°°, vo @ g ‘3 KEMNAKER LAPORAN PELAKSANAAN : PELATIHAN BERBASIS KOMPETENSI PROGRAM PELATIHAN : MULTIMEDIA DI BLK KOMUNITAS DARUL QUR’AN PASURUAN TAHUN ANGGARAN 2021 PAKETI KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PELATIHAN DAN PRODUKTIVITAS: BALAI LATIHAN KERJA SIDOARJO Jalan Raya Kebaron No. 1 Tulungan Kab. Sidoarjo 61273, SIDOARJOKATA PENGANTAR ay raha than Yang, Mahar Ku n Kegiatan Pelatihan Terbasis Kompetensi Paji syukur Kami pa nya sehingga Laporan Pelaksa tan Karun media melalui Anggaran DIPA di BLK Sidoarjo Tahun 2021 ini dapat disusun deny Kegiatan pelatihan sebagaimana tersebut diatas, Laporan ini berisi tentang dengan dilengkapi data-data pendukung yang akurat dan dapat dipertanggung jawabkan n bahan / pedoman evaluasi dan scbagai feed back untuk penyusunan sehingga dapat dija program pelatian yang sama dimasa mendatang Selanjutnya atas tersusunnya laporan ini, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dan berpartsipasi dalam kegiatan pelati Harapan kami semoga Laporan ini dapat dipergunakan scbagaimana mestinya sestai dengan prosedur yang berlaku. dsl CnDAFTAR ASE KATAPENGANTAR PAP TAR ISH DAP TAR LAMPIRAN 1 PENDATIULUAN \. Lata I 1 Makswd lan Fujin © Sosaran MW PELAKSANAAN PELATIIAN A. Peserta 1 Waktu Pelaksanaan €. Tempat Pelaksanaan kullu P tsteuktue I PERMASALATIAN DAN TINDAK LANIUT A. Permasalahan 1}, Analisis Masala dan Tindak Lanjut + IV. PRNUTUP A, Kesimpulin 0 San 6 Delp CnsLAMPIRAN wn Bantuan Program Petal Serah Verima Peker > Surat Pemberitahuan Penerinaan Baw 4, Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan 4. Surat Pesjanjian KerjaSama (PKS) 5, Surat Pemyataan Tanggung Jawab Belanja 6. Surat Keputusan Penyelenggarsan Pelatihan 7. SK Penutupan Pelatihan (dilampiri Nominatif akhir kelulusanPeserta) 8, Daftar Rekrutmen Calon Peserta Pelatihan 9, Program Pelatihan 10, Jadwal Pelaksanaan Pelatihan 11, Biodata Peserta, Instruktur (Sertfikatdilampirkan), dan Penyelenggara 12, Daftar hadir peserta 13, Daftar Hadir Instruktur 14, Daftar Penggunaan Bahan Pelatihan 15, Daftar Nilai Peserta ertfikat pelatihan peserta 16, Fotokopi S 17, Reneana Penempatan Iulusan peserta 18, Dokumentasi Foto pada saat pembukaan, pelaksanaan dan penutupan pelatihan Rencana Pelaksanaan Pelatihan 19, Rencana Anggaran Biaya (RAB) (Asli) 20. Rincian penggunaan anggaran beserta bon dan lainnya Asli 21, Surat SetorPajak (SSP) (Asli) dsl CnBAB LL PENDANULUAN A. LATAR BELAKANG Dalam rangka meningkatkan daya saing tenaga kerja Indonesia merapakan sar ekonomi global Masyarakat sia (SDM) menjadi fondasi i tengah berlangsungnya p pekeriaan rina tersendirt Ekonomi ASEAN (MEA), Pembangunan sumber daya nm ing atau produklivitas tenaga kerja. Keberhasilan dalam daya berdampak positif terhadap percepatan peningkatan produktivitas dalam upaya peningk ‘membangun SDM aki tenaga kerja, demikian juga sebaliknya, Pemerintah RI terus mengoptimalkan 3 metode untuk meningkatkan daya saing rmasyarakat Indonesia, yaitu melalui pendidikan formal, pelatihan kerja di lembaga/balai Jatihan Kerja/produktivitas baik milik pemerintah maupun swasta, dan pereepatan sertifikasi Kompetensi. Dengan melihat kondisi profil angkatan Kerja saat ini, dimana sckitar 60% adalah lulusan Sekolah Menengah Pertama (SMP) ke bawah dan lebih dari 440% persen angkatan Kerja Indonesia adalah tamatan pendidikan dasar hingga tidak tamat sckolab/tidak sekolah, maka lembaga/balai latihan kerja menjadi sangat penting perannya dalam pembangunan SDM tersebut. Oleh karena itu, Kementerian Ketenagakerjaan terus memacu peran Balai Latihan Kerja (BLK) untuk bahu-membahu meningkatkan daya saing SDM Indonesia. Salah satu stimulannya adalah dengan memberikan bantuan pembangunan gedung dan peralatan pelatihan kepada organisasi Kemasyarakatan dan yayasaa/lembaga yong bergerak di bidang pengembangan sumber daya manusia dengan nama BLK Komunitas. Lembaga ini didorong scbagai pelaksana pelatihan berbasis kompetensi agar masyarakat di sekitamya memiliki aksesibilitas untuk meningkatkan kompetensi yang sesuai dengan kebutuhan cebutuhan tenaga kerja.Inilah yang dinilai dapat pasar kerja sehingga mampu mengi ‘menjadi alternatif dalam menjawab tantangan ketenagakerjaan global yang semakin ketat. B. DASAR PELAKSANAAN 1. Undang-undang RI No.13 tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan 2. Keputusan Presiden RI No. 80 Tahun 2003, scbagaimana telah dirubah dengan Peraturan Presiden RI No. 32 Tahun 2005 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah . dsl Cn1}. Pevaturan Menaker RI Nomor : Pee. M/MEN/VI/2005 Ten y Organist dan Vata Kerja Unit Pelaksanan Teknisdilinpkunpan Depnakerteans 4. Keputusan Menakertrins RE Nomor : Kep. O7/Mew/t/2005, tentang, Pe Pengetolaan Keuangan Negara bidang, Keten APRN jaan dalam rane 5, Surat Keputusan Menteri Kuang av RE Nomor: SP.DIPA-026,13,2.050302/2021, Vanggal 23 November 2020 tentang Surat Pengesihan Daftar Isian Pelaksanaan kegiatan Anggaran Tahun 2021 6. Peraturan Permenakertrans RI, Nomor O8 tahun 2014, tentang Peddoman jenggaraan Pelatihan Berbasis Kompetensi, 7. Surat Keputusan Kepala BLK Komunitas Darul Qui DOMVU2O2I tangeal, 20 Juni 2021 te Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2021 Kejuruan MULTIMEDIA. + Nomor : SK.002/8LKK- if Penyelenygaraan Pelatihan Bantuan C. MAKSUD DAN TUJUAN ‘Maksud dan Tujuan ini adalah sebagai berikut : ssanaan latihan Multimedia 1. Memberikan penjelasan pelaksanaan kegiatan P han Berbasis Kompetensi awal kegiatan sampai dengan akhir kegiatan. 2. Sebagai evaluasi peneapaian sasaran dan tolok ukur yang ada, serta masalah dan hambatan-hambatan yang muncul sclama pelaksanaan Program dan selanjutnya dapat \dijadikan feed back untuk penyusunan Program dimasa yang akan datang, 3. Sebagai laporan pertanggungjawaban alas tugas yang dibebankan kepada pihak yang berwenang. D. SASARAN 1. Sasaran Kualitatit Sasaran Pelatihan ini adalah terwujudnya kualitas sumber daya manusia. yang trampil, ompeten dan produkt serta mampu berkompetisi dibidang Multimedia diperusahaan ‘atau dunia usaha, Sasaran Kuantitatif ‘Terselenggaranya kegiatan Pelatihan Berbasis Kompetensi Multimedia sebanyak 16 orang, selama 260 Jam lalihan @ 45 menit. dsl CnBARI PELAKSANAAN PELATINAN, A. PESERTA Peserta berasal dari masyarik n yan berada dil Wwilayah Balai Latihan Kerja Komunitas Darul Qu 1. Pria/ Wanita Schat Jasmani dan Rohani Sangeup Mengikuti program pelatihan samp clesai dengan tertib dan disipi 4. Memenuhi syarat administ si pendafaran, 5. Lulus seteksi umlah pesertaPelatihan Berbasis Kompetensi Non-Boarding Multimedia sebanyak 1 group ( 16 orang ) B. WAKTU PELAKSANAAN Pelaksanaan Kegiatan Pelatihan Berbasis Kompetensi Multimedia ‘Tahun 2021 selama 240 Jam Pelajaran @ 45 menit terhitung mulai tanggal 21 Juni sd 24 4 2021. Pelatihan dilaksanakan di Balai Latihan kerja Komunitas Darul Que’an Pasuruan, C. TEMPAT PELAKSANAAN Pelaksanaan Kegiatan Pelatihan Berbasis Kompetensi Multimedia ‘Tahun 2021 ilaksanakan di Balai Latihan keraja Komunitas Darul Qur’an, Ketapan 002/009 Pekoren Kee, Rembang Pasuruan. D. PROGRAM KURIKULUM /SILABUS Program pelatihan dan Kurikulum disusun mengacu pada CBT Base Training) yang t peserta latihan, Competency dari unit I Kompetensi yong harus dikuasai oleh para * adapun_uraian unit-unit kompetensi_menurut_ jenis pelatihannya sebagaimana terlampir dalam SK Penyclenggaraan, dsl CnINSTRUKTUR / NARASUMBER Instruktur adalah sescorang yang, memili isi teknis dan metodologis, dan Kompet iberikan tugas sertn wewenang untuk melaksanakan kegiatan pelatian. No] Nama ‘Tempat Tanggal Lahir |Pend, Alamat Jk Dusun Polay Ds. 1 fauhammad Fauzi[Probotingyo, 20 Juni 2021 |SMKJ Sumendi Kee. Tongas | 1. Kab, Probolinggo Diep CnrBAB PERMASALAMIAN DAN! DAK LAI A. PERMASALATIAN tidak Slama pelaksanaan pelatihan | Multimed Jnpat_permasal ir dan sesuai dengan jadwal yang telah ditentuks Pelatihan berjalan dengan de lng Cn2 BABIV KESIMPULAN DAN SARAN 's Kompetensi Multimedia dalam rangka peningkatan keahlian dan garakan sesuai dengan kurikulum dan jadwal Pelatihan Bert ketrampilan tenaga kerja dapat diselenas yang telah ditetapkan. disiplin para pesera latihan dalam pelaksonaan Kegiatan pelatvhan ‘Sikap mental dan itandai dengan adanya kehadiran peserta rata rata pada umumnya sangat baik, hal ini 100%, sertatingginya antusiasme peserta dalam mengikuti pelatihan. Secara kualitatif pelaksanaan pelatihan ini dapat diselenggarakan dengan baik, hal ym menguasai ini ditandai dengan adanya kualitas hasil pencapaian kompetensi siswa data clemen-clemen kompetensi yang ditetapkan dan dibarengi dengan attinde dan performance yang baik. Dds he CnBALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS (BLKK) DARUL QUR’AN AKTA NOTARIS : MOHAMAD ABDUL KARIN, S.H., M.Kn. NO.11/2014 KEIMENKUM&HAM AHU-08250.50.10.2014 NO. IZIN : 563/758/424.078/2021 atapan Pekoren Kec. Rembang 67152 Kab, Pasuruan Provins awa Timur Telp, 085335866609 — 082335570054 ee cai: ldarulqurand®gmail com —— = BERITA ACARA SERAH TERIMA. NOMOR : 06/BLKK-DQ/VII/2021 Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Empat bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Satu, yang bertanda tangan di bawah ini: 1, Nama : Mohamad Sulaiman, SHI, M.Pdi. Jabatan : Kepala BLK Komunitas Darul Qur’an Alamat : Ketapan 002/009 Pekoren Kee.Rembang Pasuruan yang selanjutmya disebut sebagai PIHAK KESATU 2. Nama Ni Putu Priyantini Juana, §.B., MM. NIP 19880105 200912 2 002 Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen BLK Sidoarjo Alamat : Jl. Raya Kebaron No. 1 Tulungan Kab. Sidoarjo 61273 yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sebagai berikut PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa bantuan Program Pelatihan sesuai dengan Surat Keputusan Nomor KPA. 2.21/0606/LP.01.03/V/2021 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor 2.21/1017/LP.01.03/V/2021 dan 007/BLKK-DQ/V/2021 3. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut: : Rp. 49,650.000 (Empat a, Jumlah total dana yang telah diterima Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) b. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp. 49.650.000 (Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) c, Jumlah total sisa dana Rp. 0,- (Nol Rupiah) ide lng CansBALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS (BLKK) DARUL QUR’AN AKTA NOTARIS : MOHAMAD ABDUL KARIM, S.H., M.Kn. NO.11/2014 KEMENKUM&HAM AHU-08250.50.10.2014 NO. IZIN : 563/758/424,078/2021 Ketapan Pekoren Kec, Rembang 67152 Kab. Pasuruan Provinsi Jawa Timur Telp. 085335866609 — 082335570054 _—_ Ena : btkledarulquran@gmail.com 4. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas sebesar Rp. 49,650.00 (Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. 5: PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa Laporan Akhir Kegiatan Pelatihan Tahap 1 dengan nilai Rp. 49.650.000 (Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) 6 PIHAK-KESATU_telah_menyetorkan_sisa-dana-hantuanke-Kas-Negara Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA, Pimpinan BLKK PPK BLK Sidoarjo Ni Putu Privantini Juana, S.E., MM NIP, 19880105 200912 2 002 ide Ang CansKEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PELATIHAN VOKASI DAN PRODUKTIVITAS BALAI LATIHAN KERJA Menimbang Mengingat KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN BALAI LATIHAN KERJA SIDOARJO NOMOR . 2 21/0606 / LP 01 03/1 /2021 TENTANG PENUNJUKAN PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM PELATIHAN KERJA BLK KOMUNITAS, BINAAN BALAI LATIHAN KERJA SIDOARJO. TAHUN ANGGARAN 2021 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA 1 Bahwa berdasarkan Surat Pengesahan Daftar sian Pelaksanaan Anggaran Petikan Tahun Anggaran 2021 Nomor DIPA « SP DIPA-026-13.2.050302/2021 langgal 23 Noveriber 2020 Bahwa Berdasarkan Surat Keputusan Direklorat Jenderal Pembinaan Pelatinan Vokasi dan Produktivitas Nomor 2I45/LP.00.09/1/2021 Tanggal Tentang Sebaran Wilayah Pelatihan Balai Lalihan Kerja Unit Pelaksanan Teknis Pusat (BLK UPTP) Tahun 2021 Bahwa Berdasarkan poin 1 (Satu) diatas, maka peru menetapkan perubahan Kepulusan Kuasa Pengguna Anggaran tentang Penunjukan Penerima Bantuan Pemerintah Program Pelatihan Kerja BLK Komunitas Binaan Balai Latihan Kerja Sidoarjo Tahun Anggaran 2021 Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916) Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2015 tentang Kementerian Ketenagakerjaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 19) Peraluran Menteri Kelenagakerjaan Nomor 13 Tahun Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerj@ Kementenan Kelenagakerjaan (Bera Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 622) sebagaimana telah beberaa kali diuban lerakhir dengan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 12 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menten Katlenanakeriaan Nomar 13 Tahiin 218 dsl CnMemperhatikan Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT tentang Organisasi_ dan Tala Kerja Kementenan Ketenagakerjaan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 870) 4, Peraturan Menteri Kelenagakerjaan Nomor 21 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Keja Unit Pelaksana Teknis Bidang Peletihan Kerja (Berita Negara Republik indonesia Tahun 2015 Nomor 1310) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kelenagakerjaan Nomor 9 Tahun 2018 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 751) 5 Peraluran Menten Keuangan Nomor 168/PMK 05/2015 lentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1340) sebagaimana telah diubah dengan Peraluran Menten Keuangan Nomor 173/PMK 05/2016 tentang Perubahan alas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemenntah pada Kementerian Negerallembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745) 1 Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Balai .ahhan Kerja Sidoarjo Tahun Anggaran 2021 Nomor DIPA 026- 13 2.050302/2021 tanggal 23 November 2020 2 Pelunjuk Operasional Kegiatan (POK) pada BLK Sidoayo ‘Tahun Anggaran 2021 MEMUTUSKAN Menunjuk 8LK Komunitas yang tersebul dalam lamprran surat keputusan ini sebagai pelaksanalpenyelenggara bantuan program pelatinan BLK Komunitas binaan BLK Sidoaxjo TA 2021 Jumlah biaya kegiatan bantuan program pelatihan sebesar maksimal Rp. 50 000 000,00 (Lima Puluh Juta Rupiah) sudah termasuk pajak- pajak yang harus dibayar sesual peraturan dan perundang- undangan, dengan rincian sebagaimana tercantum dalam Petunjuk Teknis Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas T A 2021 Dalam melaksanakan kegiatan, BLK Komunitas perenma bantuan program pelatinan harus mengacu pada Petunjuk Texnis Bantuan Program Pelalihan BLK Komunitas T.A 2021, Biaya yang ditimbulkan akibat ditetapkan Keputusan ini dibebankan pada Nomor DIPA : SP DIPA-026-13 2.050302/2021 tanggal 23, November 2020; dsl CnKELIMA 1 1 2 3 4 5 Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal diletapkanny a dan apabila dikemudian har lerdapal Kekelituan, maka akan diinjau Kembali serta dilakukan perbaikan sebagai mestinya mmbusan Kepada Vth Dian Binalattas (sebagat laporan). Pejabat Pembuat Komitmen BLK Sidoarjo Kepala KPPN Sidoano, Bendahara Pengeluaran BLK Sidoarjo Yang bersangkutan untuk dilaksanakan Ditetapkan di Sidoarjo pada tanggal 20 Maret 2021 KUASA PENGGUNA ANGGARAN KKEPAL{ BLK SIDOARJO. NS IMAN AGUNG) SPM Si nip 19951197 pooar2 # ava Delp CasLAMPIRAN KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN BALAI LATIHAN KERJA SIDOARJO NOMOR 2 21/0606/LP 01 0371/2021 TANGGAL 30 MARET 2021 TENTANG. PENUNJUKAN PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM PELATIHAN KERJA BLK KOMUNITAS BINAAN BALAI LATIHAN KERJA SIDOARJO TAHUN ANGGARAN 2021 Lembaga Pendidikan Keagamaan dan/atau Lembaga Keagamaan Non pemenntah Penenma Bantuan Pemenntah Program Pelathan Kerja BLK Komunitas Tahun Anggaran 2021 No 1 2 5 4 $ cH 7 8 8 10 " 2 3 ‘4 5 6 8 3 20 2 23 2 8 26 7 28 29 20) a 32 3 aa 38. Namalembaga Kabupaten Pondok Pesanten Ai Bayyinah Bangkalan Pondok Pesantven Rauoiatul Muttagin Bangkalan Pondok Pesanteren Nurul Amanah Bangkalan “Pondok Pesantren Salafiyah Asshomadiyah Bangkalan Yayasan Darussalam Tepainah Bangkalan Yayasan Agung Mula coe Bangkalan Pondok Pesantren Syaichona Moh Chol Bangkalon Bangkelan " Yayasan Pondok Pesantren Atthayyibah ee _____ Bangkalar Yayasan Pondok Pesantren al- Anwa ‘Bangkalan Pondok Pesanien Kanzu! Ulum Bangkalan_ Pondok Pesaniren Nurul Cheb Bangkatan ‘Yayasan Pendidikan dan Sosial At-Tholhawiyah Bangkalan Yayaan An-Nut As-Syenfiah Bangkelan Pondok Pesantfen Miftahul Ulum & Islay Bangralon YYayasan Al khow Bani Aatin Bangkalan Bangkalan Pondok Pesantren At-Tahnnyah Pondok Pesaniren As Salafi Al Bainaqi Bangkalan Pondok Pesantren Al Fe - Gresik SSMK Al Ikhlash Gresik Pondok Pesantren Bumi Aswaja Gresik Pondok Pesantren Limi Rotiah Himayatulsiam Gresik Yayasan Pondok Pesantran Mambaul Ihsan Gresik Pondok Pesantren Salaty Al Fthron Gresik Yayasan Pondok Pesantren Qomaruddin Gresik Pondok Pesantren Enterpreneur Muhammadiyah Gresik Pondok Pesantren Al shlah _ Gresik | Lamongan Pondok Pesantren Nurus Siro) Pondok Pesantren Assalafi "Nurul Huda" Yayasan Pondok Pesantren Al Futuh ~ | Lamongan Pondok Pesantren Nurul Falah ee "Lamongan Yayasan Pondok Pesantren Al Fattah Lamongan ‘Yayasan Pondok Pesantren Darul Mant Lamangan Pondok Modem Muhammadiyah Pacran iamongan Pondok Pesantren Al Mizan Muhammadiyah Lamongan Yayasan_Arohman Lamongan gd! ng a amengan4 Yayasan Pndok Pesenven A Heayah ca 49. Pondok Pesantren Al-Ma‘ruf Lamongan 440. Ponpes Darul Hikmah Lamongan 41, Yayasan Perguruan Matho'rul Anwar Pondok Pesantren Mathol'ul Anwar Lamongan 42 Pondok Pesantren Karangasem Muhammiadiyah Paciran Lamongan Lamongan~ 43. Yayasan Pondok Pesantren Mazroatul Fattah Al Mailey Larnongan ‘4 Yayasan An - Nut Pucuk Lamongan Lamongan a5 Yayasan Pondok Pesantren Al Bashor Lamongan 46. Pondok Pesantien Wahid Hasyim Lamoagan 47 _ Yayasan Pergurvan Islam Al Rosyid Potangwot Lemongan 48” Yayasan Mitahul Ulum Banyuputih Kidul Lumayang 49, Pesantren Skil Pasician, Lumajang, Yayasan Syekh Tambuh Lumajang 50 Yayasan Pondok Pesantren Nurul Huda Lumajang | 51 Pondok Pesantren Darun Najah Lumejang 52 Lembaga Pendiahkan Maant Nu Lumajang Lumajang 53. Pendok Pesantren Nur Muhammad Lumajang 54 Pondok Pesantien Sabilurrosyad Kola Malang 58 Pondok pesantren Annur 1 Malang 66 , Yayasan Pondok Pesaniren PPA\ Al-Karomah Malang 57 _ Pondok Pesaniren Hidayatt Mubtadiin Malang j 58 | Pondok Pesantren Mat Wattabin Malang an Usmani Pondok Pesantren Raudlatul Ulum 2 Malang Roudlatul Ulum An-Nawaw Malang 9 , Yayasan Pen Malang Malang EA Malang 64, Pondok Pesantren An-Nur 2 Al Murtadlo Matang 65 | Pordiok Pesantren Salafyan Nurul Huda Paaran Poncokusumo Malang 66 | Pondok Pesantren Putri Al Aisiyan 2 __Matang 62 PondokPesantren AlFelah — _ Malang 68 | Pondok Pesantren Al itihad | Malang, 89 | Pondok Pesantren Bahrul Malang rola ‘Yayasan Sosial dan Pendidikan islam ( Kota Malang Malang Malang es alang 7 Yayesan Pesantren Ar Rahmnah oa "Kota Maiang ag | Yayasan El Jasmeen Maleng 78 Vatason Pondok Pesaran Modern AL Rie Malang 2 7 | pondok pesantren as-salafy hidayatul mudtadiin eae Malang B Pondok Pesantren Al- Munawwariyah, ie Malang 79 | Pondok Pesantren Babussal : : “Malang 80 | Pondok Pesantren Bahrul Maghfiroh Kota Malang 81 Pond Pesantten An-Nur A-Burhany Malang ‘82 | Pondok Pesaniren Terpadu Al. Amin Malang koa N 83 | Yayasan Pondok Pesaniren dan Dakwah Islam Darussalam Agung Malang 84 Pondok Pesantren Riyadiul Quran Moyovero 85 | Pondok Pesantren Mayma'al Bahi Mojokero 86 | Yayasan Pondok Pesantren Sabililah Moyoxero 87_Pondok Pesantren Hidayatul Muwafig é Moyoxerto jd lage Casa1 Yayasan Pendicikan Islam dan Sosial Sabilu! Mutlagin Sareng 2 Yayasan AI itvhad Tawangsan 93, Yayasan Abdulloh Lael 94 Lembaga Pendidikan Islam Al Mu‘aawanah a5 Yayasan Pendidikan Islam Pondok Pesantien Thongul Ulu 96 Pondok Pesantren Rodulolul Hidayah Pakis Trowulan Mojokerto 97, Lembaga Pendidikan Islam Assalam 93 Yayasan Pendidikan Islam Hidayatul Mudbtadun 8 Pons Pesantren Darul Hikam 101 eyesan ‘AbFalah Sumber Gayam Pamekasan 102, Pondok Pesantren Bustanul Ulum Sumber Anom 103 | Yayasan Al Raudiah Pondok Pesantren Miftahul Ulum Kebun Baru 404 , Pondok Pesantien Nurul Hidyah : 105 , Pondok Pesantren Bustanul Ulum . 108 | Pondok Pesantren Miftahul Ulum Putt i 107_, Pondok Pesantren Nurul Jaci 109 Yayasan Pendidikan Pondok Pesantren N 103 | Pondok Pesantren Al-Falah Tlanakan 110. Yayasan Nurul Hasan 117 Yayesan Al Mujtama Al slam 114 Yayasan Tart 115 Yayasan Masyrohus Shudur | Miftahul Ulum Sumberat 117] Yayasan ton Bachit 118 | Pondok Pesaniren Darul Ulum Banyuanyar 119 | Pondok Pesaniren Bayt Al 120; Yayasan Sabillah 121. Pondok Pesaniren Darul Ulum Karengpandan 122 Yayasan Pondok Pesanten Ali Murtado 123 Pondok Pesaniven Al. Hidayah Asshomadiyah Sukoreo Pasuuan 124 Pondok Pesaniren Nurudh Dholam 125. Pondok Pesantren Minhayut Thullab 28. Pondok Pesantren KHA Wahid Hasym Bangi 127 _ Pondok Pesaniren Putra Puli Al Istigomah 128 | Yayasan Al ikhlas Ketapan 129 | Yayasan Naflahul Uium Al-Yasin 130 ' Pondok Pesaniren Daar Al Faqih (DAFA YTI) 131 Yayasan Syakhona Khoil Sidogin 132 Yayasan Mambaul Ulum Rajeg 133 _Pondok Pesantten Roudlotul Mustarsyidin 134 Ponpes Darul Qur’én 195. Yayasen Taman Pendidikan Nahdlatul Ulama 136 , Pondok Pesantren Miffahul Ulum Kebunsart 197 | Pesantren Nurul Huda 138 | Pondok Pesantren Darul 139 | Yayasan Al Muallimy 140 | Yayasan Pendidikan Dan wah Islamiyah Miftahul Uum Karang Duin Mojokerto Mojokerto Mojokerio Moyokerto Moyokerio Mojokerto Mojokerto Mojakarto Mojokerto Moyokerto Pamekasan Pamekasan Pamekasan Pamekasan Pamekasan Pamekasan Pamekasan Pamekasan | Pamekasan_ Pamekasan Pamekasan Pamekasan _ Pamekasan Pamekasan _Pamekasan Pamekasan _Pamekasan_ Pamekasan Kola Pasuruan Pasuruan Pasuruan Pasuiuan Pasuruan Pasurian Pasuruar suruan Pasuruan _Pasuruan Pasuruan Pasuruan Pesuruan Pasuruan Pasuruan Pasuruar Pasurua sampang aro. " Sampang Sampang Sampang gd! lng cuBALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS (BLKK) DARUL QUR’AN AKTA NOTARIS ; MOHAMAD ABDUL KARIM, S.H., M.kn. NO,11/2014 KEMENKUM&HAM AHU-08250.50.10.2014 NO, IZIN : 563/758/424.078/2021 rasuruan Provins] Jawa Timur Telp, 08533986660 bikkdarulquean@gmal.com SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN BANTUAN PROGRAM PELATIHAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Mohamad Sulaiman, SHI, M.Pdl. Nama Jabatan : Pimpinan Bertindak untuk dan atas Nama : BLK Komunitas Darul Qur'an Alamat Ketapan Pekoren Kee.Rembang Pasuruan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami: 1. Sanggup melaksanakan dan menggunakan bantuan program pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2021 sesuai rencana penggunaan dana bantuan yang disetujui. 2. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan dana bantuan program tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana dan saya bersedia dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku bila terbukti menyalahgunakan dana tersebut; 3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan dana bantuan program pelatihan tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara; 4, Sanggup menyusun laporan pertanggung jawaban Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Darul Qur'an Ketapan Tahun Anggaran 2021 sesuai dengan Petunjuk Teknis yang ditetapkan olch Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat mestinya. pergunakan sebagaimana Pasuruan, 24 Juli 2021 pinan BLKK Darul Qur'an ide lg CansPERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BALAI LATIHAN KERJA SIDOARJO DENGAN Ponpes. Darul Qur'An NOMOR: 2.21/ 2.21/1017/LP.01,03/V2024 NOMOR: co} /aUt - OG /\/ 20 TENTANG PELAKSANAAN BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS TAHUN ANGGARAN 2021 Paket | Pada hari ini, Selasa tanggal Empat bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertandatangan di bawah ini 4. Nama; Iman Agung, S.LP, M,Si Jabatan — : Kepala Balai Latihan Kerja Sidoarjo yang selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) yang bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Aggaran (KPA), yang berkedudukan di Jalan Raya Kebaron No. 1, Desa Kebaron, Kecamatan Tulangan, Kabupaten Sidoarjo, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU 2, Nama : MOHAMAD SULAIMAN, SHI, M.Pdl. Jabatan _: Kepala BLK Komunitas Selaku Penanggung Jawab lembaga Penerima Bantuan yang bertindak untuk dan atas nama Ponpes. Darul Qur’An yang berkedudukan di Ketapan, Pekoren, Kecamatan Rembang, Kab. Pasuruan, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Dengan ini PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama dalam rangka pelaksanaan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2021 dengan ketentuan sebagai berikut: ide lng CanPasal 1 DASAR 1. Perjanjian Kerja Sama ini dilaksanakan sebagai tindak lanjut dari ditelepkannya Keputusan_ KPA Balai Latihan Kerja Sidoarjo Nomor 2.21/0606/LP.01.03/111/2024 Tanggal 30 Maret Tahun 2021 tentang Penunjukan Penerima Bantuan Pemerintah Program Pelatihan Kerja BLK Komunitas Binaan Balai Lalinan Kerja Sidoarjo Tahun Anggaran 2021 Pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini tunduk pada Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Pelatinan dan Produktivitas Nomor 2/254/LP,00.03/11/2021 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Program Pelatihan Balai Lalihan Kerja (BLK) Komunitas Tahun 2021, beserta peraturan perundang-undangan lainnya Perjanjian Kerja Sama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK tanpa ada unsur paksaan. Pasal 2 HAK DAN KEWAJIBAN Hak dan kewajiban PIHAK KESATU meliput: a) berhek membuat kelentuan penggunaan bantuan untuk pelaksanaan kegialan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2021 serta menyampaikannya kepada PIHAK KEDUA; b) bethak menerima laporan penggunaan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2021 dari PIHAK KEDUA; ©) berhak melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan penggunaan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2021 yang ilaksanakan oleh PIHAK KEDUA; 4d) berhak menolak alau mengembalikan laporan penggunaan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2021 kepada PIHAK KEDUA apabila temyata kegiatan bantuan tersebut tidak sesuai dengan standar minimal pelaporan yang telah ditentukan; e) berhak menghentikan bantuan jka Penerima Bantuan tidak melaksanakan sesuai dengan Petunjuk Teknis penggiinaan Bantuan Program Pelatinan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2021; 1) wajib membayar nilai bantuan yang telah ditetapkan apabila PIHAK KEDUA telah memenuhi semua persyaratan pencairan; 9) wajib mentaati semua ketenluan yang berlaku dalam Keputusan Direktur venderal Pembingan Pelatinan dan Produktivitas tentang Petunjuk Teknis Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun 2021 Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA meliputi: a) berhak menerima bantuan sesusi dengan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran yang telah ditetapken b) wajid mengelola Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun 2021 yang gd Ang Cansditenma dan PIHAK KESATU secara efision, efektif, dan akuntabel sesual dengan kelentuan peraluran perundang-undangan. ©) wajib melaksanakan kegiatan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun 2021 sesual dengan Pelunjuk Teknis Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun 2021; 4d) wajib melaporkan hasil kegiatan kepada PIHAK KESATU paling lambat 5 (lima) hari setelah pekerjaan selesai dilaksanakan, Pasal 3 NILAI BANTUAN Nilai Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2021 sebesar maksimum Rp. 50.000,000,00 (lima puluh juta rupiah). Nilai Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2021 sebagaimana tercantum pada ayat (1) sesuai dengan Daflar Isian Pelaksanaan ‘Anggaran (DIPA) Balai Latihan Kerja Sidoarjo. Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN Pekerjaan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaren 2021 dilaksanakan dalam jangka waklu sesuai program pelatinan yang telah ditetapkan. ‘Masa pelaksanaan pekerjaan dihilung sejak tanggal Penandatanganan Perjanjian Kerja Sama Pasal 5 TATA CARA DAN SYARAT PENCAIRAN Pencairan bantuan dilakukan secara langsung dari rekening kas negara ke rekening PIHAK KEDUA melalui mekanisme Pembayaran Langsung (LS). Mekanisme pencairan anggaran bantuan kepada PIHAK KEDUA dilakukan dengan 2 (dua) tahap. PIHAK KESATU akan mencairkan bantuan tahap | sebesar 70% dari keseluruhan anggaran dengan ketentuan sebagai berikut: a) {telah ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama ini oleh PARA PIHAK; b) rincian Rencana Penggunaan Dana Bantuan (RPDB) yang ditandatangani oleh PIHAK KEDUA dan disetujui oleh PIHAK KESATU; c) surat kesanggupan Penerima Bantuan menggunakan bantuan program pelatihan BLK Komunitas sesuai rencana yang telah disepakati; d) surat pemyataan kesanggupan penerima Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2021 untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara melalui Balai Latihan Kerja Sidoarjo. e) jadwal pelaksanaan pekerjaan; Dds he CSTU akan mencairkan bantuan tahap Il sebesar 30% dart 3 PINAK Ki keseluruhan anggaran dengan ketentuan sebagai berikul a) PIHAK KEDUA telah mempergunakan bantuan sekurang-kurangnya 60% dari nilai bantuan tahap | b) PIHAK KEOUA menyampaikan laporan pertenggungjawaban penggunaan bantuan tahap |; ©) PIHAK KEDUA menyusun dokumen sebagaimana dokumen yang diperlukan untuk pencairan tahap | Pasal 6 KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN PIHAK KEDUA siap dan sanggup melaksanakan Bantuan Program Pelalinan BLIK Komunitas Tahun Anggaran 2021 sesuai Surat Keputusan Kuasa Pengguna ‘Anggaran 2.21/0606/LP.01.03/11172021 Tanggal 30 Maret Tahun 2024 2. PIHAK KEDUA melaksanakan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunit ‘Anggaran 2021 sesuai Petunjuk Teknis Bantuan Program Pelatifan BLK Komunitas fas Tahun Tahun Anggaran 2021 Pasal 7 SISA DANA BANTUAN 1 PIHAK KEDUA siap dan sanggup menyetorkan sisa dana bantuan ke kas negara jika sudah tidak digunakan melalui Balai Latihan Kerja Sidoario; 2 Jika disetor tahun berjalan digunakan MAK 526312 (belanja berang untuk bantuan lainnya yang memiliki karakteristik bantuan pemerintah) dengan Surat Setoran Pengembalian Belanja (SSPB), jika disetor pada tahun 2021 digunakan MAK 423982 (penerimaan kembali belanja barang tahun anggaran yang lalu) dengan Surat Setoran Bukan Pajak (SBP) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) Pasal 8 PERSELISIHAN Dalam hal terjadi perselisihan antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU dapat meminta Inspektorat Jenderal Kementerian Ketenagakerjaan dan/atau Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan untuk dilakukan penyelesaian perselisihan Dds he CnPasal 9 SANKSI Jika terindikasi kesalahan administratif maka akan dilaporkan kepada Inspektorat Jenderal Kementerian Ketenagakerjaan untuk dilakukan Audit Dengan Tujuan Tertentu. Jika pelanggarannya bersifat indikasi tindak pidana dan/atau perdata, Penerima Bantuan dikenakan sanksi sesuai dengan kelentuan peraturan perundang-undangan, Jika pelanggarannya bersifat administratif, maka Penerima Bantuan dikenakan sanksi berupa tidak akan mendapatkan program bantuan sejenis sampai batas waktu yang tidak ditenlukan oleh Dirjen Pembinaan Pelalinan dan Produktivites Kementerian Ketenagakerjaan; PIHAK KEDUA siap menggembalikan dana bantuan jika tidak dapat mempertanggungjawabkan sesuai dengan Petunjuk Teknis. Pasal 10 LAPORAN PIHAK KEDUA siap dan sanggup memberikan laporan penggunaan dana berdasarkan rencana penggunaan dana yang disetujul kepada PIHAK KESATU. PIHAK KEDUA siap dan sanggup membuat laporan pertanggungjawaban kepada PIHAK KESATU selelah pekerjaan selesai Pasal 11 KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE) PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam perjanjian ini, yang disebabkan atau diakibalkan oleh kejadian di luar kekuasaan PARA PIHAK yang digolongkan sebagai force majeure. Peristiwa yang dapat digolongkan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain: 2) adenya bencana alam seperti gempa bumi, topan, banjir atau hujan terus menerus, wabsh penyakil, adanya perang, peledakan, sabotase, revolusi pemberontakan, huru-hara; b) adanya tindakan pemerintahan dalam bidang ekonomi dan moneter yang secara nyata berpengaruh terhadap pelaksanaan perjanijian ini Keadaanforce majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (2) perjanjian ini tidak menghapuskan atau mengakhiri perjanjian ini, Setelah keadaan force majeure berakhir dan kondisi fasiliias penunjang kegiatan masih dapat dipergunakan, PARA PIHAK akan melanjutkan kerjasama sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini. Dds he Cs4, Apabila terjadi force majeure maka salah satu pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib memberitahukan kepada pihak lainnya selambal- lambatnya dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah terjadinya force majeure. Pasal 12 KETENTUAN LAIN-LAIN Perubahan pada Perjanjian Kerja Sama ini hanya dapat dibuat setelah melalui konsultansi dan mendapat persetujuan secara tertulis dari PARA PIHAK dan menjadi bbagian yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian Kerja Sama ini sesuai dengan Petunjuk Teknis. 2, Perjanjian Kerja Sama ini dibual dalam rangkap 2 (dua) asli bermaterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum tetap. 3, Perjanjian Kerja Sama ini berlaku terhitung sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK, PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA, Pejabat Pembuat Komitmen Pimpinan BLKK Balai Latihan Kerja Sidoarjo Nip. 19°51 107 400312 1 002 MAL MENGETAHUI, Kuasa Pengguna Anggaran Balaj Latjhan:Kerja Sidoarjo mip. 1974117 2b0312 1 002 Dds le CnBALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS \ (BLKK) DARUL QUR'AN AKTA NOTARIS : MOHAMAD ABDUL KARIM, S.H., M.Kn, NO.11/2014 KEMENKUM&HAM AHU-08250,50.10,2014 " NO, IZIN : 563/758/424.078/2021 “apan Pekoren Ki 37452 Kab, Pasurunn Provinsl Jawa Tm mms Ema: bikkarulgqurang@geall.cam ip. 085335 609 - 082335570054 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Yang bertanda tangan di bawah 1, Nama Lembaga : BLK Komunitas Darul Qur’an 2. Nama Pimpinan Lembaga : Mohamad Sulaiman, SHI, M.PdI. 3. Alamat Lembaga : Ketapan Pekoren Kec, Rembang Pasuruan 4. Nama Bantuan : Program Pelatihan BLK Komunitas berdasarkan Surat Keputusan Nomor SK KPA: 2.21/0606/LP.01.03/111/2021 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor : 2.21/1017/LP.01.03/V/2021 dan 007/BLKK-DQ/V/2021 mendapatkan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas sebesar Rp. 49.650.000,-. Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Sampai dengan bulan Juli telah menerima pencairan Tahap Ke | dengan nilai nominal sebesar Rp. 49.650.000 (Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) dengan rincian penggunaan sebagai berikut : a, Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 49.650.000 (Empat Puluh Sembilan Juta Bnam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) b, Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 49.650.000 (Empat Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) ¢. Jumlah (otal sisa dana Rp. 0 ( Nol rupiah) 2, Persentase jumlah dana bantuan program pelatihan BLK Komunitas yang telah digunakan sebesar 100% (Seratus perscn). 3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima. 4, Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan. 5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah. 6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan pecraturan perundang- undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya Pasuruan, 24 Juli 2021 dsl CnBALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS (BLKK) DARUL QUR'AN AKTA NOTARIS : MOHAMIAD ABDUL Kain 5. KEMENKUMBHAM AHUSO8256,s0 0.044 O24 NO. IZIN : 563/758/424,078/2021, etapan ohoren Kee, ombang 67152 Kab Pasuuan Prowl ow mar Yelp, 085395866609 082335570058 SURAT KEPUTUSAN NOMOR : SK.002/BLKK-DQ/VI/2021 TENTANG PENYELENGGARAAN PELATIHAN BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS TAHUN ANGGARAN 2021 KEJURUAN MULTIMEDIA KEPALA BLK KOMUNITAS DARUL QUR’AN Menimbang : a, Bahwa dalam rangka meningkatkan kompetensi masyarakat dan peran serta BLK Komunitas perlu dilakukan pelatihan melalui Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas; b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut pada butir (a) di atas perlu dikeluarkan Keputusan Pimpinan BLK Komunitas Darul Qur'an Ketapan Pasuruan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 39. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4279); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2006 tentang Sistem Pelatihan Kerja Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 67, ‘Tambahan Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 4637); 3. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 25 ‘Tahun 2018 tentang Pedoman Penyaluran Bantuan Pemerintah Bidang Ketenagakerjaan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1803); Memperhatikan 1. Keputusan Direktorat_ Jenderal ~ Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Nomor 2/254 /LP.00.03/11/2021 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Program Pelatihan BLK Komuntas Tahun Anggaran 2021; 2. Surat Perjanjian Kerjasama (PKS) No. SK. 2.21/0606/LP.01.03/111/2021 dan Nomor 007/BLKK-DQ/V/2021 tanggal 04 Mei 2021 tentang Pelaksanaan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun 2021. Memutuskan ide lng Cansrrr rrr cere errr poe ee eee eco Kesatu Kedua Ketiga Keempat Kelima Mengangkat nama-nama — sebagaimana Lampiran Surat Keputusan ini sebagai P Rekrutmen, Instruktur, dan Peserta Pelatihan; gJabatan caiman dimaksud dalam diktum Ke: melaksanakan tugas sebagai berikut : 1. Panitia pelaksana bertugas menyiapkan, mengkordinir, melaksanakan, memantau dan bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan mulai dari persiapan, pelaksanaan dan sampai pclaporan; 2. Tim rekrutmen bertugas menyeleksi, dan merekrut calon peserta pelatihan; 3. Instruktur bertugas menyiapkan/menyusun materi serta membimbing dan mengarahkan peserta pelatihan 4. Peserta bertugas mengikuti semua rangkaian acara pelatihan dan mendapatkan sertifikat dengan nilai yang memuaskan Menyelenggarakan Pelatihan Berbasis Kompetensi Angkatan | Kejuruan Multimedia dari tanggal 21 Juni s.d. 24 Juli 2021 di BLK Komunitas Darul Qui’an. Biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada anggaran bantuan program pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2021. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan Dikeluarkan di ; Pasuruan, 20 Juni 2021 Ago Pimpinan aru! Qur'an dsl Cnet DAFTAR PELAKSANA PELATINAN ce ae Jabatan Mo| Moma | Iaetanai Dalam tim | Honor Mohamad BLK Darul Qur'an . 1 | Sulaiman, SHI, Pelaks nee mat. 250.000,- —h. Suadt BUK Darul Quran | Tp. ? | Baha'udin Pelaksana | 450.000,- Muhammad BLK Darul Quran [oo Rp. 35,000,- 9 nut _Instruktur | rfp DAFTAR TIM REKRUTMEN ae Jabatan aca N Ro] Mama Instansi Dalam tim | Honor : BLK Darul Qur'an Tim Rp. 7 fa | ee _|_Rekrutmen | 300.000 ; BLK Darul Quran Tim Rp. @\aeenees Rekrutmen | 300.000,- _| PARLKK Darul Qur'an dsl CnBail | BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS (BLKK) DARUL QUR’AN AKTA NOTARIS : MOHANIAD ABDUL KARIIV, S.H., M.Kn, NO.11/2014 KEMENKUM&HAM AHU-08250,50,10,2014 NO. IZIN : 563/758/424,078/2021, or TAB2 iy Pasraan Provna errors Timur Teip. 085335866609 - 082335570054 ampiran b—: Surat Keputusan Kepala BLK Darl Quran ower K.002/0LKK-DQ/¥1/2021 “anes 20 Jui 2021 DAFTAR NOMINATIF PESERTA PELATIHAN BERBASIS KOMPETENSI eats wo] womortndu | mama | rompst/reneestiahic | 20%! | pendidton | xeteringan 1 | 001.134.591.21 | Achmad Zakariya. 3 Desa L st Pescrta, coun | Adm Bahar —[ Pasa, 77 Aguas ; os 7 | oa, 1a soi. | Mam Pas i iene : Ahad Rap : > ar ons tan soir [ARMAT RET | siugo an samaooe | t_| Sw | 08198-9121 [Rath Rahman | Beinn 25 Aguas | |e 5 | 005.134.591.21 | Harid Ridho: a clear L ‘SMP Resort 6 | cos snsonar [MOR AP [cin 11 Omaiwr 1980) [sa | Mahara ; Tear 7 | oorasasoxar [Mubwmmad’ | rosuruan, 260200 | [SMA Haband suaP —| Pes & | cowsansoiar [Mutonmed [ren oosanuen 2001 |v | Haband [Armia Ober ia | Fer 9 | 009-194.591.21 | Rahmatullah 1998 oe 70 | o1094591.21 Moin | Robaina, Twarer [S| Ree aa 3 Raa T1[ ermiaasoa: [RTT Ty ammngan, on werzoor |u| 5% i Tima 20 ORT aK} Peer 12| erzisssoiai an a 13 | 013.134,591.21 Pasuruan, 13 Met 2004 L ‘SMP Poserta, 14 | 014,134.591,21 Pasuruan, 03 Mei 2000 _ L ‘SMA Limaniaal TS [-015:194.591-21 | Sui Nowinna —[Jokor, 27 Juni a00n —[ [SMP —[ Poser surat, nwa Fer v6 | 6.194581. | Spukron na | Rauroan, 2 j=se_| 8% z ‘Trosoo‘ooztes'r | senses oapia neve uvp oipne BununsuoW 8" “ueyuiBunp Sued ee oF 8 Lto-zoo‘ooztes'r | _yeutsoy rensas prorwus ueydeyssodwaw_L'T 10'900'00z16S"F (eduduranpug weg sanduiog ‘xahelg O9PIA) ueyepeieg uveunsiued welefaduraW 9°T To’s0o'oozt6s"r (eduBunsnpuag ueg Jamdwog “TeAkeig OaptA) Weyeferad [SEES] UBANAV!OM ST Tovoo'ooztes'r [zeny youd wesuop euresefioy uel pT Toe00 oozes Ty ynpoid njnur weydesouow CT To"Zo0"00zT6S'r (ipo soyseur wep 704s sojseui) eyep weueursay UexdeIoUOW Z'L 1o"1oo‘oozt esr hioy weduro, IP (ex) eGoy Ueyeyssoy Wep WeyeurElosoy warsig disupd-disunig WeyeUESHSIOW TT izava avAWVvHOW quajedwoy yun qodwory | I (dp) weqneied nI7eM WeespyIed | _38n spew ysusjedmoy 3100 anyqnx3suy waren | ON Teoz une be P/s tune Tz jeasUE) ens | UEyeNBUY eIpourW ueypejag uresSoig refeSuour aun rt yeaveq rp Ingasso] SueA eUNeU-eUTEU UByseBNUW We.Nd [NIeC WATE eredey ry weBusg AALINYLSNI NVSVOANGd LvaaSs Woz nme te suey teoe/ialOaNd/200%S sowont mano tea soviet eneday eoemimdoge ong = oer aS\ uexseu ueimun [09 4 9s ‘TwLOL HVTWOr Let zr ’ HvIWar | iznva ot zt % xen _vz|_avwwvEow Jeusjedwoy ON Wun Hodworey | IT bbe Zr ws HY TWO ~eyposiay Buref sypruazsoy - syruss0y s £ z To'1T0'00z TEST pped ueyeyeo-ueyereo TNQWOWN ETT (erpayy 07 120d) azn | avNWvHOW urexnysedip Stef yeurs0) ueBuap apa om, 8 s £ to‘o10-o0zt6s"f | tpefuour Sunrpa sey yo0dxe UEATELN OTT ture] wep ano a9{0A, ‘Surpp) weynpadip Sued wre oquins [ep wrens wep sequred Suefunuad et St, ’ 10'600'00z16S'r wours[a Ueyequretied WeANTEIEW 6'LBALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS (BLKK) DARUL QUR’AN AKTA NOTARIS : MOHAMAD ABDUL KARIN, S.H., M.Kn, NO.11/2014 KEIMENKUM&HAM AHU-08250.50,10.2014 NO. IZIN : S63/758/424,078/2021 7152 Kab, Pasuruan Provinsl Emall bklearula ‘082335570054 Tasman Pehoren Kee, Rembi SURAT KEPUTUSAN No. : SK.003/BLKK-DQIVIV2021 Tentan PENUTUPAN PENYELENGGARAAN BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS: TAHUN ANGGARAN 2021 KEPALA BLKK DARUL QUR’AN MENIMBANG —: Bahwa telah _berakhimya Penyclenggaraan Bantuan Program Pelatihan yang diselengyarakan mulai tanggal, 21 juni sid 24 juli 2021 di BLK Komunitas Darul Qur'an; MENGINGAT Keputusan Kepala Balai Latihan Kerja Komunitas Darul Qur'an Nomor SK.002/BLKK-DQ/VI1/2021 tanggal 20 Juni 2021 tentang Penyelenggaraan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Kejuruan Multimedia Paket 1 MEMUTUSKAN — ; a. Terhitung mula tanggal 24 juli 2021 Penyelenggaraan Bantuan Program Pelatihan Kejuruan Multimedia di BLK Komunitas Darul Qur'an dinyatakan telah BERAKIIR / DITUTUP dengan hasil seb tercantum dalam daftar nilai akhir pada lampiran petunjuk teknis bantuan Program pelatihan BLK Komunitas, b, Mencabut Surat Keputusar)Kepala BLKK Darul Qur'an Nomor SK.002/BLKK-DQ/VIN/2021, tentang Penyelenggaraan Bantuan Program Pelalihan Kejuruan Multimedia Paket 1 . Apabila temyata n hari terdapat kekeliruan, maka eputusan ini akan ditinjau dan dibetulkan sebagaimana mestinya, jikemu Dikeluarkan di Pasuruan Pada tanggal 24 Juli 2021 ide lng Casi=m Ts TESS pErSTO sam jas ete HET st0 =a Toes —| “Wns Feo eA t aa = Se a < [ a sam = r =m a om wes verso0 | 5 Tererver roo |r TeierseT 00 |e Sn TETSE FET 200 sin 1 va | SRE [a [a ws SRT ea Vicanuian: —"weunies NVHILY 134 VLNASIE NYSAINTSM SLLYNIIVON mto'or vroz/tvon “rin Nvano Tauva ODria) en Pde lageBALAL LATIHAN KERJA KOMUNITAS (BLKK) DARUL. QUR'AN AKTA NOTANIS: MOHARIAD any 1 KARINA SL, NL KEMIENKUMRHAM AML OnDSb Sie gy NOLL/2ONS NO. IZIN | 563/758/. 078/2021 magn Poueren Ree a vin faa Tur Yelp, OOSDBBRGEGOD = ONTTIGGTOONT DAFTAR REKRUTMEN CALON PESERTA PELATIHAN program Pelatihan Multimedia sjumlal Peserr 24 Orang elatihan, 21 Juni = 24 Juli 2021 KAMA aaa Tenis Tanda et Lahie PATIIUR RAIIMAN PRONOLINGGO, 2a r AGUSTUS 1091 SYUKRON NAB 12 JANUAR t a [aciiaNAD c a » | RAHMATULLAH 3 OKTOBER 1998, ] MUIANMAD FUAD 3 [varuutan TUBAN, 03 JAKUARI 2004 : D “5 [ADAM BAHTIAR MUKTI PERU RUAN, 14 aGusTUS. : ‘SMP 6 | m romat PASURUAN, 13 MEI 2001 _ oe TANGOERANG, 08 T NP ARID RIDHO ; a DESEMBER 2001 » [won anna mavur | REDON, 1) ORTORER z Su 1980 9 | surawania PROBOLINGGO, 19 NARET T Sa v uP 10| suit MAULANA YAKARTA, 27 JUNI 2003 NOWAMAVAD FIRDAUS T SHR 1 PASURUAN, 26 MEI 2001 T SMR 12] sunnan PASURUAN, 09 MEI 2000 1M. HASBY TSANTA T SHR 13 | eae LAMONGAN, 08 MEI 2001 3 DESENBER T ST : ua} acuta zaxaria | PASURUAN, 0 1995 iNDRAMAYU, 20 OKTOBER r SH 15/ M.Noasta atraria | INOS on | SviD 1S t HP 16 | IBIAD RSVID TISYAM TS 5Gqrey0, 23 yun 2000 ha ZAKI PASURUAN, 27 FEBRUARI P BHC 17 | sorta wiwoRUM toe v uP 1g | MUHAMMAD Falg PASURUAN, 10 MEI 2003, BAIAaI F ia 19] purer rarata aLIviA | PASURUAN, 17 APRIL-2002 > HP 20 | MULIANA PASURUAK, 27 JULI 1979 on P uk an] tsva pian MALANG, 29 AGUSTUS 1999 gd! lng aMUHAMMAD ROMLI | PROBOLINGGO. a7 MEI Lee MUHAMMAD JAMAL TNA HIDAYATOL TLMIYAK MOHAMAD SULAIMAN, SHI, M_Pat eatin Dye hg CnsuraS Did! lngTa TERT 1 wean t sin Tr TSLiaNORINT RON NOANOW | eine rortoooctest ut rootoooetsst ort rosooooetsst uouig ueyeqwevag ueynyeayi | 6 Tee OEMUNL rovooooetes wea opr: a ver so.ovoortes' ei uey a T eg Jan roscoooets weeuntavae st rosoooortes st et er zt rorcoveetsst 1 TSNBIBGNOMAINN HOANOTER | 1 nn 300% Iswaiaanox ana, DNYAGY 331440 WHIM On sSvEWI NeAILeTRa NAN on sarnidwoy yeyDue1ad ueyreuosercoBvo youd eyo uep ews wwendusasad/t ‘une $e P/S ZT Sued uievsaquns Wea eens ved sequeD urfunuag vawarg ueyequievog ERNE} \YeyseN ueimuny 1ensas o2p1q nevy ved ojpny BunUTAUDIA, ‘ueyusung Bue, vewwo4 1ensog yaveyy veydesiadurayy (ehuBumnpuag veg ‘safe|d oapia) ueyejeiag ueeunsaus, (ehuBumnpuag ued soindwo> faked O3PIA) UREIEvPA SEIPSU] LEANED suat/1em eylg ueBuag ewesetioy Ueto ‘inposd moyy vexsesauayy (pa ase veg 204s s23seW) eq ueUewieny UexdesoUaW ‘choy wedurenia (ex) ebay vereyasey, veg uerewejas9y snpasoig uexeuesyeia¥y ‘queuow uep yedar e1e29s uesod ueyredweAuous nndwew 8uek oapia renqursus eund ens oypne yeruevod vep 1sey upaduaw uep yeloBusus ‘vatodwoy eased uy ueynejad ny duaus 4 189 Sek jsuatedwoy yun ueBuap Ueraqas DueA sjuyor vendwewDr, joporaus vendusewa anv snsmuy toTtowoetss Tr tr's toorowoetssror's torsoo'ooztss'T6's Tosovo0ctesTe's ro xooroartsst c's tosoo;o0rtss'T9's To'sooroaetssrs's ovo0 v0ztEs' Y's Eovo0etssT e's Tozoore0ztEs 2's to Too o0zTEST Ts Uundwoup BueA wsuaradwon wun Ueynerod Suetuorjsexitens, wesdo1g 904usp s050 990% a eg pewweyniny -Y jag/sniynaisuy owoN 9pH nduay to goocortes Tet Oy 0: LCO ERTS LT yopoid mw ueydeovew ro E00 00rt6s'r'eT ep URveWeay veydes2U9¥\ T0200 02TEST ZT supe veyevesyeony ‘40 TOO OORTES TTT suaradwoy r1un weBUEIOIOA FOEOOo W[_weoooerret |v | tozovocrest |v | vovoocorrest |v | toroooccresr | v SUSt-O8eE Torooooerest_| v | toeovocerest | v | tozoooceresr | w | woovocresr | w | torooucerssr | v | totoocozrest | ofstsver Forcovoerest | v | roeovceresy | w | rozoocozesr | v | toeoovozresr | v | roroooorrest | v | tovoococresr | ever-ooet |9 ‘oo r= or TorooorresT | v | toeoooartesT | v | tocovoceresr | v | tozoovortesr | v | vovopootresr | v | Totovoorrest | cowr-srtt |S ToeooocresT | v | toeoooztesr | vw | tozoooozresr | v | wzooocerest | w | wtovooeresr | v | wvooooztesr | sttr-oror |v Of Or sT OF Torso o0eT TROT ¥ | tozoo coe roeoooortesr | v | toroomerser |v | wroooottesT | stor-ore |e Toroooorresr | v | weooooresr | w | tozooooeresr | vw | vozoooceresr | v | vovoooerssr | v | wotovocztes | oeo-sve0 |z Toeoovotest | v | toecooocesr | v | tozoooceresr | v | ozoooccresr | w | wvoooceres’ | w | totovocctes’ | s¥e0-0080 |T ann3aox__ [Swi] _unn3cox [usw] _unn3aon__[usni] _uiwnagox _[asni| Nn 3don _[aswi] LINN aGON ord ans unre unree unree. unre 3 A ® = z ¥ awa — jon] nuevs Twwnr SH nave avis wna ‘202 aunr 92 prs 1202 eunr +z weonvs voz Nvuvoony NAH, Ye0z wn wving IM: NVHVay SNVals /NvAunTSH 1 34 NOONIW, Ww NVHUWiad WuDOuE PETE are Eel aSa ning pewureynyy + ynorea/omiynsisuy won ap OX renquiayy to tt0 002t6s rt rootocoztes Tort pasion Suh (uj fr ueps2n0 93,083 (ehufunynpuog ved indo ‘3 (elulunynpu2 ued sinduo9 wap / ypord manu ueyoeseuayy :TO‘EOOOOTTES'T'ET weveweay ueydeseU9y :r0'Z00 002165 77 isu ueyeueryiaw :to'Too O0zTSET TT duo aun weBues.2 (pa soesew uep ous fay ede (ex) eay uereyasey vep UErEWesoy i ¥_]_wscwoncresr_ | v | vosooocerest | v | TwsoooorresT TOSOUOOETEST Toveroorrest | ¥ stst-orw[@ ¥_[ roscoooerest | v | rosoooocrest | w | rosoooocrest Toso 00erEsT Tovoroocrest | vw | tovovvcerest | orvt-sret |Z ¥ | tosoocoetesr |v | rosonooctesr | vw | rosoooocresr | v | rosooooetesr | w | tovoovocresr | v | tovoooccrest | svet-over|9 ‘aoer-ooer ¥ | tosonoorresT | v | tosoooocrest | v | twscocsresr | v | toscvcorrss’ | v | rovoocoetesr | v | rovooccetesT | oovr-sttr | s W | wosoncocresr | w | rosoovarresr_| v | osoouoeres’ | v | Tosovooetesr | v | tovoooerest | v | rovoooorresT | srtt-oror |v [ oror-sror ¥ | toscosoeresr_ |v | rosooooerest_| ¥ | rosomoocrest TWSOTOOETEST Tovenoorrsst_| v | tovooocersst | sror-oreo |e ¥ | tosorooeresr | v | tosomooztesr | w | tosooooctesr Toso 002T65T Towovozrest_| v | tovowooctest_| of60-sreo |z w | Tosoocorresr | v_| tosoooozres_| w | tosoocccrest | v | tosooooeresr | v | Yovovooeresr | w | rovoovocrest | sve0-o080 | T [u[—_unnscox [ism] —_unnzcox [ast] wnacox —fusni] _ainn3aox [ast] _unm3aox [asmi] awn 300% 0 THT nrc warez una ® t z r nwwm — fon Deanne si nave Wav ins 202 Ar go ps zoe aun gz avo9NvL, zoe nvavoony wnt eoz unr une nving pawn: NWiHWaH SNvaIE /w¥AUNTS 34 nDoNIM enpouninw NvHuWad WeuDoUdseu uep sey ys0u) sec P(E) Lay Ureyaroy UEP UREWLEIEAOX WER dh (ehufunsnpuog ueasaindiuo “aka ota! uens0g ueeundv, (ehufunynpu9g veg erndwoy ‘satay 99in) uertesag a eney pewweynyy -y 2 ynojea/annasuy owon 2p0y eewieoy ueydesauayy 10-200 002166't'2*t ‘sung UexeueNHERW:To-toOTOORTES TT aoe ne nying VAVHUL NUHILY 1d TW MT #|suaaduioy yun ueBues9y—% rocoovorrss’ | v | rouoovoerest [Tv [ tovooooerest [v | vovoouozrssr | v | tocomersst |v] tsovcocresT | srst-orn |e rocoocozrsst_[ v | tovovooerssr |v [ tozooooeresr |v | vozovooctssr | w | tocovooetssr |v | wwocovceresT | oSHt-aret TZ | rovooaoztesr |v | rozoooozrsst |v | Yozooooeresr | v | tozoooortssr | w | tocovoocesr | v | toacocoeres’ [svet-ooet To over oor ¥ | rovooccerest |v | tocooooeresr |v | tozooooeresr |v | vozooocerssr | v | vozoocceresr |v | wosovooemeT [oott-arir TS ¥ | rorovocetess |v | rocooooetest |v [ Yoxooooetesr |v | tozovooerssr | w | tocovocerest |v | tosovcresr | srtr-oror Ty OF Or- ST Or ¥_| rzovoceres [v | tozoocoeresr |v | tozooooeresr |v | vozooooeresr | v | wouoooatesy |v | TosovoonesT | stor-oeso Te v | toxooooeres |v | tozooooeresr |v | wozovooztesr | v | tozovooeresr | w | tocovooats Tosopcortest | oF 60-sva0 | z | rovoocczrest |v | tocooooetesr |v | tozooooerssr | wv | vozooooetesr_| w | woxoovorrest | w | wsonocztes | srao-oog0 Te [swt] ann acon [asi] ainn acon [usw] uNA3aon _[usni| __uwnsaox —[aswi| _annagon —~}aswi] nn aow TaroT 60 Terao TarL0 T-30 Torso 3 = > = z 7 apwm jon { uae anne sae Tava ard Tinie 207 fine 0b 18 1202 Aine woonva, aS: