RM6.2 uRACAND! 4 RUMAH SAKIT pee No. 39 Shoe PUSURA Soya mr stv) MES ay eaqgatd ‘ANDI Phone : 462.31 6966304 - Fax: penseTUJUAN UMUM ! GENERAL CONSENT TAS PASIEN went Mrakirtt “tan 4 Nama Pasion Nomor Rekam N enggalLi on nd oat: aR noTelp:..258 = pasieN DANIATAU WALI HUKUM HARU 1S MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT = ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama ‘Alamat NoTelp ‘Selaku Pasier/Well hukum Rumah Sakit Pusura Candi dengan menyatakan persetujuan : 1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN ‘Saya menyetujui untuk perawatan Di Rumah Sakit Pusura Candi, sebagai pasien rawat jalan sesual Kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliput : prosedur diagnostk (pemeriksdan x- rayltadiology dan tes laboratorium), perawatan/prosedur rutin sera evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan sik). Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk perselujuan untuk prosedurftindakan invasif (isainya operasi) atau tindakan yang mempunyairisiko tinggi, Jka saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendir, saya memahami dan menyadari behwa Rumah Sakit Pusura Candi atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang ‘merugikan saya. ILPERSETUJUAN PELEPASANINFORMAS! Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes dlagnostk yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah ‘Sakit Pusura Candi akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada Rumah ‘Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis hasil Petayanan dan pengobatan saya kepada angola keluarga saya dan kepada: " - 2 Digindst dengan CamScannarI HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN ; ‘Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. ‘Saya telah mendapat informasi ter “Hak dan Tanggung Jawab Pasien * di Rumah Sakit Pusura Candi melalui med informasi yang disediakan di Rumah Sakit Pusura Candi. Saya memahami bahwa Rumah Sal Pusura Candi tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang- barang pribadi dan ba berharga yang di Rumah Sakit Pusura Candi. IVPRIVAS! | Saya mengljinkan! tidak mengiinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses ba keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan mengikutl atau mengetahul pro ‘wawancara dan pemeriksaan tethadap diri saya yaitu ( sebutkan nama bila ada permit khusus yg tidak dijinkan \V. INFORMASIBIAYA, ‘Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dea oleh petugas Rumah Sakit. TANDA TANGAN | Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa telah membaca dan memahay item pada persetujuan umum/ General Consent. | Saksi Saksi Yang menyatakan | eSGale ) Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas (Nb : Wali jika pasien < 18 tahun ) Digindst dengan CamSeannar