SEGURO COLECTIVO DE VIDA SOLICITUD INDIVIDUAL DE INSCRIPCION Contratante: UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR Nombre completo del candidato a Asegurado Principal: VILLENA PICO RAY ESTEBAN Direcci6n residencial: REVENTADOR ESPANOLA 001 FINAL DE LA REVENTADOR Estado civil: ~SOLTERO/A Ocupacién: ESTUDIANTIL Fecha de vinculacion al Contratante: 2018-11-05 Lugar y fecha de nacimiento: AMBATO, 1 de jullo de 1997 BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE NOMBRE DIRECCION PARENTESCO % | VILLENA CHAVEZ JORGE MARCELO} PELILEO PADRE/MADRE 20.0 PICO MEDINA CRUZKAYA AMBATO PADRE/MADRE 80.0 Hago constar que me encuentro en buen estado de salud La Compatia se reserva el derecho de solicitar requisitos médicos si lo estima conveniente, asf como declinar cualquier solicitud que no esté de acuerdo con sus normas de seleccién de riesgos. Toda falsa declaraci6n o reticencia en el suministro de datos, vicia de nulidad relativa la cobertura del Asegurado bajo esta pdliza, conforme lo establecido en la ley. C.l. 1805149489 FIRMA 2, Lugar y fecha: Quito, 29 de mayo de 2020 13:55 Nota: El presente formulario ha sido aprobado por Superintendencia de Bancos con Resolucion No. SBS-INS-2002-108 de 19 de marzo de 2002. Ezcaneado con CamScanner