Valvular heart disease

คือ โรคที่เกิดจากความผิดปกติของลิ้นหัวใจ โดยมักจะพบ 2 ลักษณะคือ อาการลิ้นหัวใจรั่ว (Regurgitation) และ

อาการลิ้นหัวใจตีบ (Stenosis)

Common etiology
1. มีปUญหาตั้งแตWกำเนิด (congenital) เป็นแต่กำเนิด
2. Calcification of the valve มีอาการคล_าย atherosclerosis (เป็นตอนแก่)
3. ติดเชื้อ bacteria หรือ virus เป็นจากการติดเชื้อ
- Rheumatic heart fever
- Bacteria infective endocarditis (regurgitation)
4. Annular dilation
5. Heart attack
6. Dilatation of cardiac muscle
Common signs/symptoms
1. เหนื่อย (fatigue) อาการเหล่านี้เกิดจาก เลือดไหลออกจากหัวใจได้น้อย (low
cardiac output) และการมีเลือดค้างในห้องหัวใจมาก
2. หายใจไมWอิ่ม (shortness of breath) (ทำให้เกิดอาการเหมือน heart failure)

3. Peripheral edema
4. อาจทำให_เกิด severe complications เชWน HF stroke
Diagnosis
Echocardiogram
เป็น non-invasive technique เพราะแค่เอา
probe ตรวจวางบนหน้าอก
- Transthoracic Echocardiography (TTE)
- Transesophageal Echocardiography (TEE) เป็น invasive technique ต้องแหย่สายเครื่อง (probe)
ลงไปในหลอดอาหาร, ใช้ในกรณีทำ TTE
แล้วยังเห็นโครงสร้างหัวใจไม่ชัดเจน
Type of valvular heart disease
- Mitral stenosis (MS)
 - Mitral valve prolapse (MVP) syndrome
- Mitral regurgitation (MR)
ตัวสีแดง คือ VHD ที่พบบ่อย
- Aortic stenosis (AS)
- Aortic regurgitation (AR) * acute and chronic
- Tricuspid stenosis (TS)
- Tricuspid regurgitation (TR)
- Pulmonic stenosis (PS)
- Pulmonic regurgitation (PR)
- Infective endocarditis

Mitral stenosis
- เจอในเพศหญิงมากกวWาเพศชาย
- เริ่มมีอาการเมือ่ mitral valve area น_อยกวWา 1.5-2 cm2
Etiology
rheumatic heart disease หรื
และมี
อ ความผิดปกติมาตั้งแตWกำเนิด

Pathophysiology
Mitral valve ตีบ > ทำให_เลือดไหลจาก left atrium (LA) ไป left ventricle (LV) ลดลง > เลือดสะสม
ค_างอยูWใน left atrium เพิ่มขึ้น > left atrial pressure สูงขึ้น เพื่อรักษาระดับ cardiac output
(CO)>pulmonary venous hypertension > pulmonary congestion และ lung compliance ที่ลดลง >
เพิ่มแรงบีบเลือดมากขึ้น > เกิด hypertrophy ที่ left atrium > remodeling > เกิด HF AF ตามมา
Signs/symptoms
หายใจหอบเหนื่อย (Dyspnea) fatigue ,pulmonary edema, AF(palpitation), HF, stroke
Finding **** การใช้ยาที่เกี่ยวข้องกับ MS ***
- การให้ยาที่ช่วยให้หัวใจบีบตัวช้าลง (เช่น beta-blockers) จะทำให้หัวใจมี diastolic filling
time นานขึ้น (ทำให้เลือดมีโอกาสไหลจาก LA ลงมา LV ได้มากขึ้น) ช่วยให้มี cardiac
EKG, Echo, CXR: enlarge LA output เพิ่มขึ้นได้

- ถ้า MS with AF ให้เลือกใช้ digoxin หรือ beta-blockers ในการเป็น rate control +

อย่าลืมให้ anticoagulants ด้วย (warfarin or NOACs)

- ถ้า MS เฉยๆ (ไม่มี AF) ก็ไม่ต้องให้ digoxin และ anticoagulants

 Mitral regurgitation
Etiology
Rheumatic heart disease, การเสื่อมของลิ้นหัวใจแบบ myxomatous, endocarditis
Pathophysiology
Mitral valve รั่ว > เลือดไหลย_อนกลับจาก Left ventricle ไปที่ left atrium > left atrium มีปริมาณ
เลือดอยูWในหัวใจมากขึ้น > left atrium ความดันสูงขึ้นและมีขนาดโตขึ้น > เลือดถูกสWงไปที่ left ventricle ใน
ปริมาณมากขึ้น > ต_องบีบตัวมากกวWาเดิม > hypertrophy > atrial pressure สูงขึ้น > นำไปสูW pulmonary
venous hypertension , pulmonary congestion, pulmonary hypertension ตามลำดับ
Signs/symptoms
หายใจหอบเหนื่อย (Dyspnea) fatigue ,orthopnea , AF(palpitation), HF, stroke
ถ้ามี AF ให้ beta-blockers หรือ
Finding digoxin ก็ได้
และให้ oral anticoagulants ด้วย

EKG: left atrial enlargement , Echo: LV function , CXR: pulmonary congestion enlarge LV
moderate to severe MR ให้รักษาแบบ CHF คือ ให้ diuretics + ACEIs or ARBs + digoxin + spironolactone

Aortic stenosis
Etiology
Rheumatic heart disease – พบเจอได_บWอย
Calcification of a trileaflet valve แคลเซียมมาเกาะที่ลิ้นหัวใจ
ปUจจัยเสี่ยง : DM HTN smoking DLP
Pathophysiology
Aortic valve เปŠดได_แคบ > left ventricle เพิ่มแรงดันเพื่อสูบฉีดเลือดออก > hypertrophy > CO
ลดลง > HF, angina (เลือดมาเลี้ยง coronary น_อย) cardiac output ลดลง (เลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ลดลง
เช่น วิงเวียน สับสน มึนงง (เลือดไปสมองน้อย), อ่อนเพลีย
อ่อนแรง (เลือดไปแขนขาน้อย)
Signs/symptoms
 สWวนใหญWไมWมีอาการ (mild AS)
aortic valve replacement
ถ_ามีอาการ SOB, angina, สับสน มึนงง จำเปŒนต_อง AVR (ผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ)

Severe AS ไม่ควรให้ยาที่เป็น vasodilators (ถ้าไม่จำเป็น) เพราะจะทำให้ BP drop ได้

Finding (cardiac output คนไข้น้อยอยู่แล้ว)

Echo: thickening calcification , LV hypertrophy

Aortic regurgitation
Etiology
aortic root disease
Rheumatic heart disease, ผิดปกติมาตั้งแตWกำเนิด, endocarditis, root disease
Pathophysiology
เลือดบางสWวนไหลย_อนกลับไป left ventricle > excess preload > left ventricle ทำงานหนักเพิ่ม
มากขึ้น > left ventricle remodeling > CO ลดลง > HF
**ประเด็นการใช้ยาใน AR **
- Severe AR ควรให้ vasodilator (เช่น ACEIs, ARBs, DHP-CCBs, hydralazine)
Signs/symptoms เพราะเป็นการช่วยลดแรงต้านในหลอดเลือดส่วนปลาย ทำให้เลือดไหลออกไปจากหัวใจได้มากขึ้น
สะดวกขึ้น
Dyspnea, HF, angina , tachycardia, pulmonary edema, cardiogenic shock
- ไม่ควรให้ Beta-blockers ใน AR เพราะ จะทำให้ diastolic filling time นานขึ้น ทำให้มี volume
ใน LV มากขึ้น --> ปริมาตรเลือดที่จะค้างใน LV ก็จะมากขึ้นตามมาด้วย
Finding
left ventricular hypertrophy (LVH)
Flushing, murmur, Echo: left hypertrophy

*** สรุปเกี่ยวกับยาใน VHD ***

การรักษา - Vasodilator ควรให้ใน severe AR // แต่ควรหลีกเลี่ยงใน AS
- Beta-blockers ควรให้ใน MS // แต่ควรหลีกเลี่ยงใน AR
- MS/MR ที่มี AF ด้วย ให้รักษาด้วย beta-blockers หรือ digoxin
- ขึ้นกับความรุนแรง และให้ oral anticoagulants (warfarin or NOACs)

- ถ_าอาการไมWรุนแรงจะรักษาตามอาการ
- การรักษาด_วยยาจะพิจารณาจากโรครWวม ถ้ารุนแรง (severe) ก็ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น
เปลียนลิ้นหัวใจใหม่ (valve replacement) หรือ
- ใช_ยาเพื่อควบคุมปUจจัยเสี่ยง ผ่าตัดซ่อมลิ้วหัวใจ หรือถ่างลิ้นหัวใจ (valve repair, dilation)
 - การทำ valvular replacement, transcatheter aortic valve replacement (TAVR), balloon
valvotomy

ประเภทของลิ้นหัวใจเทียม (อายุการใช้งานยาวกว่า ผ่าครั้งเดียวอาจอยู่ได้ไปตลอดอายุขัยคนไข้

1. Mechanical valve
- มีความแข็งแรงสูง
- เกิดภาวะลิ่มเลือดหัวใจอุดตันบริเวณลิ้นหัวใจ
2. Tissue valve
- ใกล_เคียงธรรมชาติ ลดการเกิด immune effect
- ความทนทานน_อยกวWาแบบ mechanic valve (อายุการใช้งานสั้นกว่า อาจต้องผ่าตัดเปลี่ยนใหม่หลายครั้งในชีวิต
- เกิดภาวะ calcification ที่ลิ้นหัวใจ
แต่ข้อเสีย คือ จำเป็นต้องทาน warfarin ไปตลอดชีวิต
ใช้ warfarin เท่านั้น (ยังไม่แนะนำให้ใช้ NOACs)
- ถ้า MVR (mitral valve) ต้องการ INR 2.5-3.5
- ถ้า AVR (aortic valve) ต้องการ INR 2.0-3.0
แต่ข้อดีคือไม่ต้องทาน oral anticoagulants ไปตลอดชีวิตอย่าง mechanical
valves)

ถ้ามี Rheumatic heart disease

คนไข_ที่เคยเปŒน rheumatic heart disease และ rheumatic heart fever จำเปŒนต_องได_รับ
secondary prevention

Duration of secondary prevention

Infective endocarditis prophylaxis
ผู_ป‘วย VHD ที่เคยมีประวัติ ได_รับลิ้นเทียม infective endocarditis, CHD,cardiac transplant ควร
ได_รับ antibiotic กWอนที่จะทำหัตถการที่เกี่ยวกับฟUน
ให้รับประทานยา "ก่อนทำหัตถการในช่องปาก 30 นาที" โดยเลือกใช้

Amoxicillin 2 g single dose

Cephalexin 2 g single dose

ถ้าแพ้ยากลุ่ม beta-lactams ให้เลือกใช้ :

Clindamycin 600 mg single dose
Azithromycin 500 mg single dose
Clarithromycin 500 mg single dose

ตัวอยUางขVอสอบ
ผู_ป‘วยชายไทย อายุ 80 ป• มีอาการแสดงของ aortic stenosis BP 110/80 mmHg HR 90 bpm มี U/D
เปŒน VTE เมื่อ 1 เดือนกWอน เพิ่งได_รับการผWาตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจแบบ mechanical AVR แพทย™จึงพิจารณาให_ยา
anticoagulant เพื่อปšองกันการเกิด thromboembolism
ข=อเสียจากการใช=ลิ้นหัวใจแบบ mechanical AVR ข=อใดผิด
1. เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันบริเวณลิ้นหัวใจ
2. จากการใช_ยาข_างต_นทำให_เกิดภาวะเลือดออก
3. มีลกั ษณะทางกายภาพที่ใกล_เคียงจากธรรมชาติน_อย
4. มีคุณสมบัติการเข_ากันได_ทางชีวภาพน_อย
5. เกิดภาวการณ™จับตัวของหินปูนที่ลิ้นหัวใจมากกวWา tissue valve