kagus 3 KEMENTERIAN ee @ Kesonatan REPUSLK P toon ata FORMULIR PENCATATAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS - 2015) BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Jakarta, Tahun 2018FORMULIR PENCATATAI Tanggal Kunjungan: 4 Marek 202 'N BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Aomat: Wee Fare a Nama Anak: Fai Op Nama fou: jfinde Umur, Tahin—9__Bulen BB: 6 kg PamB: 65 om Suhu: 28.4% Anak sakitepa? Detram dan babyy Kurjungan Pertama / _Kunjungon Ulang THDAKART PENILAIAN KLASIFIKAS! {Uingkart semua gejata: ‘yang ditemukan) PENGORATAN, MENERIKSA TANDA BAHAVA UMUM + Tak bes minumienyusu + Salsah Lotargis atau Hak sacar _ + Nemunahkan soruarya + Aca stidor + Kojang + Bia (sinosis ) ~ jung tangan dan kaki pueat dan eingin APAIGA ANAK BATU TAU SUKAR BERNAPAS 2 YaV Tidak eo Saar ‘5 mi oy ~ Bewpatama? 3 had ~ Hung napas dalam 1 ment tone | SSE scion ee hat er tan + Adatarikan dinding dads edeiom + Ada wheezing + Saturesi okeigon_O% ‘APAICAH ANAK DIARE ? + Berapalama? hari Ya__ Tidak 7 * Adakoh darah Gaiam tha? * Keadsan umum anak ~Ketargis nau tidak sadar > Rewel/ mudah mare, + Meta cekung * Ber anakrrinum : 7 Tidak bisa minum atau malas minuin = Haus, rinum dengan lahap * Cubithult perut apakah kembatnya 7Sergetlambat (ebin dan 2 desig 3 trakhir dan tentur: tempat yang dkunjungi, * Sudah berspatama? 3 hay * ska lebih dar 7 has, apatah ‘omar terjac setiap hari? * Abakah pemah eakt malaria ‘tou minum cbat mataia? * Abakah anak sat campak alam 3 bulanterathicg fan daerah endemis sesuai + Uhat dan perksa adanya kako udu + Uhat adanya penyebeb lan dari demam + Uhatedanya tanda-tanda Campak saat in ~Ruam kemerchan di hula yang menyeluruh DAN depot salah satu tanda bertut: (Gaede Goaia mor) ACUKAN TES MALARIA ja dak ada Masthasi peat bent {Pada somus kesis demam didaerah Endomis Melo tnggh { }k# tidak dtemukan penyetisb past demem oi caerah Encomls Mal rendch tka anak skit campak saat in| ‘atau dalam 3 bulan terakhir : at Sea "tage peeve eres omen shrtcarpaldangen 7h nye dm pian * Apakah demam mendadas tinggi + Prep rentlanting a « Sona je aa geen? aye Stee Berton cor Nog ‘lan werennaip Shuster tt at caren . yetekie sedikit DAN mungkin Sia deco akan bet aria Raokmmanamaeden eveepontith en + Agakeh bare berwerna ~ Abakah eat ara acs Jong ferneksi D807 Sal » ec none omnes “Lint ch sors thant APAKAH ANAK | DEMAM 2. Ya Tidak |Lakukan Tes. {anamnesis ATAU. leraba panas ATAU suht 2 37,80) aad _~ Demaen Malaria, hei : Testor Oarahtnervasar pan, | EO 1Gontaa) butan ‘een En pan ce SE raison -Obats fen Bas fost an I= Magchaer ayan ormplikast Haas mats Demam, Murgcan butan dey reecnge hang emer,PENILATAN (ngkar sembargetayang ditorukan) Kuastriqast | TINDAKANT "APAKAH ANAK MENPUNYAI MASALAH TELINGA Ya__ Weak + Apalcsh ada nyeri telinga? + Lihat adanya colran olay nanch + Adakal rasa peru di telnga? eter deri tong + AAdokeh calrarénarah keluor dvi «+ Rabo edanya pombengkeken yang nyer Aelings? ka Ve", berapa hari?_nani_o! belakong wing PENGOBATAN reo TENGEN SOT Os un Citgo rr an egg une $i eye er ce to) geen pS ee cert aE Sega 200 : Siemmaamnts: 2228 = pennant kaos bor TE a rae Eee sm aa Hee, veces ea ose a er ai epi ae eee ery yr? “a ee rege apenas ame (9 gram Kasus A 618.9, KEMENTERIAN, Ind KESEHATAN, P REPUBLIK INDONESIA FORMULIR PENCATATAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS - 2015) BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Jakarta, Tahun 2018HUN Tonggat Kunj FORMULIR PENGATATAN BALITA SAKIF 'UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAl en: A Naree 9 : Nama nate ian, A Nate 2004 Aamat — $ONematbus Migel Wet 3 twee Anak 3 2 Bf Para en Si FE ne pa? Dae Aan eit: teivien Kunjungan Pertama ee aINDAKANT | PENIATAN KLASIFIKAS! (Cngkar semua geiala yang citerkan) {Tek bisa minumimenyuse + Getsan, Lear atautidak sadar = + Memuntahican serene + Ada edor + Keleng + Bia (siarasis ) + Ujung targan dan kaki puct dan gin IERNAPAS 7 + tung naps dalam 1 menit tall merit. Nopas Copot? kan cing dada kedalam + Ada wheezing L = Satvrasoksigen__% "APAKAM ANAK BIARET Te wax | + Beropa lg? ha eadsan umom anal + Acakan darah Saari? + Letorgis atau tidak sadar + Rewel/mudah mareh, + Hats cohung * Ber anak minum: Tidak isa minum ata malas minum Haus, minum dengan lahap, Cut att peru, apa kembatinga: + Sangat ambat lebih dari 2 dati Lamba (masih esmpatterinattpatan Kult) "APAKAH ANAK DEMAW 7 Ya__ Tidak = {enammests ATAU teraba panes ATAU uh x 27.86) senuan Daerah Endomis Malata: Troi / Rendeh J Non Endemis as Daerah Non Endemis,tanyaion rvayet beparian ke dactah ann ne PENGOBATAN ‘APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BI Ya__ Tak _V * Berapatama? har {Tolara dalam 2 minggu terekhir dan tenutan danah enderia execer tempat yang during. 1 eenceaapa lama? her + uno ts pts echnya inka aa * dikalebin dai 7 hari, opekah, * Unat adarya penyebab lain dari dernan ‘domar terjad setiap har? + Uhot ederya tanda-tanda Campak saz i: * Anakah pemah eakit malaria + Ruam kemerahan éi ‘tau minum obat malaria? DAN * Apakah anak eat cempak ~ Terdapat salah catu tands berikut: datem 3 butan torakhir? ‘atu, piek, mata mera, ‘ACLKAN TESMALARIA ka dak ada Kas fas pent beat ¢ {Pada semua kaous demam 6 daerah Endemis alo tinggi {M2 Ndak dternukan penyabeb pas demam di daeran Endomis Mala rendh ult yang menyelurun ‘ika anak sakit campak east ini ‘au calam 3 bulan terakhir: + Lat adanya luke oi mult ska "ada", apakah dalam atau los ? + Ghat adamya nanan ol mate idanya kekeruhan ¢t korea Sika de mam 2 her sarpol dengan 7 a ‘tanyadan perils * Apalah demam mendadsktingg! —~ Perkea tawatenda syok an tents menerug? (Uung eXsiremitas teraba dlngin + Apokeh nyer Gut hati atau gelsah? [DAN ned sangat leman ala txek erabe + Linat a¢snya perdarahan dai hidungigus! ‘lau bint perdarahan o hut (petckle) 4 Apaksh badan anak dingin? 1 Apakat. anak muntat? Son oh ~ Spouse ch ton Fe gn tac ee Tppakah muntah dengan dorah Hosiujtornet. post negant Se ne ce Na ae” Oed Lae ek Sepa tian, nae Danette . i DBE LaPENILATAN (Uingkar semta 3838 Yong dtemuar) TINDAKAN KLASIFIKAS! | pcNGOBATAN. ‘APAKAH ANAK MEMPUNYAIMASALAH TELINGA + Apakcah ada ryeritelinga? * Adakah rasa penuh di tenga? + Adska calronisanch keluar dar Ye Tidak * Lat aconya caren atau nana ‘ouar da talnga . 1 ath ingest | GREE Code 34,4 U2 mg (Sem sit mb sical Tainga | sore akakan & ods punggang kkltangan + Tentukan borat badan (28) morurutparjang bacon (PB) atau tngy aon (TE) “BE menuru PB tau TBP -gab Pe mBU ned aden (TB) = BE ment PE sau TB: 989 semoal 2.80 = BB memnt PS sim TR: 3380 + Tentkantnokar organ sts [ULA) unt sak unr 6 bln toe Tbh RS cr TULA nse 126 em DUA TS ta oo + sha 88 menurut PB awUTS <-3 SD ATAU Lligter Lengan Alas <1 cm, Berks komritas mac: ~hpakah ada tarda bahay urn? ‘eskah ada Mostihel Lovet? 4ikstidek Ga komplicas| mec il pemberian AS) paca anak um <6 blah = Apakain anek mem rataah oembrian RSI? + Raba adanya pembengkakan yang nye Von teinga? dita (3, berapa har? hari _d baakang tings Arate, [Bassa inctat TEverrsns mira eget te « lapakah anak tampak sangat kurus. fe don * Lihat dan raba adanys eben —Agarean us laments Co Bae menurbang. oF Yom bean ima pkap lan NEMERIKSA ANEMIA, * LUhat adanya kepucatan pade telepak tangan, apskah tompak: ~ Sang pucat? =Agak pucat? Tide MEMERIKSA STATUS HIV ska anak menderta pneumonia beruiang atau dare persisten /berulang atau gz burke ‘tau Anemia Bera. ‘+ Apatan anak pemah tes HIV? Va__Tidak__ ska "Ye, kapan? Fiasiinya Positt__atau Negat + Apakah ibu pemah ies HIV? Ya__ Tidak ska", kapan? Hastinya Pesitt__atau Negatt ‘+ Apakah anak memilki orang twa kandung dan / atau Saudere Kandung Yang terdagrosis HIV? Ya Tidak ~Yarg meninggel karena penystab tdak Gketahul top rrasih mungkin kerena HIV? Ya Tidak + Apakah anak masih mendapat ASI2Ya_Tidsk, + Lihat, a¢akah bercak putin ol Ronggarulut? Ya Tidak _ Anema MEMERIKSA STATUS INUNISASI Lingkariimunisasi yang dtbutubkan had ini, beri tanda v ja sudah ebberkan, BCG reo Paiiot Polio 2 Poio8 Palos DPT-HB-Hb1 DPT-HB-Hb 2 DPT-HB-Hib 3 Pv Campak DPT-HE-Hib (anjuten) (Campak (ana) Imunisast yong || divercan atin MENERIKSAPEMBERIAN VITAMIN A 1a, cuplemenvitaminA: Ya__ Tak WENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN aN RIAN WARAN silat Free eA CRN ata Giz] KURANG ata ANEMIADAN anak kan dirvjuk eegera, as Naka ibu menyusui anak ini? Ya___Tdass__ Sere a aoa carne ‘enact 2* Barapa kali sehari? __kal nei ot epe yong digunakan untuk member «Se RRA yon rang an? ——— Berope banyak karan a ee, nan tersendin? YO ‘Apakah anak mendapat Okan TT anya Teak rapa yerg meme akan 68” DeBSIMOe TT yg Tak + Selama saki ini, apakah eda pervb=he - Taal orgs Fore sags, ska Ya", bogaimana? [_____arengan ana 3a. | - na Tama Pemeritsa Brea RamadhraniBUKU FORMULIR MTBS BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN CETAKAN TAHUN 2018 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAoe RMULIR PEI 12 BULAN Tanogal Kunjunge 'NCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI nm Nama Bayi: Cacha — ——— : L® Nama tou: ae sae +5 Mingai 88:3400 gram PB on ‘Suhu; 87°C de KunJungan Pertama <7 _Kunjungan Ulang. kN :1/2/3 PENILATAN TINDAKAN! {Lingkar smu geola yang dterukan) WASIKAS! | peNGOBATAN MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAI Awa «Ebeegeae enemies SeTaANTmGranER! Ft + Ado rwayatkojeng e + Bal bergerakharva kota dtm al dk bergerak era eka Garces | Seer ior! + Hung rapas dalam 4 menit__all/ment. Ulaninias en eat, Lowst — [-Laruran” ~ tung rapes kedva___kalTrmorit. Apatsh Nepes expat 2 69 xo), tau ASuhan deser| + Taikan dining dad ke dalam yang sanget kuat PS bat (4 em + Pusar bemanah + Ada past i kult WEMERIKSA IKTERUS + Kuring bul pada har portama cotelah abe < 24 jem) + Kuning eitomukan paca umur 24 Jam sampal dengan 14 har Kuning citemukan pada umur lebih dar 14 han Kuning sampai telapak tangan atau tolapak kaki Kuning tak sampaitelopak tangen stat telopok Kaki fe "APRKAW BAVI DIARE? Ye Wear + Bayi sudah care solama__ hark ao + Keadaan umm bey: - Bay bergerek ates hemauan send alu drangsang sau tak betgerat sama eka Leis “ne + Mota cohung as + Cutan kult pert kembatinya: - Sangat lamba (> 2 dete) = Laat (masth sempat erthtlipatan kul) WENERIKSA STATUS HIV + Apakah ibu pomah tes HIV? Ya_ Tidak v* = ska "ya", agakah asia: Pasi Negati_ = tka “posit, apakah ba eudah mittim ARV? Budoh_ Sem ~ ska “audoh’,apakah ARV susan aman minimal 6 Bulan? Va Tak + Apakah bay saat berusia 6 minggu pemnah dtes HV? Yarn dee = ska "ya", apakah haelinya : Post Negott._ ~ Jka “posi, apakah bay sudan mendapaanARV 7 Sudah_ Selum_ + Apakch bay pernah mendapatian ASI ala mash menetima ASI? Ya. dak sik status HIV iu dan bay tidak kotahul ala bolum dts Hy, tewarkar den aan ‘TES SEROLOGIS pata by. Jka hast tes HIV bu post” rencanekan tes HIV seolgisuntucbayi mai val 6 minggu. MEMERIKSA KEMUNGKIVAN BERAT BADAN RENDAH DAN WASALAH PEMBERIAN [och ASI! MINUM + Beratbadan menurut uur: -Rendah <-2SD __ fembertan Tidak renden 2-250 __ Ast + Apskah boyi diberi ASI? Ya % Tidak Sika "Ya" “Berapakal dalam 24 jam ?_3_ kat Apckan bay! ve wakenarvat minran insta ASI? Ya Tk. “ka "Ye", ana yang cibarkan ? SUSU fond berapa keli date 24 jam 2.3 kali ‘lat apa yang Sgunakan : OalDstau canghir 2 “ka bay! tidak akan dlrujuk LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA NENYUSUL, ah poss bay benar . "ete padon bey teanggendengon bak - Kapaa dan ub byihue- Badan boi trenghadap ke dada Ibu Badan bayidekat ke ib. Posisi Benar -Posisl Selah . + tap pei empaie-shvhmaheba a vt ba ; pr aD Tat lat ern Nea dengan etsae Aroha eembr sai6 fg derukan) TINDAKAN KLASIFIKAS! | pENGOBATAN MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT PEMBERIAN AStv nanan eM ‘BADAN RENDAH DAN MASALAH |Unat den dengar, apakah bayi mengicap dengan efextt Bayi menglsep deter, tera, dieinglistrahat,rdengar suaca meneian Tidak mengisap sama sekall [Gdak mengiaap gan efekti)- Menglsap dengan efscit MEMERIKSA STATUS VITAMIN Wilde] sO hae Dibericen eogora seelan lair: Ya___ Tidak MEMERIKSA STATUS IMUNISASI (ingkas erunisasi yang dibutuhican hae inl) Inunisasi yang HB-0 BCs. Poti 4 [=F stetan nit _ MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN "Nasinatkepan kembal segera ‘Kunjungan Uiang: 2 hari MEMERIKSAMASALAH / KELUHAN IBU aay ‘Nama Pemeriksa Beano Lamadhani