चपरासी पद के लिए आवेदन

भारतीय जीवन बीमा ननगम

__________ मंडि

फोटो
एवं
हस्ताक्षर

(आवेदक को अपने स्वयं के हस्ताक्षर में भरना है)

01. पूरा नाम : .............................................................................

02. पपता का नाम : .............................................................................

03. पत्र व्यवहार का पता : .............................................................................

.............................................................................

04. भारतीय जीवन बीमा ननगम : .............................................................................

के कायाालय का पता जहााँ .............................................................................
ददनांक 18.01.2011 को कायारत थे

05. भारतीय जीवन बीमा ननगम में : ददनांक .................. से ददनांक .................... तक
अस्थायी रोजगार कक अवधि (कुल वर्ा ............ महीने.............. ददन ............. )
ददनांक 18.01.2011 तक

06. राष्ट्रीयता : .............................................................................

07. वगा : .............................................................................

कृपया ननशान लगायें : सामान्य / अजा / अजजा / अन्य पप.वगा

08. जन्म नतधथ : .............................................................................

(DD / MM / YYYY)

भारतीय जीवन बीमा ननगम में : नतधथ .......................... (DD / MM / YYYY)

प्रवेश की नतधथ पर उम्र उम्र ............. वर्ा ................... महीने ............. ददन
09. शैक्षणिक योग्यता : .............................................................................
(भारतीय जीवन बीमा ननगम में
प्रवेश की नतधथ पर)

10. संलग्न प्रमाि पत्र : 01. उम्र प्रमाि पत्र

02. शैक्षणिक योग्यता का प्रमाि पत्र
03. भारतीय जीवन बीमा ननगम में अस्थायी रोजगार
सम्बंधित दस्तावेज .........................................
04. जानत प्रमाि पत्र

11. कोटा केस का पववरि : .............................................................................

(जजसमें आवेदक पपटीशनर है )

मैं ................................... सत्यननष्ट्ठा पूवाक घोपर्त एवं पुजष्ट्ट करता / करती हूाँ कक इस प्रपत्र में ददए गए उत्तर
मेरी जानकारी एवं पवश्वास के अनुसार सत्य हैं | मैं एतद द्वारा इस बात से सहमत हूाँ कक यदद इस प्रपत्र के उत्तरों
में कोई असत्य उत्तर हो अथवा उपरोक्त घोर्िा असत्य पायी जाये तो, ननगम मुझे अयोग्य ठहराये और यदद
ननयुजक्त हो गयी हो तो मुझे ननगम की सेवा से ननष्ट्काससत कर ददया जाये |

स्थान : .....................

ददनांक : ............................. आवेदक के हस्ताक्षर