Gk ET : ADE — pln an Camscaner- Tanggal Pengkajian ‘A. PENGKAJIAN 1. Identitas Identitas Pasien Nama amt No.Rek.Medis : ot 01.05 xx Umur 1 $6 tou Agama 1 let Jenis Kelamin p tew = Lona Pekerjaan 1 masorwoste ‘Agama 1a, Status perkawinan —:_~neneos Alamat Be Tanggal masuk to = okmoter 10m Yang mengirim Med teen Cara masuk RS SS Diagnosamedis —_:_ce Identitas Penanggung Jawab Nama ry A Umur 1 MS Satin Hub dengan pasien 194 Pekerjaan poy cool Seam Alamat roto. 2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Keluhan utama (saat masuk rumah sakit dan saat ini) Jon _gctor® ee Tal, TOA wundatnil foro sevfon ean must Lene s WA See ee \Sitakch den tetongda Mea SODA weehacveon adatas sort anaie éerat, TaS\en SEERMGLEEGN Gio S Rate TO mnoften: Weany PEUON —FOU PS EBA AT Beret verte Lemn PONG! \aeatore eaheer WIA “AQ REFUY Wit Ke eay~— Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya leewsongs _failen stow Gui eaRew _wetrfaut> im) eerumah four onus ye Seugsnon Tot b. Riwayat Kesehatan Dahulu Ie wach WeDralon AohUW ye \ wensedia fentatsil Lafartenty don O80 EASA Cfo} = Often & Worind , nowin Kaa ruby cc. Riwayat kesehatan keluarga Rada wWwiaiot Veiehotes EUG rad Wa i- law god ene L Mwcesuatai cluodad by wr, gar ironies! 3. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN Persepsi terhadap penyakit : faa cook wm MEN don KeUoBa renerma & WI ew Aas genoa 700% 8 oto 2 bks/hari Alkohol :(/)Tidak (_) Ya, Jenis/Jumlah, /Hari /minggu Joulan Obat lain :( ) Tidak () Ya, Jenis Penggunaan, ‘Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna):_¥S0% 284 _Reaksi ‘Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : 280 “rerconQuwti oGas- ear aoe worur? Kepatuhan terhadap terapi pengobatan : eohen ran verwosa® Veram fentopotannia a adaptasi terhadap perubahan status kesehatan : Tone were cennasIntake cairan 24 jam (uraikan apa saja intake pasien): \ 1g0O SCO > coor HAMA = ESCO Wir watcucee.. s X6C gs <1 2S Dee Ouput Cairan 24 jam (uraikan apa saja ouput pasien) : omen oo Perhitungan Balance Cairan : Perubahan pada kulit Keluhan pasien terkait masalah kulit (misalnya kering, gatal, adanya lesi) : Faktor resiko luka tekan : Instrumen Penilaian Resiko Luka Tekan Norton Yang dinilai 4 3 2 Hi Kondisifisik | Baik Sedang | Buruk Sangat buruk Status mental | Sadar Apatis Bingung Stupor Aktivitas Jalan sendiri_ | Jalan dengan | Kursi roda bantuan Di tempat tidur__ Mobilitas Bebas Gerak Sangat v bergerak terbatas terbatas Tidak bergerak Inkontinensia | Kontinen Kadang v | Selalu inkontinen kontinen Inkontinen urin dan alvi Total skor 3 Kriteria penilaian : 16 ~ 20 = tidak beresiko 12-15 = rentan resiko/ < 12 = resiko tinggi Pengkajian adanya luka/ulcer Ukuran luka : Kondisi luka : Gambar luka :- (_ )lainnya, + (4 kuning ( ) ada dara Tel defekasi terakhir__ Masalah di rumah sakit :(_) konstipasi (V) diare (_) inkontinensia, lama masalah dialami Kolostomi : (“ ) tidak (__) ya, jika ya, posisi kolostomi di Output kolostomi berupa : Keluhan pasien terkait kolostomi : . BAK Di rumah Di rumah sakit Frekuensi us: f 2% Frekuensi LPONEN YETPOIOND calehor Jumlah Peace Jumlah S22) Warna Menno Warna \eererohonn Masalah di rumah sakit : YDisuria( ) Nokturia( )Hematuria( _) Retensi( ) Inkontinensia : (V)Tidak( ) Ya(_)Total(_) Siang hari(_) Malam hari (_ ) kadang-kadang (_ )Kesulitan menahan berkemih (_) Kesulitan mencapai toilet Kateter :(_ ) tidak() ya POLA AKTIVITAS /LATIHAN . Kemampuan Perawatan Diri: Instrumen Penilaian Indeks Skala Barthel No Aktivitas yang Dinilai 0 5 10 1_| Makan v 2 | Berubah sikap dari berbaring ke duduk/dari kursi roda ke tempat tidur 3_| Mandi 4_| Berpakaian 5_| Membersihkan diri 6 _| Berpindah/berjalan 7_| Masuk keluar toilet sendiri 8 _| Naik turun tangga v 9 10 Uelcle]¢ ‘Mengendalikan buang air kecil v Mengendalikan buang air besar w "TOTAL SKOR oFpasien mandiri interpretasi skor total : 9-20= ketergantungan total | 31-99 = ketergantungan sebagian 400 = mandiri b. Kebersihan diri (x/hari) Dirumah Di rumah sakit Mandi 4 aN Mandi onc eee Gosok gigi ere Gosok gigi 1 Seoidons ~ Kodove Keramas 2 Axty Keramas . Midas Ado Potong kuku AX SQA Potong kuku 2 Anke 080. c. Alat bantu: (~/) Tidak ada(_) Kruk ( (_ ) kursi roda d. Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dan keluhan ) Pispot ditempat tidur() Walker (_ ) Tongkat e, Olahraga:(_ ) ya (V) tidak aa f. Kekuatan otot: 7. POLA ISTIRAHAT TIDUR Di rumah Di rumah sakit Waktu tidur Siang__osa Waktu tidur Siang Sem _YeresBun Malam_@ 30% :Malam_®@ So. Jumiah jam tidur :_@ 0m Jumlah jam tidur peenC CS eas Masalah di RS( )Tidakada( )Terbangun( )Terbangun dini( )Insomnia(_)Mimpi buruk Merasa segar setelah tidur( )Ya(_) Tidak 8. POLA KOGNITIF -PERSEPSI Status mental: (“) Sadar( _) Afasia resptif(_) Mengingat cerita buruk(_) Terorientasi (_ ) kelam fikir( )Kombatif (_)Tak responsif Bicara: (J) Nomal( )Takjelas( )Gagap(__) Afasia ekspresif Bahasa sehari-hari:(__) Indonesia( Y) Daerah (_) lain-lain Kemampuan membaca : (J) bisa(_) Tidak Kemampuan berkomunikasi:/ ) bisa( _) Tidak Kemampuan memahami: (/) bisa ( _) Tidak Tingkat Ansietas: ( ) Ringan (V) Sedang( ) Berat( ) Panik Sebab,penatalaksanaan nyer__————— 9, POLA PERAN HUBUNGAN pekerjaan:_excaswosa Status Pekerjaan: (Y) Bekerja(_ ) Ketidakmampuan jangka pendek (_ ) Ketidakmampuan jangka panjang(_) Tidak bekerja sistem pendukung: (V) Pasangan( ) Tetangga/teman (_) tidak ada Keluarga serumah__ 3. keluarga tinggal berjauhan__so% o8° Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit:_wsos OSA Kegiatan sosial : eccumen s2rmen eeivorar, _Yowotes wise | Ae Prenin cersoma Lain-lain: 10. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKS! Tangga! Menstruasi Akhir(TMA) : Masalah Menstruasi: (_ ) Ya, ) Tidak | Pap Smear Terakhir; <8 Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: (_ ) Ya( ) Tidak ‘Masalah Seksual berhubungan dengan penyakit:(_) cacat fisik (_)pernah operasi “ perubahan ukuran fisik (_) proses patologi penyakit (v) fungsi alat tubuh terganggu (_) kegagalan fungsi tubuh (_) keluhan karena kondisi tubuh (_) gangguan struktur tubuh (_) transplantasi alat tubuh (_) menolak berkaca (_) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh (_) perubahan fisiologis tumbuh kembang, Jelaskan : SONG... Soe Bohatcon.. senBarort eo b. Role/peran (_) overload peran () perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit (_) konflik peran (_) keraguan peran PANA UreMakQagn soe Benes Jelaskan c. Identity/identitas diri (Y) kurang percaya diri (_) merasa kurang memiliki potensi (_) merasa terkekang (_) kurang mampu menentukan pilihan (_) tidak mampu menerima perubahan (_)menolak menjadi tua Jelaskan : ... d. Self esteem/harga diri ) menyangkal kepuasan diri ) polarisasi pandangan hidup ) mencemooh diri ) mengecilkan diri ) keluhan fisik ) menyalahgunakan zat (_) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( (_) merasa jadi orang penting ( () menunda tugas ( (_) merusak diri ( (_) menyangkal kemampuan pribadi ( (_ ) rasa bersalah ( Jelaskan e. Self ideal/ideal diri (masa depan suram (V)terserah pada nasib (_) merasa tidak memiliki kemampuan (_) tidak memiliki harapan (_ ) tidak ingin berusaha (_ ) tidak memiliki cita-cita (_) merasa tidak berdaya ( )enggan membicarakan masa depan Jelaskan :POLA KOPING-TOLERANSI STRES. a. Masalah selama di rumah sakit (penyakit, finansial, perawatan diri) War aan recoro cela SOW FUEL soul b. Kehilangan/perubahan besar di masa lalu:( ) tidak (_) ya, rsa 080 c. Hal yang dilakukan saat ada masalah: RaMen renBoxoican EXO CAA WaoIoh SAMY as Gearon Aeron Eile ~ HIE HETIOMAG _ CBU d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress: oe ol e. Keadaan emosi dalam sehari-hari:__Y” santai tegang 13. POLA KEYAKINAN NILAI Agama: _Y Islam Katolik Roma Protestan, Hindu. Budha Pantangan Keagamaan: Tidak, Ya (uraikan) Pengaruh agama dalam kehidupan: so-act_vervendom orn CAUdrIG WEnTabaACan carats Kako Wemoraton ttoach a9 Gai tSicaVlOr CAAA Luan Wye aKendOr (CR Permintaan kunjungan rohaniawan pada saatini:___Ya__/_TidakTanda Vital Tinggi badan xo cu Berat badan sebelum masuk RS LILA, Kepala : Rambut Mata Hidung Mulut Telinga rai Ges, tole ovo Lowe, Ha cus Udon Juans ES don Conan, KERNS hwo onen's, reins Hor 20 rote Keertan Wasik GerSh, BEET Erin HUA oto FOredoton nea GA don Conan Leher Trakea sve Tiroid Nodus Limfe rorenot jasce C8 FEMAAEONAN AUR hasars G20 RoUGanaceon Hse Raho O80 eugegoran WF Dada Paru [awed FeReroron FOG ON Ge Tron Petatsd aio we Soy WOmon FHA paror A Gas FO! Wot eIeF Jantung [GSE GSES Wise CoTOe PASS core Hasle LeTeto P recce A Stoh Jose Omar [Sater WRN SEIS ROFOT Actes yecon, P som! P worvat Ekstremitas Muskuloskeletal/Sendi Kekuatan otot “=< Inspeksi Waste CA LR Palpasi “we 80 eels Vaskular Perifer cev_* 9 sone Integumen Inspeksi WS5r NY OOF Palpasi niem Soa\ atevon Neurologi Status mental/GCS Saraf cranial Reflek fisiologi Covnes Weenie paawe O85 SOnSAVON worworGenitalia Rectal 15, PEMERIKSAAN PENUNJANG Diagnostik Laboratorium iene = 2 = prosssin «$3 9184 © gokey — aq man iL a> ema = we 3 Se Cow tel _yrowtatt 4 26 16, TERAPI ror Raten AS Wallon Ra foun - 280 = KO cen Von ofa"le PERENCANAAN PEMULANGAN Rencana Tindak Lanjut: