Lampiran KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN FAKTOR- FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP TIMBULNYA MELASMA TAHUN 2011 Daftar pertanyaan

ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang faktor- faktor yang apa saja yang berpengaruh terhadap timbulnya melasma di Ngoresan RW 22 Jebres, Surakarta. Hasil dari penelitian ini akan dipergunakan sebagai saran- saran untuk mengupayakan penatalaksaaan melasma. _____________________________________________________________________________ _ No. Responden Alamat Tanggal diisi : : :

I.Karakteristik Responden 1. Nama 2. Umur 3. Pekerjaan : : :

4. Pendidikan : II.Faktor Risiko Melasma 1. Apakah dalam kegiatan sehari-hari ibu sering terpapar sinar matahari? a. Hampir semua kegiatan terpapar sinar matahari (8 jam sehari atau lebih) b. Sebagian besar terpapar sinar matahari ( antara 4-8 jam sehari) c. Sebagian kecil terpapar sinar matahari (antara 2- 4 jam sehari)

Jika IYA.d. Jika IYA. obat apa saja? Sebutkan: 7. Jika IYA. Obat untuk sakit apa?Sebutkan: 8. jenis apa saja? Sebutkan: 5. Apakah ibu sedang menggunakan alat kontrasepsi? 10. bagian tubuh mana yang terpapar? a. Apakah ibu menggunakan kosmetik? 4. Suntik KB c. Wajah b. Apakah ibu sekarang sedang menggunakan obat? 6. Pungung kaki d. Leher c. Susuk d. Jika IYA. Pil KB b. jenis kontrasepsi apa? a. Pergelangan telapak tangan 3. Lainnya: . Sudah berapa lama mengkonsumsi obat tersebut? 9. Hampir tidak terpapar sinar matahari (kurang dari 2 jam sehari) 2.

Melasma 2.III. Tidak melasma .Kejadian Melasma Berdasarkan pemeriksaan fisik: 1.

Related Interests