Arrhythmia

ภาวะหัวใจเต,นผิดจังหวะ (arrhythmia) เป<นภาวะที่มีการทำงานของหัวใจที่เต,นผิดปกติโดยที่หัวใจมี

อัตราการเต,น (rate) หรือมีจังหวะการเต,น (rhythm) ที่ผิดปกติ จนอาจสKงผลให,หัวใจไมKสามารถสูบฉีดเลือดไป
ยังสKวนตKาง ๆ ของรKางกายได,อยKางมีประสิทธิภาพ หากมีความผิดปกติรุนแรงมากหัวใจอาจไมKสามารถสูบฉีด
เลือดได, สKงผลทำให,ผู,ปXวยเสียชีวิตอยKางเฉียบพลันได,

อาการอาการแสดง

Asymptomatic
Palpitation
Dizziness
Syncope
Dyspnea เกิดจาก cardiac output ลดลง
Chest pain
Cardiac arrest
Sign of Heart failure
Heart sound
Atrial pulse

Objective data

Pulse – rate and rhythm ไม่สม่ำเสมอ

ตรวจรKางกาย
EKG

ประเภทของภาวะหัวใจเตAนผิดจังหวะ
Supraventricular tachycardia (SVT)
Atrial tachycardia
Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT)
Wolff-Parkinson-White
Atrial flutter
 Atrial fibrillation***
Ventricular tachyarrhythmia
Ventricular tachycardia
Ventricular fibrillation
AV-block

ยาที่มีผลตKอการสKงสัญญาณไฟฟPาของหัวใจ

้หลักการจำ

K+ = amiodarone, sotalol, dofetilide,

ibutilide

Ca2+ = verapamil, diltiazem

์Na+ = ยาอื่นๆ
ที่นอกเหนือจากด้านบนที่กล่าวมา

กลุKมยา ตัวอยKางยา กลไกการออกฤทธิ์ ผลขAางเคียงที่ควรทราบ

Class I : Sodium channel blocker ; ยับยั้ง Na - channel

Ia Quinidine,Procainamide Slow phase 0 Anticholinergic effect, torsade de pointes

depolarization
Ib Lidocain,Phenytoin,Tocainide, Shortens phase 3 CNS toxicity
Mexiletine repolarization
Ic Flecainide, Propafenone Markedly slow phase 0 Monomorphic VT, ห=ามใช=ในผู=ที่มีโครงสร=างหัวใจ
depolarization ผิดปกติ(CAD,HT ที่มี LVH, CHF)
Class II : Propranolol, Atenolol, ยับยั้ง beta-receptors Bronchospasm, bradycardia ,เลี่ยงการใช=ใน PAD,
beta- Metoprolol (suppress phase 4 AHF
blockers depolarization)
Class III : Amiodarone, Dronedarone, ยับยั้ง K – channel QT- เป็น ADRs ของ amiodarone เท่านั้น

Potassium Dofetilide, sotalol, ibutilide (prolong phase 3 prolongation,phototoxic,hyper/hypothyroid,skin-

photosensitivity,lung fibrosis, hepatic fibrosis,
channel repolarization)
CYP3A4,2C8 inh., p-gp inh.
blockers
Class IV : Verapamil, diltiazem ยับยั้ง Ca – channel เลี่ยงในผป. CHF, ACS
Calcium (shortens action
channel potential)
blockers (อาการของ digoxin intoxication)
ยาอื่น ๆ Digoxin มองเห็นผิดปกติ, สับสน เพ=อ n/v
Magnesium sulfate (MgSO4) hypotension , hyporeflexia, กดการหายใจ

Supraventricular tachycardia (SVT)

Drug of choice : Adenosine
ยามีคKาครึ่งชีวิตที่สั้นมาก <10 sec
Dose : 6 mg IV bolus ตามด,วย saline อยKางรวดเร็ว ให,ซ้ำได,ทุก 1-2 นาที หากไมKตอบสนอง
ADRs : transient AV block, flushing, chest pain ,hypotension

Atrial flutter
เป<น SVT ประเภทหนึ่งคลายกับ AF แตK EKG จะพบ p wave เป<นแบบ sawtooth
การรักษาคล,ายกับ Atrial fibrillation

Atrial fibrillation
เป<นภาวะหัวใจเต,นผิดจังหวะชนิดที่พบมากที่สุดและเป<นหนึ่งในสาเหตุหลักในการเกิด stroke, heart
failure
Etiologies
 ความผิดปกของโครงสร,างหัวใจ เช่น left atrium enlargement (จาก MS, MR)
thyrotoxicosis
ได,รับคาเฟอีนมากเกินไป
การได,รับ sympathomimetic drugs
การได,รับแอลกอฮอล•มากเกินไป
COPD/hypoxia/infection
Acute MI (with HF)
การผKาตัดหัวใจ
เยื่อหุ,มหัวใจอักเสบ
อาการและอาการแสดง - สKวนมากมักไมKมีอาการ , dyspnea, fatigue, dizziness, palpitation,
ออกกำลังกายได,น,อยลง
ประเภทของ AF
Paroxysmal AF หายได,เอง หรือหลังได,รับการรักษาภายใน 7 วัน อาจเป<นซ้ำได,
Persistent AF เป<น AF ติดตKอกันมากกวKา 7 วัน
Permanent AF เป<นถาวร
การรักษา
Stroke prevention / anticoagulant : ประเมินความเสี่ยงของการเกิด stroke
โดยใช, CHA2DS2-Vas ใน AF ที่ไมKได,รับ prosthetic mechanical heart valve หรือ moderate-
severe mitral stenosis (คนกลุKมนี้จะต,องได,รับ warfarin อยูKแล,ว ไมKต,องประเมิน)
 และประเมินความเสี่ยงของการเกิด bleeding เพื่อติดตามความปลอดภัยในการใช,ยาโดยใช, HAS-BLED หาก
มีคะแนนมากกวKาหรือเทKากับ 3 จะมีความเสี่ยงในการเกิด bleeding สูง ต,องติดตามความปลอดภัยอยKาง
ใกล,ชิด

สรุปการใหAยา
*คะแนน ญ ³ 3 , ช³2 : ต,องได,รับยา anticoagulant เพื่อป˜องกัน stroke ทุกราย
*แนะนำให,ใช, NOACs เป<นทางเลือกแรก หรือสามารถใช, warfarinโดยมีเป˜าหมาย INR 2.0-3.0 (with
TTR³70%)
* ยาที่ใช,ได,แกK ยากลุKม VKA (warfarin) และยาในกลุKม NOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban,
edoxaban) Dabi ยับยั้ง thrombin
-Xaban ยับยั้ง factor Xa
*AF ที่เป<น ESRD แนะนำให, warfarin หรืออาจให, apixaban
ต้องลดขนาด apixaban
ตามไต

Rhythm / rate control

Rate control
*First choice (ใน AF ที่ LVEF³40%) : Beta-blockers หรือ verapamil/diltiazem
*ใน AF ที่ LVEF<40%) : Beta-blockers หรือ digoxin ถ้า LVEF จะไม่ได้้
verapamil, diltiazem นะ
รบกวนตรวจสอบ
่น่าจะไม่ใช่เลขนี้นะครับ
*HR target control = 110 bpm จำได้ไหม
****
Rhythm control
*goal : เพื่อเปลี่ยนให,หัวใจกลับเข,าสูK NSR
 *แนะนำใน : อายุน,อย, เป<น AF ครั้งแรก, AF ใน ICU, persistent AF, มีอาการแม,ได,รับ
rate control , tachycardia-induce myopathy
*option : Electric cardioversion(EC), Catheter ablation, Pharmacologic
cardioversion**

Drug interaction – Antiarrhythmic drug

ยาที่มีผลทำใหAเกิด Prolong QT interval

Macrolides
Fluoroquinolones Haloperidol
Azoles
2nd gen. antipsychotics

Class III, Ic
antiarrhythmics

SSRIs
TCAs

ยามาลาเรียกลุ่ม quinolines
(quinine, primaquine,
mefloquine)