FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN PENYAKIT DALAM

A. Identitas
1. Identitas Klien
a. Nama :
b. Tempat/tanggal lahir :
c. Umur :
d. Golongan darah :
e. Pendidikan terakhir :
f. Agama :
g. Suku :
h. Status Perkawinan :
i. Pekerjaan :
j. Alamat :
k. Diagnosa medic :
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Suku :
f. Hubungan dg klien :
g. Pendidikan terakhir :
h. Alamat :
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
….……………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………………….
….………………………………………………………………………………………………………

2. Status kesehatan masa lalu

.….……………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………………….
….………………………………………………………………………………………………………

3. Pernah Dirawat
….……………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………………….

C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehtan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
.….……………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………………….

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan

perawatannya
….……………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………………….
 c. Upaya yang dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
.….…………………………………………………………………………………………………..
….……………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………..

d. Faktor social ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

.….…………………………………………………………………………………………………..
….……………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………..

2. Nutrisi, cairan dan metabolic

a. Subjektif
 ….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….,
 ….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….,
 ….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
b. Objektif
 ….………………………………………………………………………………………
 ….………………………………………………………………………………………
  ….………………………………………………………………………………………
 ….………………………………………………………………………………………
 ….………………………………………………………………………………………

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernafasan

a. Subjektif
 ….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….,
b. Objektif
 ….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

4. Aktivitas
a. Subjektif
 ….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Objektif
 ….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Istirahat
a. Subjektif
 ….………………………………………………………………………………………
 ….………………………………………………………………………………………
 ….………………………………………………………………………………………
 ….………………………………………………………………………………………
b. Objektif
 ….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

6. Sirkulasi
a. Subjektif
 ….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

b. Objektif
 ….…………………………………………………………………………………….
 ….…………………………………………………………………………………….
 ….…………………………………………………………………………………….
 ….…………………………………………………………………………………….
 ….…………………………………………………………………………………….
 ….…………………………………………………………………………………….
 ….…………………………………………………………………………………….
 ….……………………………………………………………………………………..
7. Eliminasi
a. Subjektif
 ….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

b. Objektif
 ….
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….,
 ….
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….,
…………………………………………………………………………………………,
 ….
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….,
…………………………………………………………………………………………,

8. Neurosensori dan kognitif

a. Subjektif
 P=
 Q=
 R=
  S=
 T=
 .….
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….,
…………………………………………………………………………………………,
b. Objektif
 ….………………………………………………………………………………………
 .….
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….,
 .….
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….,
 ….
………………………………………………………………………………………..

9. Keamanan
a. Subjektif
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………

b. Objektif
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………
  ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………

10.Seksual dan reproduksi

a. Subjektif
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………
b. Objektif
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………

11.Persepsi diri, dan konsep diri dan mekanisme koping

a. Subjektif
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………
b. Objektif
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………

12.Interaksi social
a. Subjektif
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………
b. Objektif
  ….…………………………………………………………………………

13.Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a. Subjektif
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………
 ….…………………………………………………………………………

b. Objektif
….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

D. Data Penunjang
1. Laboratorium
2. Obat-Obatan