SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama Tiyas Evita Kumalasari, S.Kep..Ners b. NIK 6206104709930001 c. Tempat, tanggal lahir Madiun, 07 September 1993 d. Agama : Islam e, Alamat lengkap JI, Pelantan Raya RT 028 RW 002 KP IL f. Nomor Handphone 085247352920 8. Email tiyasbudiman@gmail.com Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan, bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindakan pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD); 3, Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau anggota TN/POLRI, 4, Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis, 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau ‘Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan, bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai Negeri Sipi/Pegawai Negeri Sipil, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, Kuala Pembuang, 07 Januari 2022 Mengetahui _ Yang Membuat Pernyataan, Orang Tua/Wali, ad Rahmad Rifa’i Tiyas Evita Kumalasari, S.Kep.,Ners