ZnSe ie rie PERAKUAN MANGSA BANJIR PAHANG RADA BGI AGIHAN PRIHATINZAKAT BANTUAN BAN BAHAGIAN A (MAKLUMAT PEMOHON KETUA ISI RUMAH ) NAMA PEMOHON MOHAMMAD MUSA) Bil PMPAT ( KETUA ISI RUMAH } NO, KADPENGENALAN : | 490203 - 03 - $303 D? 98. (ORO AT BUSsesA » IAA PPAIAAL Se ENN Kea a/ Pan, YEG: PAMOAM Dy DESO JOOMITAD - PRHAUG © MuKIM KuBCR CURRANT NOMBOR TELEFON Ol -~39¢3 6I8F STATUS BERKAHWIN- : BERKAHWIN /-DUBA / IBY FUNGGAL BAHAGIANB (KATEGORI MANGSA BANJIR) Pps otk PEN: KER 1- BERPINDAH Di PUSAT PERMINDAHAN SEMENTARA (PPS); Nyatakan : 2- [| BeRPINDAH SELAIN DARI PUSAT PERMINDAHAN SEMENTARA PANOAN 3- [] TIDAK BERPINDAH. 4- [7] RUMAH SeWA DIDIAMI BAHAGIAN C (PERAKUAN PEMOHON ) Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan ini adalah sebenar dan bertanggungjawab sekiranya didapati memberikan maklumat yang salah. : Dan Saya juga faham bahawa ~ a} Sekiranya saya memberl atau menggunakan apa-2pa dokumen yang mengandungi maklumat atau butiran yang palsu dan silap dengan niet untuk memperdayakan bagi kepentingan atau keuntungan peribadi, saya boleh didakwa di bawah Seksyen 18 Akta Surunanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 yang mana disabitkan oleh Mahkemah, saya boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh tidak melebihi 20 tahun dan denda lima (5) kali nilai suapan / nilai pemalsuan atau RM10,000.00 mengikut mana-mana yang lebih tinggt; den b) Sekiranya seya menipu atau menggunakan apa-apa dokumen dengan niat menipu, saya boleh didakwa di bawah Seksyen 420 dan 468 Kanun Keseksaan yang mene leh di selama tempoh tidak kurang dari satu (1) tehun dan melebihi tujuh ” ‘tahun Tandatangen NAMA: NO tam Ad Hide ran: 1Y for /2029 BAHAGIAN D (PENGESAHAN PERMOHONAN OLEH PENGERUSI JAWATANKUASA PEMBANGUNAN DAN KESELAMATAN KAMPUNG / PENGHULU MUKIM ) Saya dengan ini menyokong / tidak menyckong permohonan ini untuk dipertimbangkan agihan bantuan banjir oleh Majlis Ugama Islam Dan Adat u Pahang Tandatangan Dan Cop Rasmir - ’ JAI ABDUL RADY Bi Soozomoecsi gn € eIN AHMAD PENGERUS| JPKK -KETUAKG: PANDAN DUA’ NAMA 26070 KUANTAN, PAHANG D.M TARIKH eyfeprr TEL :018-3644917