Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • PQ 001 Geothermal

    Uploaded by

    dennisjuntak
    8 views6 pages

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    8 views6 pages

    PQ 001 Geothermal

    Uploaded by

    dennisjuntak

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 6
    Up STAR ENERGY GROUP OF COMPANIES FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI PQ-001 Pedoman Pelaksenaan Pengadaen Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKAS! Pengadasn ProyekiUnit Ker} Perusahaan ‘Star Energy (Kakap) Limited O Star Energy (Sekayu) Limited D Star Energy Sentosa (Sebati) Limited 1D Star Eneray (Baryumas) Limited 1D Star Energy Geothermal (WW) Limited OPT. Star Energy Geothermal (Halmahere) ‘Yang beranda tangan dibawan int: Nama Jabaian Bertindak untuse dan atas nama: PT/KOPERASI. Alemat satiate TelepowFax Meryatakan dengan sesungguhnya behwa: Saya secara hukum mempunyai kepasitas menandatangani kentrak berdasarkan surat {eesvai okto pendirar’ perubchannya/ surat Kuasa; sobutkan secara jeles nomor akio pendirian! perubahannye/ surat kuasa den tanggalnya). 2. Sayalperusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailt atau kegiatan usahanya tidak sedang dinentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawesan pengadilan: 3, Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan at kondite profesional saya; tindakan yang berksitan dengan 4. Deta-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berkut A. Data Administrasi 4. Umum, Nama (PT/ KOPERASI) T i 2. Status Pusai aiau Cabang ‘3._| Alamat ‘No. Telpon. No. Fax (Gis, dalam hal yang menawar cabarg perusahaanvbukan penueahaan puedt) ‘Alamat Kantor Pusat [Ne-Telpor TNo. Fax, 2. izin Usaha Jeris iain Usaha ‘SIUIK/SIUPISTUVSIUPALITOP, Nomor 4 T 2. T ["3._ | Tangoal Wasa Berek I 4 Instansi pemberi zn usaha 3. Landasan Hukum Pondirian Perusahaan T._| Akte Pendiian P17 Koperasi ‘a, Nomor Akia 'b. Tanggal 4 c. Nama Notars r ‘Akta Perubaian Terakhir ‘2, Nomor Akia T b. Tanggal I c. Name Notaris, I Halaman 1 dari § Pedoman Pelaksanaan Pengadacn Berang\Jasa Lampiran No. PQ-001 4, Pengurus a, Komisaris (untuk PT): Ne Nama Jabatan daiom 7. 2. 3. ». DireksiPenanggung Jawab/Pengurus Perusahaan Nama No KTP Jabatan dalam B. Data Keuangan 4, Susunan Kepomilikan Ssham ‘Warga Negara Nee Indonesia/Asin (dalam ribuan rupiehisatuan USS) _ WAJIB DISt “AKTIVA PASIVA ] T_| Akiva Lanear WW] Utang jangika pendek ~ Kes ~ Ulang degeng Rp. ~ Bank = Ulang pajak Rp = Piutang *) ~ Viangiannya Rp. ~ Persediaan Barang 7 Jumiahid) Rp. = Pekerjaan dalam proses Rp Jumiah (a) Rp | Aktiva tetap | Utang jengka panjang (e) = Peralaian dan Nesin ~Inventaris| = Gedung-gedung Jumiah (b) Vi_ | Kekayaan bersit UL | Aktiva ain (e) (e*b#0)-(d+e) Re Jamiah Jumiah x Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan): Ro. Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan): —Rp.. Jumian: Ro snes NggAL 20, PTIKoperasi. ens evennsenenn Direktur UtamaiPenanggung Jawab Peruschaan ‘Materai Rp 6.000, Nama Jelas Halaman 2 dani Pedoman Peiaksanean Pengadaen Serano/Jasa Lampiran No. PQ-001, 3. Baja 1. | Nomor Pokok Waiib Pajak 2,_| Nomor/Tanggal Bukti Pelunasan Pajak ‘Tahun Terakhir 3, | Nomor/Tanggal Laporan bulanan PPH/PPN, tiga bulan terakhir C. Data Personalia ‘Tenaga abiliteknis yang diperlukan (hanya untuk jasa pemborongan). Jabatan | Pengalaman | psoteay | Serthixay No Narra Pendidikan | dalam Kerja, :

    You might also like