เพิ่มมากขึ้นดวย ถาจะใหรวมกันควรมีการมอนิเตอร อิเล็กโทรไลท,
3. Losartan BUN, ความดัน และคอย titrate ขนาดยาอยางระมัดระวัง
4. Furosemide
5. Nifedipine SR
ใช ผูปว ยหญิงอายุ 65 ป นน. 50 kg. สูง 150 cm.
ตอบ CC : ผูปว ยมาติดตามนัด
ขอ PI : ผูปว ยเปน DM type 2 โรคความดันโลหิตสูง มี cadiovascular risk สูงมาก
6- สามเดือนกอนหนานี้ ผูปว ยมีความดัน 160/95 mmHg
10 PMH : enalapril 10 mg 1*1 OD Glipizide 5 mg 1*2 ac
วันนี้มาตรวจ BP 160/90 mmHg, FBS 150 mg/dl, Scr 1.0
ยาที่ไดวันนี้ Enalapril 10 mg 1*1 OD
ในโจทย์น่าจะตกหล่น ต้องมี simvastatin 40 mg OD hs ด้วย
Glipizide 5 mg 1*2 ac (เพราะจะถูกนำไปใช้ถามในข้อ 8)
Amlodipine 5 mg OD
6 Goal ความดันโลหิตตาม ACC/AHA 2017 คือขอใด เฉลย จ. 130/80 mmHg
ก. 150/90 mmHg In adults with DM and hypertension,antihypertensive drug
ข. 140/90 mmHg treatment should be initiated at a BP of 130/80 mm Hg or higher
with a treatment goal of less than 130/80 mmHg.
ค. 140/80 mmHg
ง. 130/85 mmHg
จ. 130/80 mmHg
7 สามเดือนตอมาพบวาผูป ว ยมี potassium สูงควรจัดการอยางไร
ก. หยุด enalapril จริงๆ ข้อ ก, ข, ค ก็ได้ทั้งหมด แล้วแต่มุมมอง
ข. เพิ่มยา HCTZ ถ้าจะหยุดยา ACEIs หรือลดขนาดลงก็ได้ หรือจะให้ add ยาที่ขับ
ค. เพิ่มยา Furosemide potassium (thiazide, loop) ก็ไม่ผิด
ง. เพิ่มยา spironolactone
จ. เพิ่มยา losartan
8 ตอมาแพทยไดเพิ่มยา simvastatin เภสัชกรควรแนะนำอย0างไร
ก. แนะนำใหแพทยสั่งจาย simvastatin 80 mg
ข. แนะนำใหแพทยใหเปลี่ยนยา simvasatin 40 mg เปน atovastatin 40 mg แทน
ค. แนะนำใหแพทยใชยา simvastatin รวมกับ gemfibrozil
ง. ใหผูปว ยใชยาตามที่แพทยสั่งจายตอไป เนื่องจากเหมาะสมอยูแลว
จ. แจงแพทยวา ผูปวยรายนี้ไมมีขอบงใชยาดังกลาว
9 ขอใดคือกลไกการออกฤทธิ์ของยา Amlodipine
ก. ยับยั้งการทำงานของ angiotensin 1 receptor (AT1 recepter)
ข. ยับยั้งการทำงานของ angiotensin converting enzyme (ACE)
ค. ยับยั้งการทำงานของ Beta receptor
ง. ยับยั้งการหลั่งฮอรโมน aldosterone และการดูดน้ำและเกลือแรกลับที่ทอไต
จ. ยับยั้ง Voltage-gated calcium channel
เฉลย ข. เพิ่มยา HCTZ
เนื่องจากตัวยา Hydrochlorothiazide ซึ่งเปนยาในกลุม Thiazide
and Thiazide like diuretics จะทำใหระดับ potassium ต่ำ
เฉลย
ตามแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพื่อปองกัน
โรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ.2559 แนะนำวาเพื่อเปน Primary
prevention สำหรับผูปวยเบาหวานที่อายุมากกวาหรือเทากับ 40 ป
ควรไดรับ moderate-intensity statin
= Simvas 20-40 mg, Ator 10-20 mg, Rosu 5-10 mg
เฉลย จ. ยับยั้ง Voltate-gated calcium channel
Amlodipine เปนยาในกลุม Dihydropyridines กลไกคือ ยับยั้ง
Ca2+เขาสูเซลล ที่ L-type voltage-gated calcium channels
ที่อยูในกลามเนื้อหัวใจ
10 ขอใดคือผลขางเคียงจากการใชยา amlodipine ที่ตองติดตามหลังการใช Amlodipine เปนยาในกลุม CCB ซึ่งสามารถเกิด Peripheral
ก. Kidney function ACEIs, ARBs edema ได เนือ่ งจากตัวยาเพิ่มความดันของหลอดเลือด capillary
ข. Liver function จากการขยายหลอดเลือด pre-capillary
ค. Peripheral edema ผลขางเคียงคือ peripheral edema ,GI bleed, lightheadedness,
ง. Hypercalcemia Thiazide flushing, headaches, gingival hyperplasia
จ. Hyperkalemia ACEIs, ARBs, spironolactone, amiloride

11 ผูปวยไดรับการรักษานาน 3 ป โดยมีการปรับการรักษาหลายครั้ง ความดันโลหิตอยูที่ เฉลย 3.B D

ตอนนี้อายุ 68 ปี แล้ว
137/85 ยาที่ไดรับในปจจุบันมีดังนี้ A. Atenolol เปนยา non-cardioselective
HCTZ 50 mg ½ x1 pc Atenolol เปนยาในกลุม Cardio-selective beta-blockers
Atenolol 50 1x1 pc โดยยับยั้งเฉพาะ beta-1 receptors ซึ่งพบไดใน heart muscle
ขอใดถูกเกี่ยวกับ Atenolol ตัวอยาง metoprolol, atenolol, betaxolol, and acebutolol
A. Atenolol เปนยา non-cardioselective เป็น beta1 selective B. มีผลตอระดับน้ำตาลในเลือดนอยกวา Propranolol
B. มีผลตอระดับน้ำตาลในเลือดนอยกวา Propranolol ยาในกลุม Non Selective beta -adrenergic blockers ไดแก
labetalol and propranolol
C. มีฤทธิ์ ISA
จะสงผลตอน้ำตาลในเลือดมากกวาในกลุมอืน่
D. แนะนำใหใชในกลุมโรค ACS ถาไมมีขอหามใชยา กลุม นี้
C. มีฤทธิ์ ISA
1.A B D
Beta -adrenergic blockers with Intrinsic sympathomimetic
2.B C D
activity (ISA) สามารถกระตุน beta-adrenergic receptors
3.B D
(agonist effect) และ ตอตานผลกระตุนของ catecholamines
4.D
 5.C D (antagonist effect) ใน competitive way. ตัวอยางยาที่มีฤทธิ์ ISA
ไดแก celiprololl, acebutolol, and xamoterol. , pindolol)

ความดันเปาหมายในผูปวยรายนีค้ วรเปนเทาไร เฉลย 3. 140/90

1. 160/100 Target BP
2. 100/60 • ลด BP ลงอยางนอย 20/10 ideally to < 140/90
อายุ 68 ปี เอาแค่ < 140
3. 140/90 ก็พอใจแล้ว • อายุ < 65 BP target < 130/80 if tolerated but > 120/70

4. 130/80 • อายุ >= 65 BP target < 140/90

5. 125/75 แตสามารถพิจารณา BP target เปนรายๆไป โดยคำนึงถึงเรื่อง ภาวะ

frailty, dependence และ likely tolerability ตอการรักษาดวย
• CKD, CAD, previous stroke, DM, COPD
BP target < 130/80 (elderly เอา < 140/80)
• HF BP target < 130/80 but > 120/70
• ควรใหถึง target ภายใน 3 เดือน

13 ผูปวยหญิงอายุ 18 ป ถูกวินิจฉัยวาเปน lupus nephritis และมีปญหา nephrotic เฉลย 2. 130/80 mmHg

syndrome ผลการตรวจรางกายพบวา BP 150/90 mmHg, albumin 2.3 mg/dL, เนื่องจากผูปายเปน Nephrotic Syndrome
cholesterol 400 mg/dL, และพบ proteinurea ไดรับยา prednisolone และ หรือกลุมอาการโปรตีนรั่วในปสสาวะ
mycophenolate mofetil เปนกลุมอาการโรคไตและสามารถทำใหเกิดโรคไตเรื้อรังได
• CKD, CAD, previous stroke, DM, COPD
การรักษาความดันโลหิตสูงในผูปวยรายนี้ มีระดับความดันโลหิตเปาหมายเทาใด
BP target < 130/80 (elderly เอา < 140/80)
 1.140/90 mmHg อายุ < 65 BP target < 130/80
2.130/80 mmHg
3.125/75 mmHg
4.120/80 mmHg
5.115/75 mmHg
14 ยากลุมใดเปนยาทางเลือกทีเ่ หมาะสมทีส่ ุดในการควบคุมความดันโลหิตในผูป วยรายนี้ เฉลย 2.Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors
1.Calcium Channel Blockers สำหรับโรคไตเรื้อรังกลุมยา RAS-inhibitor เปน first line drug
2.Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors ยาเพิ่มเติม ไดแก
3.Beta blockers --> CCB
4.Angiotensin Receptor Blockers --> diuretic (ถา eGFR < 30 ใหใช loop diuretic)
5.Alpha blockers
15 หญิงคู อายุ 37 ป มาขอวัดความดันโลหิตที่รานยา
PMH: ปฏิเสธโรคประจำตัวใด ๆ
FH : มารดาปวยเปนโรคความดันโลหิตสูง
SH: สูบบุหรี่วันละประมาณ 4-5 มวน มานาน 5 ป ดื่มสุราเปนบางครั้ง
ชอบรับประทานอาหารรสหวาน ของมันของทอด และชอบรับประทานผักดวย
ออกกำลังกายดวยการเดิน 10-20 นาทีเปนบางครั้ง
ALL: ปฏิเสธการแพยา
MED: ยาที่ไดรับลาสุดคือ prednisolone 5 mg 1x3 pc เพื่อรักษาอาการผื่นลมพิษ
แพทยใหมาทาน 15 เม็ดปจจุบัน
 เหลืออยู 6 เม็ด
PE : BP 150/90
เภสัชกรจึงใหผูปวยรับประทานยา prednisolone ใหหมดกอน
แลวจึงนัดผูปวยมาวัดความดันโลหิตอีกครัง ประมาณ1 อาทิตยหลังจากที่ยาหมด

16 . หลังจากผานไป 2 สัปดาห ผูปวยมาขอวัดความดันโลหิตอีกครั้ง พบวา มีคาเทากับ เฉลย 5.นัดผูปวยมาวัดความดันโลหิตซ้ำอีกประมาณ 2-3 วัน

160/100 เภสัชกรควรแกไขข หากยังสูงอยูใหสงตอผูปวยไปพบแพทย
ปญหานี้อยางไร • BP >= 160/100 ใน "visit แรก"
1. จายยา atenolol 50 mg 1x1 ใหแกผูปวย นัดมา confirm ภายใน "few days or wks"
2. จายยา HCTZ 50 mg ½ tab OD ใหแกผูปวย ถา >= 180/110 + มี CVD --> visit เดียว Dx HT ไดเลย
3. จายยา enalapril 5 mg 1x1 ใหแกผูปวย
4. แนะนำใหผปู วยรับประทานโสมสกัดวันละ 1 capsule กอนนอน
5.นัดผูปวยมาวัดความดันโลหิตซ้ำอีกประมาณ 2-3 วัน
หากยังสูงอยูใหสงตอผูปวยไปพบแพทย

17 ตอมาผูปวยตัดสินใจไปพบแพทย แพทยไดสงั  จายยา enalapril 5 mg 1x2 pc เฉลย 5. นัดผูป วยกลับมาวัดความดันโลหิตอีกครั้ง

และนัดใหผูปวยกมาพบอีก 1 เดือน หลังจากที่ผูปวยทานยาไปประมาณ 2-4 อาทิตย
หลังจากรับประทานยาไป 3 วัน ผูปวยมาขอวัดความดันโลหิตอีกครัง ทีร่ านยา
• BP 130-159/85-99 ใน "visit แรก"
ไดเทากับ 150/90 mmHg เภสัชกรควรแนะนำผูปวยรายนี้อยางไร
ถาเปนไปได --> ใหวัด "out-of-office BP"
1. สงตอผูปวยไปพบแพทยทันที
2. เพิ่มขนาดยา enalapril เปน 5 mg 1x3 pc
 3. เปลี่ยนยาเปน HCTZ 50 mg 1 tab OD เชน HBPM หรือ ABPM เนือ่ งจากมีโอกาสสูงที่จะเปน "white coat
4. ใหรับประทานยา enalapril ขนาดเดิมตอไป และเพิ่มยา HCTZ 50 mg 1/2 tab HT" หรือ "masked HT"
OD alternative --> นัดวัด "office BP" ซ้ำ 1-4 wk
5. นัดผูปวยกลับมาวัดความดันโลหิตอีกครั้ง หลังจากที่ผปู วยทานยาไปประมาณ 2-4
อาทิตย
ผูปวยชายอายุ 61 ป มีโรคประจำตัว คือ โรคความดันโลหิต ไขมันในเลือดสูงและเกาท เฉลย (3). Hydrochlorothiazide
มียาที่ใชเปนประจำดังนี้ ยาขับปสสาวะ Thiazide เพิ่มการดูดซึมกลับของยูเรตใน proximal
Simvastatin 10 mg hs renal tubules ทำใหระดับกรดยูริกในเลือดสูง (serum uric acid )
Enalapril 5 mg OD ซึ่งเปนปจจัยเสี่ยงที่สำหรับโรคเกาต
Allopurinol 300 mg OD
วันนี้มาพบแพทยตามนัด วัดความดันโลหิตไดเทากับ 152/92 mmHg
ผลการตรวจระดับไขมันในเลือดเปนดังนี้ Triglyceride 500 mg/Dl, LDL-cholesterol
90 mg/dLและ
ในกรณีทผี่ ูปวยรายนี้ควรไดรับยาลดความดันเพิ่มเติม
ขอใดไมใชยาลดความดันที่ควรใชในผูปวยรายนี้
(1). Losartan จะตอบ ก. ก็ได้ เพราะ ARBs ไม่ควรใช้ร่วมกับ ACEIs (enalapril)
(2). Metoprolol จะตอบ ค. ก็ได้ เพราะ HCTZ ทำให้ hyperuricemia
(3). Hydrochlorothiazide จะตอบ จ. ก็ได้ เพราะ spironolactone ไม่ควรใช้กับ ACEIs (enalapril) เพราะเสี่ยง
(4). Amlodipine hyperkalemia

(5). Spironolactone
18 หญิงตั้งครรภ 2 เดือนมาขอรับคำปรึกษายาลดความดันยาใดที่ผูปวยหามใช เฉลย 1. ACEI
1. ACEI ห้ามใช้ ยาที่แนะนำใหใชควบคุมความดันโลหิตในสตรีมีครรภ ไดแก
2. B Blocker หลีกเลี่ยง methyldopa, labetalol และ nifedipine methyldopa
3. CCB ใช้ได้ เปนยาที่มีการใชกันอยางกวางขวางที่สุดในประเทศไทย สวน
4. Diuretics หลีกเลี่ยง nifedipine เปนยากลุม calcium channel blocker
5. α Blocker ที่มีการศึกษายืนยันความปลอดภัยมาแลว
สำหรับสตรีตั้งครรภที่ไดรับยา labetalol
ควรไดรับการตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารก ในครรภ
เนื่องจากมีรายงานวาอาจทำใหหทารกในครรภเจริญเติบโตชา
ยาลดความดันโลหิตที่ควร ระมัดระวัง ไดแก ยาขับปสสาวะ
เนื่องจากอาจทำใหปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงทารกลดลงยิ่งกวาเดิม
สวนยาในกลุม ACEIs และ ARBs รวมทั้ง DRI
หามใชในขณะตั้งครรภโดยเด็ดขาด
ยาลดความดันโลหิตที่หามใชในสตรีวัยเจริญพันธุ ไดแก ACEIs,
ARBs และยาในกลุม direct renin inhibitor (DRI)
เนื่องจากอาจมีผล teratogenic effects
ที่มา:แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ.
2562
19 หญิงอายุ 40 ป มีประวัติเปน hypertension รักษาดวยยา amlodipine และยา เฉลย
losartan Hypertensive emergency: BP>180/120 mmHg มี target
แตรับประทานยาไมสม่ำเสมอ มีอาการปวดศีรษะมากเปนมานาน 6 ชม. organ damage การรักษา คือ ลด BP ลงอยางรวดเร็วโดยให IV
ขณะสงโรงพยาบาลผูปวยไมรูสึกตัว คา drug เชน nitroprusside, nitroglycerin, nicardipine
BP แรกรับเปน 200/120 แพทยสงสัยเปน hemorrhagic stroke เปาหมายคือลด BP ลงไมเกิน 25%
ขอ 1. ภาวะความดันโลหิตสูงของผูปวยรายนี้คือขอใด จากความดันเริ่มตนภายในเวลาไมกี่นาที ถึง 1 ชั่วโมง จากนั้นลดลง
1. Hypertensive urgency เหลือ 160/100-110 mmHg ในสองชั่วโมงกอน
2. Hypertensive emergency Hypertensive urgencies: BP>180/120 mmHg ไมมี target
3. Systolic hypertension crisis organ damage (เชน encephalopathy, intracranial
4. Diastolic hypertension crisis hemorrhage, HF, UA) การรักษา คือ ให short acting oral drug
5. Secondary hypertension เชน captopril, clonidine, labetalol เปาหมาย คือ BP <
160/100 mmHg โดยใชเวลาหลายชั่วโมงหรือหลายวัน
20 ยาที่ผูปวยรายนี้ควรไดรับเปนอันดับแรกเพื่อลดความดันโลหิตคือขอใด เฉลย 5. Sodium nitroprusside
1. Captopril Hypertensive emergency: BP>180/120 mmHg มี target
2. Furosemide organ damage การรักษา คือ ลด BP ลงอยางรวดเร็วโดยให IV
3. Nifedipine drug เชน nitroprusside, nitroglycerin, nicardipine
4. Metoprolol เปาหมายคือลด BP ลงไมเกิน 25%
5. Sodium nitroprusside ต้องเลือกยาฉีด จากความดันเริ่มตนภายในเวลาไมกี่นาที ถึง 1 ชั่วโมง จากนั้นลดลง
เหลือ 160/100-110 mmHg ในสองชั่วโมงกอน