PP PKB-XXIV 2016 PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM FK UNUD RSUP SANGLAH DENPASAR Emergency in Internal Medicine: Innovation for Future GRAND INNA BALI BEACH, 4-5 NOVEMBER 2016 BG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASARPKB ILMU PENYAKIT DALAM XXIV Emergency in Internal Medicine: Innovation for Future Penatalaksanaan Asma Akut 115 IGN Bagus Artana Jatuh pada Lansia oo seseeeseeeerenasosusuesssesesesesseeseeseoesees see > te RA Tuty Kuswardhani Suastika Tatalaksana Terkini Delirium pada Usia Lanjut . 135, IGP Suka Aryana Empiric Antibiotic Selection for Infectious Emergencies: Focus on Bacterial Infections and Sepsis .. : Ketut Agus Somia 147 Severe Dengue pada Kehamilan 152 Made Susila Utama Diagnosis dan Penatalaksanaan Artritis Gout Akut 157 Tjok Raka Putra Kegawatdaruratan Dibidang Lupus Eritematosus Sistemik 00000. 177 Pande Kurniari Peranan Pemeriksaan Penunjang Laboratorium pada Kegawatdaruratan Medik di Era BPJS . Gde Raka Widiana 185 Pathophysiology of Variceal Bleeding ......... 195 Nyoman Purwadi Role of Somatostatin in Variceal Bleeding Treatment 198 IDN Wibawa Penggunaan terapi Kombinasi Dini pada Pasien Diabetes Militus Tipe 2: Peranan Penghambat DPP-6 ... Wira Gotera 208 Data Uji Keamanan Kardiovaskuler Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes With Sitagliptin (TECOS)............ : Made Ratna Saraswati 211 Peranan Nifedipin Gastrointestinal Therapeutric System (GITS) pada Hipertensi Gde Raka Widiana 222 vi Denpasar, 04-05 November 2016KATALOG DALAM TERBITAN BUKU NASKAH LENGKAP PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN XXIV EMERGENCY IN INTERNAL MEDICINE: INNOVATION FOR FUTURE Denpasar, PT. Percetakan Bali ix +302 him; 17,5 x24,5 om ISBN : 978-602-1672-66-2 BUKU NASKAH LENGKAP PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN XXIV EMERGENCY IN INTERNAL MEDICINE: INNOVATION FOR FUTURE Editor Prof. Dr. dr. | Made Bakta, SpPD-KHOM, FINASIM Prof. Dr. dr. IDN Wibawa, SpPD-KGEH, FINASIM Dr. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM, FINASIM dr. Ketut Suardamana, SpPD-KAI Penerbit : PT. Percetakan Bali, JI. Gajah Mada /1 Denpasar 80112, Telp. (0361) 234723, 236211 Dicetak di PT. Percetakan Bali, JI. Gajah Mada I/1 Denpasar 80112, Telp. (0361) 234723, 235211 NPWP : 01.126.360.5-904.0000, Tanggal Pengukuhan DKP : 01 Juli 2006,PKB ILMU PENYAKIT DALAM XXE Emergency in Internal Medicine: Innovation for Futur THE ROLE OF SOMATOSTATIN IN ESOPHAGEAL VARICEAL BLEEDING 1 Dewa Nyoman Wibawa Divisi Gastroenterohepatologi, Departemen limu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana - RSUP Sanglah Denpasar Pendahuluan Perdarahan varises adalah komplikasi tersering dan serius da hipertensi portal. Kematian sesudah perdarahan varises pasien sirosi dilaporkan sebelumnya setinggi 50%, dengan 30% kematian diakibatkal episode perarahan lanjutan.’ Meskipun data terbaru menunjukka penurunan angka kematian pasien sirosis dengan perdarahan varises ¢ rumah sakit tiga kali lipat selama dua dekade dengan meningkatny pemakaian obat vasoaktif, endoskopi, dan profilaksis antibiotike perdarahan varises esofagus tetap dihubungkan dengan kematian 208 dalam waktu 6 minggu.?* Varises gastroesofageal adalah kolateral portosistemik yang palin relevan oleh kerena kalau terjadi ruptur mengakibatkan perdarahal varises, suatu komplikasi yang paling sering mengakibatkan kematian pad sirosis. Varises dan perdarahan varises adalah komplikasi sirosis yan diakibatkan terutama akibat langsung dari hipertensi portal. Penatalaksanaan optimum pasien perdarahan _ varise membutuhkan pendekatan tim multidisiplin mencakup gastroenterologis radiologis intervensional, dan spesialis bedah digestif. Mekanisme kerja somatostatin Somatostatin dan analog oktreotid telah digunakan selama du dekade untuk mengobati pendarahan varises esofagus. Obat ir diperkenalkan karena kapasitasnya untuk menurunkan tekanan vena port tanpa efek samping berat. Dalam uji klinis menilai khasiat somatostatin dai analog /ong-acting menghentikan perdarahan varises, diperoleh hasil yang bertentangan. Selanjutnya, studi hemodinamik mengevaluasi dampak dat somatostatin dan analog pada pasien dengan sirosis, dilaporkan hasil yan berbeda-beda. Alasan utama perbedaan ini adalah mungkin terkait dengal afinitas yang bervariasi dari obat-obatan ini terhadap subtipe resepto 198 Denpasar, 04-05 November 2016PKB ILMU PENYAKIT DALAM XXIV Emergency in Internal Medicine: Innovation for Future atostatin yang bervariasi. Efek dari somatostatin dan analog dimediasi alui lima pasang reseptor protein-G yang berbeda (somatostatin sotor subtipe 1-5), yang mengatur aktivitas saluran ion (Ca2 +, K+, Na lan Cl-) dan enzim (Adenyl cyclase, fosfolipase C, fosfolipase A2, sphoinositide 3-kinase dan guanylate cyclase) serta bertanggung jawab uk sintesis atau degradasi intraseluler second messenger termasuk k AMP, inositol 4,4,5-trisphosphate, diasilgliserol dan siklik GMP. skipun penggunaan somatostatin universal, mekanisme seluler dan ‘imia pada hipertensi portal relatif kurang dipelajari dan tetap tidak enuhnya dipahami. ° Efek somatostatin di mediasi oleh reseptor somatostatin (SSTR) ag terdiri dari 5 sub-tipe yaitu SSTR 4-5. SSTR 2 mempunyai 2 isoform wu SSTR2A dan SSTR2B. Somatostatin-14 dan somatostatin-28 mpunyai afinitas nanomolar terhadap ke-lima reseptor.” mbar 1, Efek hemodinamik somatostatin pada sirosis. 5 Sekresi glukagon oleh pancreas ditekan melalui SSTR2, Vasckonstriksi arteriolar splenik oleh vasokonstrikter tergantung- PKC diperkuat oleh somatostatin mungkin melalui SSTR2. Kedua efek — ini mengakibatkan. menurunnya aliran darah portal, Somatostatin mengakibatkan konstriksi Kolateral porto-sistemik dengan adanya endotelin-1, — mungkin melalui SSTR2. Resistensi vaskuler intrahepatk mungkin menurun akibat relaksasi sel stelat hati melalui aktivasi SSTR1. Mekanismenya hanya masih dibuktikan pada percobaan in vitro, {GV oesophago-gastric varices; portal vein; SMA: superior mesenteric artery). enpasar, 04-05 November 2016 199PKB ILMU PENYAKIT DALAM X& Emergency in Internal Medicine: Innovation for Futw Tatalaksana perdarahan akut' varises esofagus Tatalaksana awal dan terapi sebelum tindakan endoskopi terapeu pada pasien sirosis dengan perdarahan varises esofagus akut hendakn dilakukan stabilisasi di ruang terapi intensif. Akses intravena adeku dengan resusitasi volume darah secara _ berhati-hati unt mempertahankan stabilitas hemodinamik dan mencapai kadar hemoglot sekitar 7-8 gr/dL.°*"? Kebijakan transfusi pada individu pasien perlu ju memperhatikan faktor lain seperti kelainan kardiovaskuler, usia, stat hemodinamik dan perdarahan yang sedang berlangsung.° Resusit agresif dengan produk darah dan kristaloid hendaknya dihindari_ ol karena secara teoritis dapat meningkatkan tekanan porta, selanjutr meningkatkan risiko perdarahan ulang dan mortalitas.°°"°''Tuju resusitasi adalah mempertahankan perfusi jaringan. Volume restit hendaknya dimulai untuk mengembalikan dan mempertahankan stabil hemodinamik.® Pada pasien dengan koagulopati bermakna atau trombositonag transfusi plasma beku segar dan atau trombosit perlu dipertimbangkan.” Sebaliknya, Konsensus Baveno VI tidak dapat membuat rekomendasik tatalaksana koagulopati dan trombositopenia berdasarkan data ya tersedia saat ini. PT/INR bukan indikator yang dapat dipercaya dari stal koagulasi pasien sirosis. ° Profilaksis antibiotika (kuinolone oral atau intravena atau ceftriaks intravena) perlu diberikan pada pasien sirosis dengan perdarahan salut cerna bagian atas dan diberikan selama 7 hari untuk mengurangi ris infeksi bakterial serta meningkatkan survival.'*"*Konsensus Baveno merekomendasikan profilaksis antibiotika sebagai bagian integral ter pasien sirosis dengan perdarahan saluran cerna bagian atas dan diberik sejak awal masuk rumah sakit. Kondisi individu pasien dan pola kepeke antimikrobial lokal harus dipertimbangkan bila ~membuat _pilif antimikrobial profilaksis yang memadai sebagai lini pertama pe perdarahan varises akut. Ceftriaxon 1 gram/24 jam hendakr dipertimbangkan pada pasien dengan sirosis lanjut, pada perawatan rumah sakit dengan prevalensi resistensi kuinolon tinggi dan pada pas yang sebelumnya sudah pernah mendapat profilaksis kuinolon. ° 200 Denpasar, 04-05 November 201PKB ILMU PENYAKIT DALAM XXIV Emergency in Internal Medicine: novation for Future Kombinasi terapi farmakologik vasokonstriktif dan ligasi varises ndoskopik (LVE) adalah pendekatan pilinan pada tatalaksana perdarahan arises akut. Terapi antibiotka profilaksis dianggap perawatan standar ebagai terapi tambahan pada episode perdarahan akut. Baik kombinasi srapi farmakologi dan LVE ditambah terapi farmakologik telah terbukti fektif untuk pencegahan perdarahan varises berulang. Untuk mereka yang agal terapi medis, TIPS atau pintasan dengan pembedahan adalah rosedur penyelamatan yang berhasil baik."* Untuk pencegahan ensefalopati hepatik pada pasien sirosis dengan erdarahan saluran cerna bagian atas studi terbaru menyarankan yemakaian laktulosa atau rifaksimin, namun dibutuhkan studi lebih lanjut intuk mengevaluasi rasio manfaat dan risiko untuk mengidentifikasi pasien isiko tinggi sebelum rekomendasi formal dapat dibuat.* Meskipun tidak ada studi spesifik pada perdarahan varises akut, direkomendasikan mengikuti guideline terbaru EASL/AASLD 2014 yang mengemukakan bahwa snsefalopati hepatik episodik diterapi dengan laktulosa (25 ml setiap 12 am sampai berak lembek 2-3 kali, diikuti titrasi dosis untuk mempertahankan 2-3 kali buang air besar setiap hari) one) Tabel 1. Efek aliran portal, resistensi dan tekanan dengan terapi berbeda pada perdarahan varises.* Vasokonstriktor blocker| Venodiator (mis nitrat) Terapi endoskopik TIPS=Transhepatic intra-portal shunt. Denpasar, 04-05 November 2016 201PKB ILMU PENYAKIT DALAM XXf Emergency in Internal Medicine: Innovation for Futur Tabel 1 menunjukkan berbagai pendekatan terapeutik untu tatalaksana varises atau perdarahan varises dan pengaruhnya terhada aliran vena porta, resistensi portal, dan tekanan porta. Terapi farmakolog) terdiri dari vasokonstriktor splanik (vasopressin dan analog, somatostati dan analog, penyekat reseptor beta non-selektif) dan venodilator (nitrat Vasokonstriktor berkhasiat vasokonstriksi splanik dan menurunkan alira ke vena porta. Venodilator secara teoritis berkhasiat menurunkan resisten intrahepatik dan atau porto-kolateral. Namun, semua venodilator yan tersedia (misalnya isosorbid mono nitrat) mempunyai efek sampin hopotensif sistemik dan penurunan tekanan porta tampaknya_ lebi berhubungan dengan hipotensi (penurunan inflow) dibandingkan denge penurunan resistensi. Kombinasi vasokonstriktor dan vasodilate mempunyai efek sinergistik dalam upaya menurunkan tekanan porte Terapi endoskopik, ligasi atau skleroterapi, adalah terapi local yang tidg berpengaruh terhadap baik aliran porta maupun resistensinya. Tera’ pintasan baik radiologik (pintasan aanajplar portosistemik=TIPS) ate pembedahan, menurunkan tekanan porta.* Somatostatin pada perdarahan varises esofagus Somatostatin awalnya diisolasi dari hipotalamus, tetapi selanjutny dijumpai sepanjang saluran cerna. Somatostatin mempunyai efek inhibi sejumlah fungsi tubuh, dan, oleh karenanya, peningkatkan perhatiz terpusat pada potensinya sebagai agen terapeutik dengan’ khasi sitoproteksi dan inhibisi poten pada sejumlah fungsi luas penyakit endokri kanker, aa perdarahan saluran cerna, termasuk perdarahan varisé esofagus."® Oleh karena somatostatin mempunyai waktu paruh plasma yar sangat pendek dan perlu pemberian infus kontinyu untuk mempertahanke kadar terapeutik, maka dikembangkan analog jangka panjang yang stab Okterotid analog mempunyai waktu paruh plasma 113 menit dé menghasilkan inhibisi selektif kuat terhadap hormon pertumbuhan (grow hormone). Okterotid diekskresi hati, diperkirakan antara 30-40% pat voluntir sehat, tidak ada data pada pasien sirosis.'® Suatu review data publikasi penelitian yang mengevaluz hemodinamik sistemik dan hepatik pada binatang dan manusia deng: 202 Denpasar, 04-05 November 2016PKB ILMU PENYAKIT DALAM XXIV Emergency in Internal Medicine: Innovation for Future srbagai rejimen variasi dosis somatostatin dan okterotid membuktikan ahwa curah jantung, tekanan arterial, dan resistensi perifir mengalami odifikasi lebih banyak pada binatang dibandingkan pada manusia. emodinamik hepatik secara signifikan beruhab pada binatang maupun anusia pada kebanyakan studi. Bukti penelitian menunjukkan bahwa ekanisme kerja somatostatin dan okterotid pada terapi perdarahan arises esofagus adalah terutama melalui efek vasokonstriksi splanik. ebih lanjut dilaporkan bahwa, supresi asam lambung dan potensi eningkatan agregasi trombosit mungkin ikut berperan terhadap hasil yang enguntungkan setelah terapi varises esofagus dengan somatostatin.”® erapi farmakologik vasoaktif dengan oktreotid, somatostatin, terlipressin, tau vasopressin hendaknya dimulai segera setelah pasien diduga erdarahan varises akut. Hanya oktreotid dan vasopressin tersedia di merika dan yang paling sering dipakai adalah oktreotid dengan skomendasi dosis 50 ug bolus intravena diikuti 50yg drip perjam secara ontinyu. Apabila perdarahan varises terbukti pada pemeriksaan ndoskopi, maka terapi farmakologik dilanjutkan 3-5 hari. setelah ndoskopi.®"* American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Guideline nerekomendasikan terapi farmakologik diawali dengan oktreotid pada asien diduga perdarahan varises dan dilanjutkan selama 3-5 hari sesudah ndoskopi apabila perdarahan varises dikonfrimasi dengan pemeriksaan sndoskopi.° Terapi farmakologik pada kecurigaan perdarahan varises, obat asoaktif harus sesegera mungkin dimulai, sebelum endoskopi, Obat rasoaktif (terlipressin, somatostatin, octreotid) hendaknya dikombinasikan jengan terapi endoskopik dan dilanjutkan sampai 5 hari? Pada table 2 tampak beberapa obat vasoaktif yang dapat Jipergunakan pada tatalaksana perdarahan varises esofagus akut dengan ekomendasi dosis, lama pemberian, dan mekanisme kerjanya."° Denpasar, 04-05 November 2016 203PKB ILMU PENYAKIT DALAM XI Emergency in Internal Medicine: Innovation for Fut a ee a TT Tabel 2. Obat vasoaktif ’ yang dipergunakan pada _ tatalaksé perdarahanakut."° Drug Sand dosing Darton Mechanic Soaulstain Tail boles 20g (anbe repaid in thefisthowr UptoS Ibs vasodateromones ke yaxapen ifongoing beding)cootnuns iv inhson of 23010 splanchn vssontiton ad ee SO ug/h fiw ‘Octet somatostatin. tial i bols of 50 yg canbe repatedintrsthowrif Upto Sd. Same as salting duration of maior) coging betty cntinnousvinkason of 50g ‘Vapecie nwt Boog onhiowousvinusnc0yg/h Upto Sd Sarto somata with higher mai mage) Vasopet + (02.04 unis in conta inks intaveny, Mviaof Causes det vsowstiton on place boglyeeie ‘ny tattoo awsisnan of 5 u/s araysuse hat wet Patel YC. Somatostatin and its receptor family. Front Neuroendocrinol 3. 1999; 20: 157-98. Denpasar, 04-05 November 2016 205PKB ILMU PENYAKIT DALAM X Emergency in Internal Medicine: Innovation for Fut 9. de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of | Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010:53:762-8. 10.de Franchis R, on behalf of the Baveno VI Faculty. expand consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consens Workshop: Stratifying risk and individualizing care for po hypertension. J Hepatol 2015; 63:743-752. 11. Fortune B and Garcia-Tsao G. Current Management Strategies Acute Esophageal Variceal Hemorrhage. Curr Hepatol Rep. 26 March 1; 13(1): 35-42. doi:10.1007/s11901-014-0221-y. . Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepcién M, Hernandez-Gea Aracil C, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointesti bleeding. N Eng! J Med 2013;368:11-21 13. Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, and Poynard Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analy: Hepatology 1999;29:1655-61. 14, Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R, Leibovici L.. Antibi¢ prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleedil Cochrane Database Syst Rev 2002;CD002907. 15. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W, and the Pract Guidelines Committee of the American Association for the Study Liver Diseases, the Practice Parameters Committee of the Americ College of Gastroenterology. Prevention and management gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhos Hepatology 2007;46:922-38. 16. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Pract Guideline by the European Association for the Study of the Liver 2 the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepa (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j,jhep.2014,05,042. 17. Hanisch E, Doertenbach J, Usadel KH. Somatostatin in acute bleedi oesophageal varices. Pharmacology and rationale for use. Drugs. 19 44 Suppl 2:24-35. 18. Lee HY, Lee HJ, Lee SM, Kim JH, Kweon SW,Lee Bs, et al. prospective randomized controlled trial comparing the effect 1 Nn Denpasar, 04-05 November 201PKB ILMU PENYAKIT DALAM XXIV Emergency in Internal Medicine: Innovation for Future somatostatin and vasopressin for control of acute variceal bleeding in patient with liver cirrhosis. Korean J of Int Med 2003; 18;161-166. 9. Junquera F, Lopez-Talavera JC, Mearin F, Saperas E, Videla S, Armengol J-R, et al. Somatostatin plus isosorbide 5-mononitrate versus somatostatin in the control of acute gastro-oesophageal variceal bleeding: a double blind, randomised, placebo controlled clinical trial. Gut 2000;46:127-132. 0. Viachogiannakos J, Kougioumtzian A, Triantos C, Viazis N, Sgouros S, Manolakopoulos S, et al. Clinical trial: the effect of somatostatin vs. octreotide in preventing post-endoscopic increase in hepatic venous pressure gradient in cirrhotics with bleeding varices. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 1479-1487 . _Nevens F. A critical comparison of drug therapies in currently used therapeutic strategies for variceal haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl. 3): 18-22. enpasar, 04-05 November 2016 207