BRASILEIRA hy i) SOCIEDADE ” BRASILEIRA aa SBU CONSENTIMENTO INFORMADO PARA CORRECAO CIRURGICA DA ANOMALIA DA JUNGAO PIELOURETERAL VIDEOLAPAROSCOPICA, Eu, abaixo assinado, autorizo 0 Dr. efou 08 seus assistentes a realizar uma PIELOPLASTIA VIDEOLAPAROSCOPICA, como forma de tratamento da ANOMALIA DA JUNGAO PIELOURETERAL, Como resultado desta operagéio poderei ter a necessidade de permanecer com um cateter de drenagem da urina, exteriorizada na incisdo cintirgica ao lado dela (nefrostomia cutanea) que seré retirada alguns dias apés a cirurgia ou ainda um cateter interno (duplo J) que serd retirado posteriormente por procedimento endoscépico. Estou também ciente que o procedimento cirurgico nao corrige a dilatagao ¢ a lesdo renal jé instalada. Os possiveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e sao os seguintes: Deiscéncia dos pontos da sutura. 9. Hémia incisional na regio da cirurgia. 1 2 3. Extravasamento e actimulo de urina ao redor do rim (urinoma) requerendo tratamento posterior. 4, Possibilidade de infecgao na incisao cinirgica, requerendo futuro tratamento, 5. 6 7. 8 Fistula urindria podendo requerer novo tratamento ciruirgico ou endoscépico. Estenose cicatricial da pieloplastia requerendo dilatagbes endoscdpicas ou futuros procedimentos cirurgicos. Necessidade de colocar sonda de “nefrostomia’. © aspecto de “rim dilatado” aos exames de imagem pode demorar a melhorar devendo haver uma avaliago & respeito disto apés 06 meses da data da operacao. 9. Necessidade de medicamentos analgésicos devido a dor no local da cirurgia 10. Pos: subcutdneo( acimulo de gas sob a pelo) 11. Possibilidade de traumas vasculares na parede abdominal podendo levar a hematoma 12, Possibilidade de sensagao de dorméncia em tomo da regiao operada, 13, Possibilidade de embolia gasosa ainda que extrememente rara(gas dentro dos vasos sanguineos). 14, Possibilidade de traumas vasculares intra abdominais no momento da pungo, na colocagao do primeiro trocarte ou no intra operatério, 15. Possibilidade de lesdes no aparelho digestério no momento da pungo. 16. Possibilidade de lesdes no trato urinario entre elas ureter por aderéncias ou sangramento. 17. Possibilidade de converséo para cirurgia aberta devido dificuldade técnica ou sangramento. 18. Podem ser requeridos procedimentos adicionais para tratamento de eventuais complicacées. 19, Pode haver necessidade de utilizagao de algum tipo de didlise no futuro no caso de ser rim tinico 0 rim operado. fade de enfisema Reconhego que durante a operagao ou no periodo pés-operatério, ou mesmo durante a anestesia, novas condigoes Possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento, Assim sendo, autorizo 0 médico ou seus assistentes, a executarem esses atos cirtirgicos ou outros procedimentos que, segundo 0 julgamento profissional deles, sejam necessarios e desejaveis. A autorizagdo concedida neste pardgrafo estende-se ao tratamento de todas as condigbes que necessitarem de tratamento e que ndo sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procediment ciruirgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicagées deste formulario pode nao incluir todos os riscos conhecidos ou possiveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheco que novos riscos Podem existir ow podem aparecer no futuro, que nao foram informados neste formulario de consentimento.0 referido médico explicou-me que existe outras altemativas para tratar a Anomalia da Jungao Pielo-ureteral mas, decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que a Picloplastia Vidolaparoscopica 6 a melhor indicagao neste momento para o meu tratamento, No caso da cirurgia ser realizada em paciente menor de idade os pais ou tutores se responsabilizarao pela mesma estando cientes das explicagdes contidas acima, podendo assinar no local indicado, Certifico que este formulario me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu contetido. Data: Hora Assinatura do paciente ou responsavel: Nome: RG. Parentesco: Testemunha: RG. ‘Apesar de seu médico poder dar-the todas as informagées necessérias e aconselharthe, vocé deve participar do processo de deciséo sobre o seu tratamento ¢ ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulério atesta sua aceitagao do tratamento recomendado pelo seu médi ASBU recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes. A assinatura deste Consentimento Pésnformado nao dispensa o médico de consignar no Prontuario Médico as informacées © opgées oferecidas ao paciente, suas possiveis complicagées e a decisdo que ele tomou livrement