ATLAS DE PATOLOGIA ORAL idol AWC HANS PETER pele : WWW.ODONTOLOGIAUAPLIMA.BLOGSPOT.COM| eerie Diagnéstico ora El diagnéstico oral es una parte importante, si no la mas importante, de la actividad del odon- t6logo. La responsabilidad del diagnéstico oral, si bien a menudo desatendida, pertenece a la profesion odontol6gica. Esto se aplica tanto al dentista general como al especialista. Si un odon- tlogo general pasa por alto una alteracién de la cavidad oral, a menudo se pierde la mejor oportunidad para un tratamiento correcto y en el momento oportuno. ~Qué es un diagnostico? El odontélogo que explora a un paciente y finalmente establece un diagnéstico comprueba y determina el tipo de patologia del paciente. No obstante, en el curso de la exploracion y de las reflexiones, diversas enfermedades pudieran no baberse tenido en cuenta. Diagnosticar sig- nifica también reconocer y diferenciar. Este proceso se denomina establecer un diagnéstico En la cavidad oral de una persona se pueden mani- festar mas de 200 enfermedades diferentes, algunas frecuentes y otras menos frecuentes, de Jas cuales afor- tunadamente s6lo el 3 % pone en peligro la vida. El diagndstico de las lesiones orales es sobre todo un ejer- icio de patologia clinica, que a su vez se basa en el es- tudio de dichas alteraciones. Normalmente, estas le- siones se deben a gérmenes u otros agentes patdgenos. Para que el clinico pueda reconocer y describir estas Iesiones, deben existir unas «referencias» con las.cua- les se puedan comparar tales alteraciones. De esto se deduce que el conocimiento basico de las relaciones clinicas normales de la cavidad oral y de las zonas adyacentes es un requisito previo para la detec- ci6n de las enfermedades de la cavidad oral. Asimismo, esevidente que no se pueden valorar las caracteristicas {de un tejido independientemente de la microestruc- § cura. La microanatomia de los tejidos se correlaciona \ muy estrechamente con las caracteristicas clinicas so- bre las que se basa el juicio clinico. Por esta raz6n, el dlinico responsable no puede dejar de conocer Ia ana- tomia y la histologia normales de la cavidad oral. El pro- posito de este atlas de patologia oral es satisfacer los eri- {terios mencionados y con ello ofrecer una ayuda al § clinico a la hora de establecer un diagnéstico. El diagnéstico no es un objetivo en si mismo. Es la 2 base del pronéstico y del tratamiento. Por ello, el cli- _ renee ain nico debe seguir una rutina diagnéstica metédica que identifique todas las caracterfsticas de un proceso pa- toldgico, para llegar de forma rapida y efectiva al ob- Jetivo de un diagnéstico definitivo. Secuencia diagnéstica La siguiente secuencia diagnéstica se basa en mu chos aiias de experiencia propia, por lo que me atrevo aafirmar que es efectiva y practica: Detecci6n de la lesién en un paciente ‘Anamnesis (molestias al inicio y en la evoluci6n). Exploracién metédica de la cavidad oral Nueva exploracién de la alteraci6n. Intento de clasificacién de la alteracién Listado de los posibles diagndsticos. Desarrollo de los diagnésticos diferenciales. Desarrollo de los diagnésticos de trabajo (diag- nésticos provisionales). 9, Formulacin del diagnéstico definitive (apoyado por las pruebas complementarias, v. punto 10). Pruebas complementarias (radiografia, biopsia, cultivos microbianos, hemograma, etc.) SOT heE 10.En repetidas ocasiones se ha senalado que el profe- sional con experiencia no sigue un proceso compl cado y formal para establecer el diagnéstico, sino que puede diagnosticar una lesién después de una explo- raci6n rapida. Sin embargo, esto es un caso raro, ya que el diagnéstico no se basa por lo general en reco- nocer ripidamente un proceso, sino en ¢l seguitniento rapido y efectivo de ta secuencia diagndstica, que se perfecciona a lo largo de los afios. No es necesario se- falar de forma especial que el profesional con expe- riencia que establece el diagnéstico y que ha visto a lo largo de afios de profesién muchas alteraciones puede reconocer y evaluar rapidamente el tipo de una des- viacién patoligica La informacién y los datos, que son la base del diag- néstico, se obtienen, en principio, a partir de tres vias: * Laanamnesis especial + Laexploracién clinica. * Las pruebas complementarias, como técnicas de diagndstico por Ja imagen, biopsias, frotis micto- bioldgicos o hemogramas. No volveremos a discutir la primera via, la anamne- sis del paciente. Remitimos a las petsonas interesadas al volumen de Sailer y Pajarola, de esta misma colec- cién, Adas de cirugéa oral, donde se presenta una des- cripcién excelente y detaltada al respecto. En las siguientes paginas describimos con detalle los pasos de Ia secuencia diagndstica 1. Descubrimiento de la alteracién del paciente Debemos recordar que, en muchos casos, en especial cuando existen dolor o alteraciones de la funcién, el pri- mero en descubrir la alteracién es el propio paciente, 2. Anamnesis, que se ocupa de las molestias principales, de su inicio y su curso Se resalta especialmente este punto de la secuencia diagndstica, ya que a partir de él se pueden deducir in- formaciones importantes para el diagnéstico, Son mo- tivos de consulta frecuentes en las enfermedades dé la cavidad oral el dolar, sensacién de herida, ardor bu- cal, sangrado, movilidad de los dientes, retraso de la erupcién dentaria, sequedad de boca, inflamacién, por mencionar sélo algunos. Debemos invitar ai paciente a describir las caracte- risticas principales de su dolor. ¢Es punzante o sordo? ¢Cémo son su intensidad, duracién y localizacién, y cuales son las circunstancias desencadenantes? Si ell paciente utiliza términos como «sensacién de herida 6 de quemaz6n» para describir las molestias, las infla- macioneso ulceraciones de la mucosa pueden mostrar las diferentes causas. Una quemazén de la lengua apa- rece s6lo por atrofia o erosién del epitelio lingual, a menudo incluso sin alteraciones visibles. Muchas le- siones pueden provocar la sensacién de ardor, desde Ja lengua geografica hasta tastornos psicégenos. El sangrado intraoral aparece en diferentes enfermeda- des, como periodontitis, traumatisines, neoplasias y ak teraciones relacionadas con trastornos de la coagula cidn sanguinea La pétdida de hueso alveolar o las reabsorciones ra diculares pueden dar lugar a Ja movilidad dentaria e indica diferentes sitvaciones: patologia periodontal, traumatismos, reabsorcién normal de los dientes tem- porales, tumores malignos 0 algunas condiciones, como la hipofosfatemia familiar. El retraso de la erup- cidn de los dientes puede estar relacionado con quis- tes, odontomas, huesos esclerdticosy wmores, Siexiste tun retraso generalizado de la erupci6n, el clinico debe valorar la posibilidad de una anodoncia o una dis6s- tosis cleidocraneal. Una boca seca (xerostomfa) puede deberse a las siguientes enfermedades: infecciones lo- cales, como la candidiasis, infecciones de las glandulas salivales mayores, deshidratacidn general o problemas psicégenos. La xerostomia también puede estar indu- cida por farmacs. Siel paciente se queja de una tumefacci6n, pueden plantearse las siguientes posibilidades: inflamaciones oinfecciones, quistes, tumores benignos y/o malignos. Ala hora de establecer el diagnéstico resulta ttl valo- rar el inicio y la evoluci6n de una tumefaccién: © Tumefacciones que aumentan de tamaiio al comer: fenémeno de retencién salival. + Tomefacciones de crecimiento lento (en el wane curso de meses o aitos): hiperplasias reactivas, in- fecciones crénicas, quistes y tumores benignos. Si persiste durante semanas 0 meses, hay que conside- rar también los tumores malignos + Tumefacciones de crecimiento rapido (de horas a dias): abscesos (dolorosos), quistes infectados (do- lorosos), fenémeno de retencidn salival (indoloro) y hematoma (indoloro, pero con molestia al pre~ sionar).3. Exploracién metédica de la cavidad oral Para la exploracién extra e intraoral es fundamen- tal seguir un protocolo de exploracién cuidadoso y metédico, como condicién para un diagnéstico sélido {el protocolo no debe variarse). Es de extraordinaria importancia desarrollar una ratina de exploracién. Sélo de este modo se evitara que sea posible pasar por alto datos importantes de la exploracién. La explora- cién exiragral de la zona de cabeza y cuello aparece muy completa en la obra de los Dres. Sailer y Pajarola citada anteriormente y el lector puede encontrar en él mas detalles. Para la exploracién intraoral son necesarios dos es- pejos, el tacto de las yemas de los dedos ywun par de ojos extraordinariamente atentos. La palpacién digi tal con el cuidado correspondiente da la mejor y mas fiable impresi6n de la textura de una alteracién de la cavidad oral. Para la exploracié2 deben retirarse las protesis. Se recomienda seguir el siguiente procedi- miento en Ja exploracién de la cavidad oral: * Labios: deben explorarse con la boca abierta y ce- rrada. Valoraremos el color, la texcura y la superfi- cie del bermell6n labial y fa piel adyacente. * Mucosa del labio inferior y del vestibulo: hay que explo- rar elvestibulo mandibular con la boca parcialmente abierta. Anotaremos el color y las inflamaciones en la zona del vestibulo y de la encia. + Mucosa del labio superior y del vestibulo: 1a éxploracion, del vestibulo maxilar y de los frenillos se realiza, asi« mismo, con la boca parcialmente abierta. © Comisuras, mucosa yugal y vestibulo de maxilar y mandi- dula en la zona de las mejillas: com dos espejos intra- orales que sirvan de separadores, y con la boca bien abierta, se explora toda la mucosa yugal, desde las comisuras hasta los pilares amigdalinos. Anotaremos los cambios de pigmentacién, color, textura y movi- idad de la mucosa. Es importante explorar las co- misuras con especial cuidado y no recubrirlas con Jos espejos intraorales durante la exploracién. * Procesos alueolares:la exptoraci6n se realiza por todas Jas partes (vestibular, palatino, lingual) 1. Secuencia de Is exploracién We © MABEON. 6A Pesescplae ain netovizmelie es ut GEIR, pe I,_Labio superior (bermelion labial Il, Mucosa det labia interior y del fondo de vestibulo IV. Mucosa de! labio superior y del fondo de vestioulo 'V. Comisuras, mucosa yugal y fondo de vestibulo (maxilar ‘superior y mandibula) Procesos alveolares, vestibular (2 espejos). Procesos alveolares, lingual (2 espejos) Procesos alveolares, frontal y lengua en reposo ie ueta de la boca, sujeta por el examinador x de la lengua, sujeta por el examinador XL. Lengua (superficis ventral) y suelo de a boca XI. Suelo de la boca con boos muy abierta A Desenpei paso a paso deta ax | In cavided ort | ploracisa ot | vw. vi. vit 2. Pasos |y I dete exploracion de |e cavidad oral Licites det Bermelin labia y pol adjacent, con a boca cerrace‘+ Lengua: con ta boca parcialmente abjerta se inspec- hacia la derecha y hacia arriba. La lengua se puede ciona la lengua en reposo, especialmente el dorsolin- _explorar mejor si se sujeta cuidadosamente con una gual. Asi pueden detectarse tumefacciones, uleera- _gasa; de este modo se extiende completamente. ciones, ctimulos de placa, cambios de tamaiio y alte- © Suelo de la boca: con Ia lengua levantada se explora el raciones del color y la textura. Asimismo, se registran _ suelo de la boca en busca de tumefacciones y otras las modificaciones de las papilas de la superficie lin- _alteraciones. gual. Ei paciente debe entonces sacar la lengua, para * Paladar duro y paladar blando: con Yaboca bien abierta identificar las posiblesalteracionesde lamovilidadlin-__y la cabeza del paciente reclinada hacia atras se pre- ‘gual. Con la ayucla de un espejo intraoral se exploran _siona Ja lengua hacia abajo con un espejo. Entonces los margenes y la parte ventral de ta lengua. El pa- se explora el paladar duro y después el paladar ciente tiene que mover su lengua hacia la zquierda, _blando. 3, Pasos ly Ide le exploracion do |e cavidad orat Barman labial y gil adyacente ona boce entrabians. 4. Pago Ill de la exploracién de la ccavided oral ‘Mucosa yvestbulo del iabio inferior al evento abo interior xploracion de Mucose y vestbulo del abio supe viral Tevanta allio superar. ‘A Ja derecha: comisuras, mucosa yugal y vestbuto de los maxiteres ev Devi’ @ inferior La boca esta muy ‘blonta. Se ubizan dos espejesinra- ‘rales para separa los labios.4, Nueva exploracién de Ia alteracién En este momento de la exploracién aparecen con frecuencia nuevas preguntas hasta entonces sin res puesta. A menudo ¢s recomendable efectuar de nuevo otra exploracién de la alteraci6n para evaluar el diag- néstico original o para hacer otra observaci6n detallada. 5, Intento de clasificacion de la alteracién Laclasificacién de lasenfermedadesincluye el listado de diferentes alteraciones, 0, si se desea, de personas que padecen una determinada entidad nosologica. La mayoria de clasificaciones contienen diferentes sub- grupos, como, por ejemplo, la clasificacién de los quis tes, que se pueden dividir en odontogénicos y no odon- togénicos o en inflamatorios y de desarrollo. Existe la tendencia a construir clasificaciones detalladas como si fuesen necesarias para el pronéstico yl tratamiento del paciente. Lasclasificaciones detalladas tienen amenudo un caracter mas bien didactico. Asi, la diferenciacién entre un odontoma complejo yuno compuesto no tiene importancia para el prondstico y el tratamiento, Se sub- raya tinicamente el significado del espectro patolégico- diagnéstico del diagnéstico de odontoma. 6. Paso VI de le expioracién de la ‘eavidad oral ‘Proceso alveolar, isin vestibule. 7. Paso Vil dela exploracion de a ceavided ors! Proceso alveolar, vin igual 8. Paso Vil de Is exploracién de la ‘cavidad oral Proceso alveolar, vel rota.Las diferencias de criterio se basan normalmente en que se dedica muy poca atencién al espectro elt- nico o en que existen diferentes definiciones para una misma patologia. Por ejemplo, algunos clinicos no cla- sifican una desmineralizacién inicial de una supesti- cie dentaria como caries, sino que sdlo aceptan este diagnéstico si existe un defecto comprobable (cavi- dad). Por el contrario, ottos hablarfan de caries una vez ha empezado la desmineralizaci6n. Dado que una caries incipiente se trata de forma diferente que una caries cavitada, en la discusién del tratamiento pue- 9. Paso IX do ta exploracién do la covldad oral Punt de la tengua sueta por exe plorador. 10, Paso X de la exploracién de la caved oF ‘Lengua en visita itera sujeta por 21 exp orator 11, Pasos det XI at Xi de a oxplo- ‘aGt6n de Io cavided oral ‘Suelo 6¢\a boca visto desde abe ‘A dereche:paladar due blands ‘of a cabeza incinada hacia ats den aparecer pequesios malentendidos o diferencias de criterio. 6. Listado de diagnésticos posibles Si se reine toda la informacién recogida, debe ha- cerse unalista con cada unade lasalteraciones que sean similares clinica 0 radiolégicamente. E] orden de lalista no es importante, ya que e] primer objetivo es incluir todas las entidades posibles que se asemejan clinica y/o radiolégicamente en las alteraciones encontradas.Desarrollo de diagnésticos diferenciales El proceso del diagnéstico diferencial puede defi- nirse como larecolocacién de los diagnésticos posibles escogidos en el punto 6, con Jo que el diagnéstico mas probable encabeza la lista y el menos probable la cie- ra. Para dominar el arte del diagnéstico diferencial, elclinico no debe confiar sélo en los signos y sintomas de las diferentes enfermedades, sino también conocer su frecuencia estadistica (prevalencia, incidencia). Asi, esespecialmente importante conocer las incidencias re lativas de las alteraciones individuales, ya que la alte- racién mas frecuente de la lista se colocara en la parte superior y la menos frecuente en la parte inferior. S6lo siexisten condiciones especiales se modifica el orden de la lista. Por esta raz6n, en et desarrollo de diagnos ticos diferenciales se recomienda situar en primer lu- garlaslesiones y enfermedades mas frecuentes. Sin em- bargo, hay que recordar que la frecuencia de muchas alteraciones puede estar influida por factores como Ja edad, el sexo, Ia Jocalizacién anatémica y ov'0s, 8. Desarrollo de diagnésticos de trabajo (diagnésticos provisionales) Aunque el clinico haya propuesto sélo un diagnés- tico diferencial, esto todavia no es suficiente para apli- carun tratamiento: hay que comprobar la credibilidad de las enfermedades situadas en la parte superior de Ialsta de diagndsticos: * Mediante una nueva exploracién de la lesi6n. * Volviendo a preguntar al paciente. * Realizando otras medidas diagnésticas. * Mediante una reevaluacién de toda la informacién y todos los datos existentes Silas pruebas de validez han finalizado, el diagnés- fico escogido se denomina diagnostico de trabajo. 9. Formulacién del diagnéstico definitivo Eldiagndstico definitivo de unaalteracién oralame- § nudo viene determinado por el histopatslogo oral, que 5 preparael informe de la biopsia (v. punto 10) eincluye fodos los datos clinicos relevantes. La mayor parte de lesiones y estados orales se pueden valorar basandose en los resultados y datos rutinarios (sintomas y hallaz- {gos clinicos) Sin embargo, existen casos en los que incluso un clt- nico con experiencia no puede determinar claramente el diagnéstico. Por esta razén, un diagndstico provi sional no debe considerarse suficiente para un trata miento. En dichos casos, el clinico pedir pruebas com plementarias (paraclinicas), como radiografias, frotis, tomografia computarizada, resonancia magnética, biopsia, estudios microbiolégicos o analisis de sangre Entre todas estas pruebas, la biopsia aparece como la informacién decisiva para establecer un diagnéstico definitivo. No obstante, muchos profesionales generales rece lan de la biopsia, ya que se sienten inseguros, pues dur rante su period de formacién el estdio sobre la toma de la biopsia fue escaso. Ademés, Ja falta de conoci- miento de fas indicaciones de Ja biopsia y de Ia inter- pretacién del informe de ta misma aumentan dicha inseguridad. Asimismo, debemos mencionar que a me- nudo el paciente asocia los términos biopsia, muestra ti- sular o escisién de una muestra con pruebas del cancer. Existen muchas razones para desdramatizar esta inter- pretacién, ya que esta medida diagnéstica en ningiin caso sirve s6lo para detectar un cancer. Por ello, a con- tinuacién, se detalla el proceso de toma de la biopsia. 10. Biopsia La biopsia se puede definir como la medida diag- néstica por la que se obtiene tejido o material celular del organismo vivo para estudiarlo microscépica- mente y realizar una descripcién de los resultados his- tol6gicos. Las biopsias diagnosticas se llevan a cabo para confirmar, descartar o establecer lo mas répida- mente posible diagnésticos definitivos 0 para aplicar un tratamiento curativo sin demora. Normatmente, el término biopsia se utiliza para fa intervencién quirir~ gica: se toma una muestra de tejido. El estudio bac- terialdgico de pus, liquidos corporates, etc. no se in= cluye en este término, sino que formaria parte de los estudios citolégicos de frotis (para comprobar la pre- sencia de hongos) como forma especial de biopsia. Las indicaciones, contraindicaciones y el proceso de los diversos métodos de biopsia se explican en el si- guiente apartado.Biopsia Indicaciones de la biopsia No hay que practicar una biopsia a todos Jos procesos de patologia oral. Las siguientes alte- raciones sirven de ejemplo de las indicaciones de la biopsia: * Lesiones blancas de la mucosa bucal de larga duraci6n. Son en parte precancerosas. La biop- sia puede determinar si la lesion es henigna, precancerosa © maligna. * Ulceraciones que duran mas de 3 semanas y no curan * Sospecha fundada de malignidad. En este caso, el dentista no debe realizar la biopsia en su consulta, sino remitir al paciente a un centro especializado. * Inflamaciones persistentes sin diagnéstico claro. * Alteraciones que no responden al tratamiento. 12 Indleacién de la blopsta ‘Ala equierda ueeracin cdnica an Ja zona rettomolay, sin tendencia ala Cleatizaciin despuss de 23 das. 'A a derecha:hiperplasia ging después del walamino estandar, x ‘mejoriaimponante. La poristendia de Ta Inporplasa puso en ented al iaghésico mise de ging porta se rigiene. 19, Indleacion deta blope ‘A fa i2quirda: ftamacién perss- tonle en ol dors0 dela lengue. No se puede esiablecerclaramonte un dag: tice cia, 21a drecha: levcoplasia extensa {el suelo de la boca. En caso de exe tensign importante do la alferacion y e diorentes caractristicas clinicas hay que realizar de dos 0 wes biopsias incisional,Métodos de biopsia Si se ha indicado una biopsia, hay que determinar qué tipo de biopsia —escisional o incisional—se elige. No debemos realizar la desinfeccién de la mucosa con desinfectantes pigmemades, ya que éstos pueden in: fluir sobre la preparacién del tejido, lo que conlleva problemas para el dictamen de las pruebas histolégi- cas. Si es necesario eliminar los detritus de la zona sobre la que se debe efectuar una biopsia, el paciente debe enjuagarse con una soluci6n de clorbexidina (al 0,2 %). Los instrumentos para una biopsia son nor- 14, instrumentos para une biopsla Instumenios quiirgicos para lo Diop do la mucaea an un contone- or uproniads. Se eoneldaan nésions ness auirgices nas, separadores, pinzas.de mosguio, portaaguias. ora Ge sur, sutra alumi, asprar ory ord. 15, Blopsla escisional: esqueme ‘Ala tquirdaheraeson Ge mucosa (8 un démotro manor de 10 mm, Eno conto: I wscsion tine und rica @ nee eltei¢a normal ‘is deracha: cone vertical de a = teracidn para mostrar ia escsion en forma de cura malmente los mismos instruments utifizados para tas, intervenciones quirargicas rutinarias. No se debe uti- lizar electrocirugia ni cirugia laser. Es importante que la toma de tejido se realice con mucho cuidado. Las alteraciones tisulares solo pue- den interpretarse correctamente si se conservan to- dos los detalles del tejido. El tratamiento correcto de ta biopsia par parte del clinico, desde la exéresis gui- nirgica hasta la fijacién, es de una importancia fun- damental. 48. Blopsia escisional: fibroma de Ja mucose yugel Las linoas muestian la dieccion y la exencién dela cisiénBiopsia escisional Sila lesin de la mucosa o del tejido blando es pe- quetia (diémetro de 1,0 cm o menor), se elimina in toto toda la zona, incluyendo tejido normal. Este tipo de biopsia se denomina biopsia escisional. Biopsia incisional Si el didmetro de Ja lesion es superior a 1,0 cm, debe climinarse un fragmento de tejido representativo en ellimite entre el tejido normal y el tejido enfermo; este tipo de biopsia se conoce como biopsia ixcisional. Si la 2 > 10-15 mm 2 Incisiones lesién es superior a 1,5-2 em de didmetro y una biop- sia no incluye todas las caracteristicas de la lesién, se pueden tomar dos 0 mas biopsias. Es importante con seguir un fragmento de tejido representative para ofre- cer al patélogo las mejores condiciones para llegar a un diagnéstico correcto. Las biopsias incisionales tam- bién deben incluir tejido normal 17. Blopsia incisional: inyeccién Esnecesaso realizar una bopsia de (a levcoplasia. La agua para myeciar 1a solveién anesiésica ya 2 ha inro- ucigo, Las dos liness muostan a ‘recoiin que debe segur f soluciin anestésiea, De este modo, Con una ‘ela inoculaein sa coneigue una iik racks eutete, 18. Blopsle incisional: esqueme ‘Aa rzquiorda: lesion mucosa ex tonse, de 10-15 mm y mss, en i¢ cual son nacesanas dos Diopsias para d= leet todos los cambios patoegioas Enelcenio:mismaleson queen ia dorecha, con imagen de as posibles 2onas do toma del bapa 7 la dorects: coe vocal dela = én! grdlieo da izquerdacon _asién en cua que ince tide nor 19, Blopsia incisions plasia en Ia comisur Hay que tomar dos bopsias repre: semativas. Debemos melur tanto 0 ‘Dompanente rje como el bianco, con rmacosa adyacente noraObtencién y manipulacién de la biopsia Los aspectos técnicos de la toma del tejido siguen las reglas generales de Ja cirugia oral menor. Es im- portante proceder cuidadosamente, para evitar datos al tejido, como desgarros y contusiones. Siempre de- bemos tener recipientes con uaa solucién para ta fija- cién (formol) y etiquetas para Ja biopsia del laborato- rio de histologfa colaborador. Es importante tener en cuenta que, por lo general, el histopatélogo no puede explorar clinicamente al paciente. Por ello, el odon- tdlogo que remite la biopsia debe darle toda la infor macién clinica de que dispone. 20, Procesado de ls blopala aspuds de obtener la biopala 6e la mucoea, e9 evtence cobre un pe: ‘quefiiezode cana se pega con la superice sanguinolena, Esta mo- did evia que a biopea e envoe 0- ‘re si misma y hace posible una co- recta oontacon dota superice y de las margenes dl cove ene si. Juno coneleaién labopsia s2sumerge.en 1s solve Fado, 21, Reciplentes. para enviar las blopsias fjadas en formo! os mis adecuados son los conte ‘edores de plésico con clare 10s 200, para ei eno, serecomienda un recipient intemo y uno extern. 22, Bisturcitcular (sacabocados © punch) El extemo cortante del de un solo Uso iene un didmato de 6 mm, Con bis circular se pueden tomar tas vests covrespondantes. En el momento en que se retira la muestra de biop- sia de la cavidad oral se produce la interrupcién del aporte sanguineo y con ello se inicia la autdlisis. Por esta raz6n, es importante su nergir rapidamente el te- jjido o la biopsia en la sohucién fijadora para evitar al: teraciones celulares. Detalles citolégicos modificados dan lugar a problemas en el dictamen de los hallazgos microscépicos. Normalmente se utiliza una soluci acuosa tamponada de formol al 10 %. La solucién fijadora debe ser abundante, por lo general, de 10 15 veces el volumen del trozo de tejido.Anestesia local No puede realizarse una biopsia sin anestesia. Sto en casos de extremo miedo al dentista o retraso men- tal se emplearé la anestesia por inmbacién. En la ma- yoria de los casos la anestesia local es el método de elec- cién. Es importante no inyectar el anestésico en la misma zona de la biopsia. Para reducir al maximo el sangrado, la solucién anestésica debe contener un va- soconstrictor (adrenalina). Biopsia con punch (de corte rotatorio) Para biopsias de la mucosa oral, en algunos casos hay que usar instrumentos especiales. En pacientescon sospecha de sindrome de Sjégren, la biopsia de la mu- cosa labial puede evidenciar alceraciones con utilidad diagndstica de tas glandulas salivales menores. Estd es- pecialmente indicado un instrumento para biopsia de corte rotatorio (punch), como el que se utiliza gene- ralmente para biopsias cutaneas. Con un bisturi circu- lar de 6 mm se puede eliminar un cilindro de tejido que contenga mucosa labial con las glandulas salivales submucosas presentes. 23, Blopsia con punch (de corte rtslorio 0 sacabocados) La muestra se loma con una gota presién y un movimiento de rolacl6n 50006 la mucose del labo inferior. Se blisns un Bloque do teeo clinica (ue se separa con unas pinzas. Se ‘puede cerarlaherida con un punto do 24. Bloque de telido ebteniso me diante blopale con punch Cindro deta biopsia for. La onentacién del ano de cote ‘05 importante pate inci todas as partes dea biopsia. 25. Imagen hietoléglea de in blop- sla con punch de la figura 24 En ese caso no ation fas ara ‘iones histldgies con os dos dlag- nésteos earaeterisiens Gel singrome de Siegren (PAS. x 10) T= Epieto mocaso 2 = LobuDs de as gléndtias salves labile.Biopsia escisional: lesién de pequefio tamaiio Como ya se ha subrayado, tanto para la biopsia in- cisional como para la escisional es importante elimi- nar también una porcién de mucosa normal adya- cente. La raz6n es que la patologia posiblemente en- cuentra indicios diagnésticos importantes en la zona de tansicidn entre la mucosa normal y la mucosa pa- toldgica. Las biopsias escisionales de pequerios cambios se realizan en forma de elipse con eliminacién en cura \Labopsia de una lesisntan peque- ges normaimentee! tratamiento det- ritvo. 27, inclalin Ga inciséa sigue la marca unenor La zona queaa exangue gracias ala resin digital Ala erecta: magenistotigca.Ti- pica hperplasia exolitca do (ado co- ecto con epitaio hiperpasic (clo- racién do Malloy.» 8). ‘ion de In hiperpiealaflbrometose Elsangrado 8s maderado gracias 8! vasccoaaivieior del anosiésica teal Hay que electroconguiar algunos po- {uefos vasos. Con tres 0 cuaito pun- {os de sutura suettos consegumes el cere de a hersa del tejido. De este modo, se incluye tejido normal su- ficiente. Ademas, esta forma de escisi6n facilita la adap- tacién de los margenes, Como material de sutura esta indicado un hilo mono o polifilamento de grosor 3,0 comosuturaatrau- matica con aguja curva, cortante. La distancia entre los puntos sueltos debe ser de 4-5 mm. Estos puntos permanecen in situ una semana y después se retiran. Las alteraciones de la cicatrizacion de la herida des- pués de la escisin de pequetias lesiones de la mucosa son raras— © MASEON, 6A. Fotempiar un auloneacin wun ite Biopsia escisional: lesién de gran tamafio Como hemos mencionado anteriormente, en alte- raciones con un diémetro de mis de 1,5-2 cm pueden ser necesarias dos biopsias incisionales para incluir las zonas representativas. Sila lesién de a mucosa es rec- {angular y su diémetro mayor supera los 2 cm, es acon- sejable eliminar la lesién in foto. Aunque la herida pa- rece muy grande, la cicatrizacion es normal si podemos adaptar los margenes correctamente. En ocasiones, te- nemos que desinsertar los margenes para conseguir un cierre de la herida sin tensién. Los puntos deben darse relativamente préximos y quedar bien anudados, pero no deben estrangular los margenes dela herida, ya que de otro modo aparecen dehiscencias Las heridas por biopsiaen el paladar duro nose pue- den suturar; curan por segunda intenci6n. Por ello, de- ben prepararse unas placas extraibles que recubran la zona de la herida. La herida debe protegerse con un apésito quinirgico (tiras de gasa con yodoformo). La curacidn de este tipo de defectos de los tejidos blan- dos puede prolongarse hasta tres semanas. Blopsie eselsional: lesién de gran tamafo 29, Leueoplasia homogénes, par- ‘’laimente verrugosa, bla 2008 la- ‘eral quieras dela lengua ‘Debico fa forma ola lovcopasia ‘esla mas nécads uno bopsla eso ‘sional que una cision 90. Fase do excision ‘Despuss de inci laesén, Sta se ‘soca desde mesial con nas tras. ‘Asimismo, hay que incl zonas mar- ‘gnales de mucosa oral de 2epecte ral La eseisién también se puede ral sar eon isso de CO, 31. Campo operstorio después de la suture ‘Debido a amano de la hers do fa biopsia se lleva a cabo una sutra re- {ativamente apretada, sin esirangular los margenes de (a neds. Se dabon {adapta los mérpenes de la herd sin tension para eviar dehiscercies.Contraindicaciones La escisién bidpsica es una pequefia intervencién quirdrgica. Si en la anamnesis del paciente averigua- mos que el paciente sufre una enfermedad hematolé- gica o toma anticoagulantes, la biopsia esta evidente- mente contraindicada. El dentista nodebe nunca practicar una biopsia en las zonasconalteraciones pigmentadas, Existe la posibilidad de que un cambio oral con pigmentacion oscura sea un melanoma, Al igual que en otros procesos orales malig- nos, debemos remitir inmediatamente al paciente a un centro hospitalario, donde se determinardel diagnéstico Contraindienclones 32. Sespecha de un melanomams- ligno de la encio nia consulta dental nuncese debe practcsr una tiopia en las fesiones. ‘uy pigmentadas. Hay que remit rd: ‘pidamente al pacienia con un dag: ‘éatico de saspecha, ‘Si bien a indlcaciin do biopsia ea ara 6n este caso, '2 pigmentacion ‘debe sar un signo de avo, La bopsia seal una tiperpigmantacién oo la Tesi leunopldsica gue con fos afios habla desartllado un melanoma ra: 24, Carcinoma del epitello plano lulcerado y exotfico on ol suelo de la boca ‘Se ebe practicar una ops enias lesiones mal gnas 0 en aqua enlas ‘cuales se sospeche malignidad, pero ‘nunca en la consua dental, Hay que ‘emit lnmedatamence al paciente a Unsere maxlolacial y se realizaré el tratamiento. La biopsia de tamores ma- ignos, especialmente de los carcinomas de la cavidad oral, es imprescindible para confirmar el diagnéstico, pero hay que conseguir que el peligro de metastasis por esta medida se mantenga en el minimo posible Preoperatoriamente, a veces se realiza una biopsia para un diagnéstico inmediato. De este modo, el tr0z0 de tejido congelado es estudiado de inmediato por el histopatélogo que establece el diagnéstico. Para algu- nos tumores, en especial los linfomas malignos, el diag- néstico inmediato no es suficiente. Con esta técnica también se comprueba intraoperatoriamente que los margenes estén libres del tumor.Técnica de frotis En muchas alteraciones blancas y eritematosas de la mucosa oral es posible realizar frotis de la superficie alterada para estudiar microscépicamente el material obtenido. Un ejemplo clasico para esta técnica son las alteraciones en las cuales se sospecha una infeccién por candidlas, Con la ayuda de una espatula metilica se recoge el material de la superficie mucosa. Este ma- terial se disteibuye sobre el portaobjetos y se fija in mediatamente con alcohol al 70 %. También es posi ble la fijacién con spray. El frotis fijado se envia al laboratorio de histopatologia en un recipiente ade- cuado con la informacién clinica correspondiente. La citologia exfoliativa oral para el diagnéstico de atipias epiteliales ha perdido importancia en las tilti- mas décadas, en especial en el diagndstico del carci- noma, sobre todo porque a menudo se encuentran po- cas células anormales en los frotis. Por ello, el némero de falsos negativos era elevado. El desarrollo del ané- lisis cuantitativo de la citomorfologia, del andlisis de ADN y de la deteccion de otros marcadores tumorales ha contribuido en Jos tiltimos tiempos al resurgir de esta técnica (Ogden y cols., 1997} 35. Infeccién por céndla Las soudomtambranas.blanquect- nag se componea oe céiulas epi tes descamodes,célula ilamatorss Y edndidas, que se demuestan lack mente maclano un tots ‘Ala izquerds:candidass eftema- tosardca en forma de la denon ‘nace piosls rombodal medi. En la 2ona Brematesa se dotecian cing ‘as, pero mucho menos que ef Is forma seudornembranesa de i (10° artis de ia derecha 36. Fijacion ‘Una vez tenernos el malarial del eo- tis sobre un portacbjotos se fla dicho ‘materal con aleatol al 70 %.Tambisn ‘8s posible ullzar un spray adores pecial que e@ dstibuye homogénea ‘mania 0b el portaobjeos. ‘Aa iequiorda. se puede empler el 072 facor do forma sencila © me- data en el gabinte dental 37. Histologia Mucosa oralconinfeccidn supertcal ohifas do Candies aticars. Las can ‘das ponetran vericalmanteen el ep \eio paraquerativzaco (PAS, » 80) ‘la izquiersa: preparaco de un fo- tis de ung candidas'sseudomembra- nosa. Et trols muostra esilas epte- Hales descamadas, asi como hifas de candida lrgas y de color roo unos. pocos gtenulectas potmarfonucls- 95 (PAS, + 80)Dictamen histopatologico Cuando et histopatélogo recibe el material de la biopsia, lo prepara para su estudio microscépico Aparte de las tinciones rutinarias, pueden ser necesa- rias tinctones especiales para llegar al diagnéstico de- finitivo. Como tincién estindar se utiliza Ia tincidn de hematoxilina-eosina. Después del estudio histolégico de los cortes teriidos, se redacta el informe histopato- \6gico con el diagndstico definitivo. Con frecuencia se incluye una valoracién epicritica con propuestas sobre los tratamientos posibles, estudios adicionales u otras 38, Dictamen histopstoldgle Ejemplo de un cictomen hisiopato: légico que, dastués 0 enviar una Dioasia, ha side remade @ los pocos ae | Prof. Dr. P, Caradepdiar Patslogo D-19991 M. | De tactinica del Dr, Dolordental | Paciont: Arce Rasoulay, Ruth Fecha nac.! 12.09.1929 | Dictamen (con comentario): Valoracién: Eplerisis: Esta lesin de la mucosa oral, por céndida, muestra signos de mediante escision o con léser, al Prot. Dr. P. Caradepajaro 2. Mucosa oral con epitelio plano estratticado hiperparaqueratdsico. Con la tincién de PAS obser- ‘vamos tifae de céndida en las capas epiteliales queratinizadas superficiales. El epitelio es hiper- plésico, con crestas tinas y largas. En algunas zonas con atrofia epitelial marcada las crestas, tienen forma de gota, Aqui encontramos figeras atipias de las células basales con ndcleos hiper- ‘cromaticos. La membrana basal paroce estar intacla, La valotacién exacta es dificil debido al im- portant inftrado de células iflamatorias, | biopsias. El informe histopatolégico sobre una altera cidn de los tejidos blandos suele estar listo alos 3-4 dia después de la Negada del material. Las biopsias de los tejidos duros dseos, dentales « de las alteraciones de los tejidos blandos con dife rentes lejidos duros deben, en primer lugar, descal cificarse. Esto se realiza muy rapidamente con acide clorhidrico 0 con otros acidos fuertes, con 1o que, sin embargo, se pierden los detalles citolégicos de las cé lulas, Por el contrario, una descalcificacion cuidadoss con EDTA (etilendiaminotetraacético) puede durar semanas. fice unverstaia Fitz Hanson | J, 11.03.1899 Entrada: 10.03.1999 Salida: 12.03.1999 Diegnéstico elinico: leucoplasia nodular del sus dela boca. 4. Tejido de 15 x § x § mm con superficie papilar. 2. Tejido de 12 x 2 x 2mm can superticie lisa. | ‘queratosis con vatiaciones sobre diversas zonas del epitelio. El epitelio muestra una histoaraui- {ectura papilar. Aparte de alguns nicleos hipercromaticos, no existe ningun signo de atipia call lar epitelal. La membrana basal esta Intacta, €xiste un inftrado inflamatorio grave en el tejdo ‘conectivo subepitelial adyacente. | | 1. La superticie del preparado se compone de epitello plano estratiicado con hiperpara e hiperorto- | | ‘en parte verrugoss, en parte papilar, con una infeccién superticial na ligera atipia epitatial Dado que la alteracion procede de una zona que tiene un alto riesgo de transtormacién maligna, ‘std indicada la exéresis dela alleracién in fofo. No se puede valorar si esta exéresis debe reallzarse desconocer el tamafo de la lesion, | ‘Anexo: preparaciones de los cortes ristol6gicos (2).© en sSOW, 5.6 Vesmoapie Wn autorzaatn doit Cooperacién con et histopatélogo oral Es importante que el clinico correlacione el resul- tado histolégico con las alteraciones clinicas. El tiene laresponsabilidad de determinar si el diagndstico his- tolégico se corresponde con Ia situacién clinica de forma verosimil. Nunca se debe aceptar un resultado histol6gico no compatible con ta clinica. También puede suceder que el resultado histolégico no oftezca ninguna respuesta definitiva. Si existen discrepancias entre el diagnéstico clinico y el histolégico, el odon- (logo nunca debe vacilar en Hamar al histopatdlogo si + lja cuidadosamente la localizacién para una | biopsia incisional para aclarar el caso. Puede ser que la biopsia na incluya una zona caracteristica 0 representativa de la altera- cién, por lo que se debera tomar otra biopsia. ‘También, cuando se recibe un resultado histolégico de ebenignidad» del histopatélogo el clinico debe ob- servar en el periodo posbiopsia el desarrollo y el curso clinico con atencién. En caso de alteraci6n de la cica- trizacién o de una recidiva esta indicado realizar una nueva biopsia. Si el clinico inesperadamente recibe ¢l resultado de que se trata de un tumor maligno, debe remitir inmediatamente al paciente a un centro espe- cializado. 38, Liquen plano con posible loea- izaclén de la blopsle En caso de informacion ineuteente ‘0b el cuadro rico no siempre 68 posible determina elagndsicn ote {encial, sobre lado entre lauen plano Yy leuccplasia, Sl resutago ce la Biopsia el cuntko clinica na te co rrespanden, debe roviserst el caso 6n elhistopatslogo. 40, Recomendaclones en unablop- ‘la: lo que debemas hacer ($f) y 10 ‘que no debemos hacer (No} * Inyecte et anostésico lejos de la zona de la biop- ia, no en la zona de la biopsia, * Incluya teido adyacente normal en la biopsia * Fije la biopsia inmediatamente después de su exé- (esis + Escriba en el reciplente de a biopsia y en la peti- ‘ién el nombre del paciente y del remitente + Inciya datos sobre a aarmesisyaclnica, af Come omacon clara sobre lalealzan + Correlacione siempre el diagnéstico cinco y el histopatolégico No | + No utlice electrocinugia ni léser. Solo bisturi + Evite los artefactos mediante pinzas u otros ins- trumentos:Infeccion por VIH En 1981, en California se observaron, en hombres jvenes con un estilo de vida promiscuo, infecciones oportunistas y tumores poco habituales, Como la pneumonfa por Pneumocystis cari- nii, la candidiasis oral, el sarcoma de Kaposi, el linfoma de células B y las infecciones por cito- megalovirus, que indicaban una reduccién de la defensa inmunitaria. En el mismo afio, en virtud de los defectos masivos de las células T observados, asi como de las observaciones epi- demiol6gicas, se defini6 el sindrome de la inmunodeficiencia adguirida (SIDA) (acquired immunode- {ficiency syndrome, AIDS). El néziero de infectados por VIH y de enfermos de SIDA crecié de forma exponencial. Ademés de hombres homosexuales, también enfermaron individuos adic- tos a drogas por via intravenosa, receptores de transfusiones sanguineas o de productos san- guineos, compaiieros de estos grupos de riesgo, asi como recién nacidos de madres en situa- cién de riesgo. Se sospeché de un agente infeccioso y, en [983, en el Instituto Pasteur se aisl6 un virus aso- ciado a un sindrome de linfadenopatia, un lentivirus. Desde 1986, se han descrito diferentes virus como responsables de la inmunodeficiencia bumana (VIH). La infeccién por VIH es ac- tualmente una pandemia. Sin embargo, en algunas zonas del mundo, sobre todo en Norteamé- rica y en determinadas partes de Europa, se observa una tendencia hacia la disminucién de la incidencia de la infeccin. Por el contrario, el prablema de la infeccién por VI y del SIDA en el Africa negra y en el sur y sudeste asitico aleanza dimensiones critias. La OMS calcula que actualmente (WR) Epidemiol Rec 26, 1998) existen 30,6 millones de infectados por VIH en todo el mundo. El rapido descubrimiento del agente patégeno del SIDA y el desarrollo de sistemas de detecci6n y su aplicacion a la sangre y a los hemoderivados nos permiten esperar una rapida coniencién de la infeccién. A pesar de que se han producido avances significativos en el trata- miento farmacoldgico de la infeccién por VI en los dos tiltimos aiios, hasta el momento (fi- nales de 1998) el optimismo de las primeras investigaciones del VIH sobre una vacuna protec- tora ha ido menguando. Reichart y Gelderblom (1998) publicaron un compendio para odontélogos con los principales aspectos que deben tenerse en cuenta en la clinica dental, — — 441, Propagacién regional det SIOR Dietibuein googrdticadelos casos cconoeidos de SIDA en adultos y nos 18 feales do los ahos setentay pind ios We los ochents (ai zauirda)y | mediados ds los afos novenss (aa erecha) (iy Epidemic! Rec 48, 1997), (Sin neuie EEUU). Mediados | delos ance 90 Fines de os 208 70/ Tovincipies do tos 80, o MASSON, SA Fassia amen maEpidemiologia La OMS, autoridad mundial en salud, hace pablico dos veces al afio el ntimero de casos de SIDA acumula- dos de aquellos paises de los que se le informa. Dicha autoridad diferencia cuatro pos de propagacién, co- nocidos como patrén: los paises patr6n I se caracterizan por la transmisién predominantemente homo y bise- xual; os paises patrén IT, por la transmisién hetcrose- xual; los patrones HII se caracterizan por una mezcla de Ja transmisién homo y heterosexual, mientras que los paises patcon III presentan una incidencia escasa. En Europa occidental y Norteamérica encontramos sobre 42, Distribuciéa estimads de a ine [—— fecclén por¥Vinen adultos atinales | todo un patron I, mientras que el patrén IT predomina en el Africa negra y en el sur y el suideste asiaticos Tiene masimportancia para la situacién mundial el mimero estimado de infectados por VIE que los casos contabilizados de SIDA. A principios del afio 1998, ta OMS calculé que vivian 30,6 millones de adultos y ni- os con infeccién por VIH. Asimismo, tiene un signi- ficado especial la incidencia acumulada tanto de los casos de SIDA como de infecciones por VIH por mi- Ulén de habitantes: en 1997, el 62 % de los habitantes del Africa subsahariana presentaban infeccion en cam- paracién con el 23 % en el sur y el sudeste asiatico y sélo el 2,2 % en Europa occidental oicer eseaitcoy | recon gor Valet pcr wala palnonte a Atitarepasicomotas Nema en Tonas evry sudbelede Asia, seguides oon, ds Latnoemerta Porecotran Ex ceee Esco ‘pa del Estey Asia Cental asi coms Ascent | le eso yo paises det Pac None de Rinay 150000 Son musston unos ideas ae ao yo won came Be site sino tan | Uaeankia Ss tree ame sa | 43, Estimacién de los casos morta- les porSIDA en adultos hasta ol 380 me seo 38 deca un aumato cro 60 | Aas, goolambsn anv Ais 0 Ls sia coca = 1 dercha: vests nommac Latnoamincs es y cifas astimadas del UNAIOS- US, Centers fr Disease Conto! ard Prevention 144, Yneidenclas acumuladas en Eu- ropa El grfioo mucsta las incidencios ‘abumuledes on palses europeos se- {Um ls resgos de ineccién, Son ha- mativos los casos de Espafia (€) ela fia (i), donde ef nomeca de individuos | ‘cic a drogas por via inirevenasa, (ADVI) intectedos por el VIM os cara Imerie mayor, Sin embargo, no existe Unaerpicacionsutemetastaclmo- | ‘mento. (0 ineluye Gevearent a a ua Repibica Federal Alemana). | Fuente: RIA-SIDAVIH Infoane to astral 1, 1988. Stuacién en fecha 318.1908, [ Palses industiaizacos + neces po lV on a0 eh mune So mllones + rfaetagoe por Vn on EE UU, ‘nto 650000 y 800.000 + Nuevos e4seados per VI en td ol mun 8 | shana: 3,1 mtones: vos acados pot VI on EE WU, |. _aisteimin 00 6 | +tusweeectsces po vik la en 080 | “manas: 8500 Rose leads por Visa en EEUU. 4) nnio | «Cotas snuaie de ratamiono eri | haa 8 code ccanoe | _imrpacente Neca inositote Otros Patrén Heteroeexual ‘Transtusién sanguineanraspierta, abv! Tl Homoservalbiserval fet F828 ey 5p ECHF | POKNLGBD'BROA 0 S IRGANSFH PLOZUKR PalsesEpidemiologia en Europa/Alemania Los paises mis afectados de Europa occidental, en cuanto a la incidencia por millén de habitantes, son | Expaiia, Francia, ltaliay Dinamarca, pero también cabe | incluir Suiza, Gran Bretafia y Alemania, En Alemania, la epidemiologia del SIDA se realiza mediante ins- cripcién anénima en el registro de casos de SIDA del Instituto Robert Koch. Hasta finales del afio 1997, se registraron en total 17.048 casos de SIDA. De éstos, el 89% eran hombresy el 1] % mujeres (RIA-SIDA/VIH informe trimestral IV, 1997). En cualquier caso, siguen estando afectadas esencialmente las grandes ciudades. Espana Sule oBSEBaae q 3 ‘Casos de SIDA 400 300 100 Francia Beigice 1186 '87/ g8/ ag! 90/91 (92 1931941 95196197198 Es especialmente sorprendente la diferencia de inci- dencia entre Berlin este y oeste. Esta diferencia de- pende del desarrollo de la epicemia hasta la caida det ‘muro, Hasta e) momento, en los nuevos territorios fe- derales alemanes se contabiliza tinicamente el 2 % de los casos de SIDA registrados en Alemania. En 1997, el centro del SIDA en Alemania pronosti- caba en total 1.700 nuevos infectados al aio (RIA SIDA/VIH informe trimestral, 1997). Desde el inicio de la epidemia, se han infectado en Alemania en total entre 50.000 y 60.000 personas. El némero de nuevas infecciones por VIH en Alemaniase calcula entre 2.000 ¥ 2.500 por ato. | ata inamarea, 45. Desarrotie de la Incidencla en Europa ‘Desarrollo. dela incidercia de SIDA or millén de habiantes en algunos alses evropecs cesde 1982 hasta 1994, Espafa, Suze, Francia, tala y Dinsmares presentan un claro au ‘mento dela ncidonca de enlermos de SIDA. Gran Bretshe Austia ey. ‘Afi del ciagnéstico OBER! rae 48, sina on Alemania 600 | CRbatee esparados EI SIDA en is RFA ene 1986 y anos extenies 1998. informacion del numero de ca- 500 |. SaFatacmients por SIDA 50808 SIDA regivadosconlo casos ‘mortles dectarados, asi como el re- ‘waso det regio en as notitcaciones ‘esperadas (a8 el trmeste del dlag- nests, El descenso continvedo de | 28808 ‘de SIDA registrados. desde 1984/1995 también es albuble 31s ‘uev06 irstamientos combinadot. Tamestre del hagnéstioo 47, Datos epidemlol6gicos de Ale- ‘mania El informe tmesta! 1/1998 SIDA ‘itz nsinuto Rober Koch muvsta las incdencias de SIDA scumuidas ppormallénde nabtontos Seguin os ese {90 do invaccign en las tetionos fer ‘Serales alemange 0 en grandes por Dlacionesseleccionadas. RNW, Rena ia del Nowe-Westala. ‘A la Izaulorde: dstroucibn 4° los ‘2608 de SIDA contabilzados sein los grupos de riesgo do Infeccin (n= 12379) [emosenuabbisenst 2208 | Ss 12919 are 29 ‘© 200 200 600 860 1609120014001600 Incidoncia acumulada por milén de habitantes |Virologia 11 El virus de la inmunodeficiencia humanase indluye en, el grupo de los retrovirus, que se definen por su genoma de ARN y la wanscriptasa inversa, asi como por una poli- merasa codificada por el virus dependiente del ARN ydel ADN. La morfologia en microscopia electrénica es ca- racteristica (Reichart y Gelderblom, 1998). El VIE y el ‘VIF-2 tienen relacién con tos Jentivirus de los chimpary césy de Mangabey. Ambos tienen su origen en Africa. Sin embargo, se distribuyen de forma diferente en el conti- nente africano: mientras que el VIFI-1 aparece en el Africa central, ¢1 VIH52 se encuentra en el Africa occidental. 48, Ulraestructura del Vt La imagen de icroscopia elecud- ica de wanemsign muestra estuc- ‘ura de vius. Desde fuera hacia cen to distinguiros la envolure virea (sens grande}, eI ncteo virco cone focme tipico do lentivius {00:0 ‘como eldenominado cuerpo alralp ‘aloo a6 lazora Booy, punins Ne cha). Sobre la supertcie se encuen- tran los denominados Gorones 0 Yyomas visees (knob, lecha pequeha) (MET. + 150.000) Colcesiba ve 4-6. Getserblom, 49, Extructura del Vid: componen- tes moleculeres El extuama musstra la estructura Je! vis TH con la enveitura del vss (coaticada por of gon en), los Boto- fe 0 yemnas, asf corsa el euerbo in emo dal vius, que esta rodeaco de protelnas de la matiz. La matizy et ‘nde20 Se compner de profelnas es- Ituctrales codticadae por 10s gones ‘saa gag'pol 50, Interacclones del VM con a c&- Ta transmision del VIH a las personas se vio facili- (ada por influencias socioculturales, la movilidad y la promiscuidad. Ademés de Ja alta velocidad de repli- cacién, cabe destacar la variabilidad del VIH. Se han detectado diferentes subsipos, sobre todo en Africa tropical, El VIH presenta un tropismo celular deter- minado y afecta e] sistema inmunitario y el sistema nervioso central. Los linfocitos CD4* (T-helper 0 co» operadores), asi como las células antiantigenos, como los macr6fagos, ofrecen los receptores necesarios para la infecci6n. La proteina de superficie del CD4 es ef «denominador comin» de las células infectables por el VIEL ‘ula hudeped Elesquema muesi el ensarblje ‘a1 receptor CDs". $e preduce la en- ‘nada dol VIM en ia c8va huéspes, la wanserpcibn mverse mediante le transcrptasainvorsa (M1) con le rept ‘cacién consiguinte del virus, el en sambiaje (assemtiy] de los wriones a través dal rococo de gemacibn fect ing), fale ta maduracin,.6h—C Se han demostrado diferentes subtipos de VIH-1 y 2, sobre todo en Africa subsahariana. No obstante, en el resto del mundo dominan s6lo uno o dos subtipos de VIH-L. En Europa y Norteamérica, el subtipo B causa més del 80 % de todas Jas nuevas infecciones por VIH. Curso clinico y clasificacion EI SIDA se define por diferentes enfermedades tipi- cas, En la deficiencia inmanitaria adquirida se distin- guen es estadios: a) primoinfecci6n; b) fase de latencia clinica, y «jel sindrome de inmunodeficiencia adquirida penis al 03 6912 Semanas 1234 L | caus coe \ Secor \ 200} ‘AN ol o123456 -sindrome VIH aguda ropagacin répida dal views ‘FF Alectacisn de sistema into ‘Tieengo de tatencia ee Se primes siniomes Canciciasis | _Afiog después dele convorsién séica NEE (SIDA). Como sistema de clasificacién se ha impuesto la lasificacién ampliada de 1993 de los Centers for Disease Control and Prevention. Es valida cuando se comprueba tuna infecci6n por VIH a través de los datos de laborato- rio y se Gene en cuenta tanto la sintomatologia (caregor rias A. B,C) como también el niimero de linfocito CD" (T-helpers/cooperadoses} (categorias 1, 2, 3). La catego- ria A correspondea una infeccién por VIFTasintomética, sin enfermedades que definan el SIDA 0 deficiencias de la inmunidad mediada por células. La categoria B co rresponde a una infeccién por VIH con un defecto im portante dela inmunidad celular, La categorfa Cincluye las tipicas enfermedades que definen el SIDA. 51. Diatibucién de os subtipos viity Los subtips se casiican 9n grupo ‘Ac (grape principal), grupo Mt grupo © (grupo out. cos utimos se pre- sno sobre todo en el Alia tropa. El subtipa € del VIN se detec en la poblacién neterosoxual de Tatandia, asia el momento (1898), no so ha constatado que el subtipo E amenace 23 escala munca sla poblacin hete- rosea. 52. Infecelén por VIM: curso clinieo Elesquams muestra cldescensa de Falecmienes =| vac Tobe Consanory iW 1 9] temetuamest use slounca 4! Nenesntos sia da ener: © 1115125 | dades oportunistas y ta moers, ef ]vese8 tnvomaindee ! | tran § ponunatas Wak 3678 8101s Mo 53, Infecciones oportunistas El esquema muestra cémo gon la pérgida do céulas COA" aparecen tanto infecciones opecunistas como también neoplasias eperunistas, In almente, 58 encuentra con fecuan- a la candigasis ora como eneeme- (ad catactenisica GM = Giomegatovies. MAI = niyeobacterumm avis dra celiare. Toxo « Toxoalasme PeP = Pneumocystis carn, ow Lintoma SNC ‘oro Sarcoma de MAI Kaos agresivo 18 Kaposi Pep t 7 8 @ 10 11 12 19 14Clasificacion de las manifestaciones oraies La primera clasificaci6n de Jas manifestaciones ora- les (Pindborg, 1989) diferenciaba segiin los factores etiolégicos: a) infecciones bacterianas, 5) infecciones as; ¢) infecciones viricas, d) neoplasias, y ¢) al- teraciones de causa desconocida. En 1993 se cambié Ia clasificacién (EC, 1993) y quedé como sigue: micé © Alteraciones claramente asociadas a lainfecci6n por VIH (grupo J). + Alteraciones con escasa asociacién (grupo I). * Alteraciones que de manera ocasional o raramente se presentan en la infeccién por VI (grupo III) 54. Clasificactén de tas mantesta- clones orsien dela infecelén por Vit La dlasiicacion actual conten ‘tupe de enfermadedes de la cavidad ‘ral documentados hasta ol momento. IMieriras que al inicio de la epidemic or VIM ee detcclaben nuevas emda es, en ve limos anos ee han aha ‘ido pocas navedaes a ia ist. de lereciones. Esto 50 debe a que en Europa Occiental y en Nonieamsrica ‘sea observado un retiongso de ai ‘eldencia de Ia infeccion por VIE ‘Gingvis (Ueeroynaceoizante + Pariodontis(ulcero)necterizarte Hodgin | + Patologia de tas gléndulas salvaies | 7 "boc soca po! ho sana suis | noma vo biatara dees lanl saaes mayores «+ Purpura tombocitopérica | i = Hiperplasia pitta focal = Verruga vloar | Wis varicole-zoster = Herpes zoster = Vaiesta * Rescclones medicamentosas(uesravas,ehtema mulforme, quenok Cryptococcus neoformans, Geotichum ‘sulatum, Mucoraceae (mucormicosis, Penicilium mamefte, Asper- | as | wnlederesneurtigeas Paraiso | _ Netra ct gérino + estat tena eedvate 1 inlezeons wires omeylovus (CMY) Notatim conten La aparicin de las manifestaciones orales de- pende de una serie de factores. Ademés de los as- pectos geograficos, étnicos, sexuales y de edad, el es- tadio de la enfermedad desempefia un pape) pri- mordial. Algunas enfermedades orales sirven como enfermedades marcadoras de la infeccién por VIM, especialmente la candidiasis oral y Ia leucoplasia vellosa. Greenspan y cols. (1992) formularon los criterios, diagnésticos provisionales y definitivos para las dife- rentes manifestaciones orales. Para algunas, como la candidiasis eritematosa, los criterios diagnésticos deft nitivos son dificiles de establecer. | cancidum, Hstopasma cap |Aspectos diagnésticos y terapéuticos de las manifestaciones orales La irrupeién de la infeccién por VIF y del SIDA ha cambiado y ampliado claramente el espectro diagnés- tico de las manifestaciones orales. La deficiencia in- munitaria hace posible la aparicién de infecciones oportunistas y neoplasias que no se habian observado hasta el momento con esta frecuencia y virulencia en las clinicas dentales. Tiene un significado decisivo el que se puedan ver algunasenfermedades que en individuoscon elsistema inmunitario sano nunca se presentarian. Ademés, hay que tener en cuenta que la mayoria de infectados por VIH tiene entre 18 y 45 aftos, edad en la que en con- diciones normalesno aparecerian una candidiasis oral, un herpes zoster o un sarcoma de Kaposi. En nn diag- néstico rutinario, cuando aparecen enfermedades no habituales en cuanto alla edad y el sexo, debemos pen- sar siempre en una deficiencia inmunitaria relacio- nada con la infeccién por VIH. Asimismo, es importante saber que muchas mani- festaciones de la deficiencia inmunitaria aparecent ont ginariamente en la cavidad ora, en especial la candidia sis oral. Dado que Ja inspeccién y la palpacién de la cavidad oral son de facil acceso, hay que llevar a cabo siempre una inspeccién muy cuidadosa Otro aspecto esencial en el cuidado de los pacien- tes con infeccién por VIH 6 con SIDA es el hecho de la deficiencia inmunitaria persistente. Las medidas te- rapénticas, en especial la administracion de antimic6- (icos 0 de antibidticos, tienen un valor diferente que en los individuos inmunocompetentes. Asi, no se suele pensar que después de interrumpir un tratamiento, de- bido a la escasa respuesta inmunitaria, la enfermedad puede volver a aparecer en poco tiempo. Esto sirve es- pecialmente para las infecciones viricas y micéticas. Conn aumento de la deficiencia inmunitariacrece el niimero de infecciones oportunistas, pero también su gravedad, de modo que se han de utilizar con fre- cuencia frmacos durante largo tiempo o bien de forma ciclica o alternativa. La profilaxis, por ejemplo, de una candidiasis oral con antimicéticos, ya no se utiliza hoy en dia de forma generalizada porque se ha demostrado que con el paso de los aftos se producen resistencias farmacolégicas que inutilizan tos férmacos. También es fundamental tener en cuenta, en el tratamiento de las manifesta- ciones orales, como 1a administracién de un antibié- tico frente a una gingivitis o una periodontitis necro- tizante, que dicha terapia pudiera repercutir en ta evolucién o en el tratamiento de otra enfermedad in- fecciosa atin mds importante. Igualmente, tiene importancia el hecho de que se ha reducido de forma manifiesta y drastica el nfimero de manifestaciones orales debido a los nuevos tata mientos triplesy maltiples de Ja infeccién por IH me- diante sustanciasinbibidoras de la ranseriptasainversa del virus 0 sustancias inhibidoras no nucledsidas, ast como sustancias inhibidoras de la protcasa del VIH (Schmidi-Westhausen y cols., 1998) En Alemania el numero de infectados por VIH ha disminuido. Asimismo, también ha aumentado ef tiempo entre la infeccién y la aparicién de las enfer- medades que definen el SIDA. E] odontélogo clinico debe tratar, sobre todo en grandes ciudades, a los in- fectados por VIH y enfermos de SIDA. Mientras que el tratamiento dental puro no es problematico, pueden aparecer dificultades diagndsticas y terapéuticas de las manifestaciones orales en caso de una infeccién o una neoplasia oportunistas. En este atlas nos referimosa diversas manifestaciones, orales en el marco de la infeccién por VIH. Usilizando losejemplos clinicos tipicos, se muestran laslesiones més caracteristicas. Un compendio para odontélogos publ ecientemente (Reicharty Gelderblom, 1998) con- Gene detalles diagnésticos y terapéuticos. cado: