Professional Documents
Culture Documents
Fraud 808-2520-3-PB
Fraud 808-2520-3-PB
Abstract
JKN fraud prevention systems in hospitals Menggala as Referral Health
Facility Advanced (FKRTL). With creating Fraud Prevention Team, based
on Decree of Hospital Director Menggala with SK No.
800/876/III.12/TB/IX/2015 About Fraud Prevention Team. One of the team
task activity is to undertake prevention, detection and prosecution of fraud
JKN. The system has been built in an effort to prevent hospitals Menggala
JKN in accordance with the Decree by health minister regulation No. 36
Year 2015. System complaints or reports of fraud in hospitals Menggala
JKN performed by writing format addressed to the Fraud Prevention Team.
Complaints or reports of alleged fraud JKN, must consist of at least include:
identity of the complainant, name and address of the agency that was
suspected doing fraud action JKN, and the reason for the complaint. In the
event of the case if there any disagreement on the determination of whether
there is a fraud JKN or none, the Provincial Health Office or the District
Health Office/City may forward complaints to fraud prevention team JKN
was established by the Minister.
697
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan…. Tatik Sri Hartati
Abstrak
Sistem pencegahan kecurangan JKN di rumah sakit Menggala sebagai
Rujukan Sarana Kesehatan Lanjutan (FKRTL). Dengan membuat Tim
Pencegahan Penipuan, berdasarkan Keputusan Direktur Teknik Menggala
dengan SK No. 800/876/III.12/TB/IX/2015 tentang Tim Pencegahan
Penipuan. Salah satu tugas tim adalah melakukan pencegahan, deteksi dan
penuntutan kecurangan JKN. Sistem ini telah dibangun dalam upaya
mencegah rumah sakit Menggala JKN sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan No. 36 Tahun 2015. Keluhan Sistem atau laporan kecurangan di
rumah sakit Menggala JKN dilakukan dengan cara menulis format yang
ditujukan kepada Tim Pencegahan Penipuan. . Keluhan atau laporan dugaan
kecurangan JKN, setidaknya harus terdiri dari: identitas pengadu, nama dan
alamat instansi yang diduga melakukan tindakan kecurangan JKN, dan
alasan pengaduannya. Apabila terjadi perselisihan mengenai penentuan
apakah ada kecurangan JKN atau tidak, Dinas Kesehatan Provinsi atau Dinas
Kesehatan/Kota dapat meneruskan pengaduan ke tim pencegahan
kecurangan JKN yang ditetapkan oleh Menteri
A. Pendahuluan
Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur
kesejahteraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa
Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pancasila dan Pembukaan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Hal ini dapat dilihat
terutama terutama sila Ke-5 dan dalam Pasal 28H dan Pasal 34 Undang-
Undang Dasar 1945 (selanjutnya disingkat UUD 1945). Selanjutnya, dalam
Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(selanjutnya disingkat UU No. 36 Tahun 2009) ditegaskan “bahwa setiap
orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu dan terjangkau. Selain itu, pembangunan kesehatan pada dasarnya
harus diselenggarakan pada prinsip perlindungan.
Hal ini sebagaimana ditegaskan dalam Pasal 2 UU No. 36 Tahun
2009, bahwa “Pembangunan kesehatan harus diselenggarakan berasaskan
asas perlindungan”. Artinya, bahwa pembangunan kesehatan harus dapat
memberikan perlindungan dan kepastian hukum kepada pemberi dan
penerima pelayanan kesehatan.
Melalui Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) sebagai salah satu
bentuk perlindungan sosial, pada hakekatnya bertujuan untuk menjamin
seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
Untuk mewujudkan komitmen global sebagaimana amanat resolusi WHA
ke-58 tahun 2005 di Jenewa yang menginginkan setiap negara
698
Fiat Justisia Journal of Law ISSN 1978-5186
Volume 10 Issue 4, October-December 2016.
1
Pasal 1 angka 1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2015
Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional.
699
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan…. Tatik Sri Hartati
700
Fiat Justisia Journal of Law ISSN 1978-5186
Volume 10 Issue 4, October-December 2016.
B. Pembahasan
1. Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN) Di BLUD RSUD Menggala
Menurut ketentuan Pasal 7 Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 bahwa
dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan
Sosial Nasional, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan
FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS, harus membangun sistem
pencegahan Kecurangan JKN. Namun demikian bagaimana sistem
pencegahan kecurangan yang telah dilakukan oleh RSUD Menggala, terlibih
dahulu perlu dikemukakan tentang lembaga atau institusi yang
dimungkinkan untuk melakukan kecurangan. Menurut ketentuan Pasal 2
Permenkes Nomor 36 Tahun yang dapat melakukan kecurangan adalah:
peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan; dan/atau,
penyedia obat dan alat kesehatan.
Pada prinsipnya peserta JKN berpotensi untuk melakukan kecurangan
sebagaimana yang telah dikemukakan pada halaman 49 dan 50. Kecurangan
yang dilakukan oleh peserta, sebagaimana ditentukan dalam Pasal 3
Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 dapat berupa:
a. membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan
status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
b. memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary
services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan;
c. memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi
pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung;
d. memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu besar;
e. melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan
Klaim palsu;
f. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual
kembali; dan/atau
g. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai
dengan huruf f.
Kerugian juga tidak hanya dilakukan oleh peserta JKN saja, akan
tetapi justru dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan itu sendiri. Hal ini
701
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan…. Tatik Sri Hartati
2
Wawancara dengan Staf RSUD Menggala 5 April 2016.
702
Fiat Justisia Journal of Law ISSN 1978-5186
Volume 10 Issue 4, October-December 2016.
703
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan…. Tatik Sri Hartati
2004 tentang SJSN dan UU No.24 Tahun 2011 tentang BPJS belum cukup
kuat mencegah kecurangan.
Selanjutnya, Permenkes No. 36 Tahun 2015 memerintahkan masing-
masing pihak terkait untuk membangun sistem pencegahan tindak
kecurangan (fraud). Untuk BPJS Kesehatan Permenkes 36 Tahun 2015
memerintahkan penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan
Kecurangan JKN, pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN
sebagai bagian dari tata kelola organisasi yang baik dan pembentukan tim
pencegahan kecurangan JKN di BPJS Kesehatan. FKRTL harus membentuk
sistem serupa sebagaimana diamanatkan Permenkes 36 Tahun 2015. Peran
masyarakat juga dibutuhkan untuk mencegah kecurangan dalam program
JKN, karena setiap orang yang mengetahui adanya kecurangan dalam
program JKN dapat melakukan pengaduan. Caranya, pengadu
menyampaikan secara tertulis kepada pimpinan fasilitas kesehatan, dinas
kesehatan Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. Pengaduan harus dilengkapi
data identitas pengadu, kemudian nama dan alamat instansi yang diduga
melakukan tindakan kecurangan dan alasan pengaduan.
Pembangunan sistem pencegahan kecurangan menurut Permenkes No. 36
Tahun 2015 harus melalui tiga hal yakni:
a. FKRTL menyusun peraturan internal dalam bentuk tata kelola organisasi
dan tata kelola klinik yang baik.
b. FKRTL mampu mengembangkan pelayanan kesehatan yang berorientasi
kepada kendali mutu dan kendali biaya melalui penggunaan konsep
manajemen yang efektif dan efisien, teknologi informasi berbasis bukti
dan membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL.
c. FKRTL mampu mengembangkan budaya pencegahan kecurangan JKN
sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang
berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya berdasarkan prinsip
TARIK (transparansi, akuntabilitas, responsibilitas, independensi dan
kewajaran).
Kecurangan (fraud) yang ditemukan di RSUD Menggala dilakukan
sebagai berikut:3
a. Petugas BPJS
1) Fraud yang dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan di RSUD Menggala :
a) Tidak memberikan defenisi yang jelas tentang pelayanan satu episode.
b) Tidak memberikan bukti tertulis terhadap suatu penolakan diagnosis
atau jenis pelayanan.
Kedua kecurangan diatas dapat mengakibatkan kerugian bagi
RSUD Menggala disebabkan klaim atas pelayanan yang telah dilakukan
tidak dapat dibayarkan.
3
Wawancara dengan Staf RSUD Menggala 10 April 2016.
704
Fiat Justisia Journal of Law ISSN 1978-5186
Volume 10 Issue 4, October-December 2016.
2) Bentuk Pencegahan :
a) Membentuk Tim di RSUD Menggala untuk menyatukan pendapat
dan atau mencari pedoman atau peraturan tertulis untuk mendapatkan
jalan keluar terbaik sehingga tidak menggangu proses pelayanan di
RSUD Menggala dan diharapkan kalim dapat dibayarkan.
b) Apabila tidak menemukan titik temu maka pihak rumah sakit
melaporkan secara tertulis kepada Tim Kendali Mutu Kendali Biaya
(TKMKB) Provinsi Lampung. Selanjutnya pihak BPJS melaporkan ke
Dewan Pertimbangan Medik (DPM) Provinsi Lampung.
b. Peserta JKN
1) Fraud yang dilakukan peserta JKN
a) Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas
(memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan
kesehatan.
b) Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unnecessary
service) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan.
2) Bentuk pencegahannya :
a) RSUD Menggala menambahkan persyaratan untuk menyertakan KTP
dan Kartu Keluarga Asli selain kartu JKN /KIS (Kartu Indonesia
Sehat) dalam hal penerbitan Surat Eligibilitas Peserta (SEP).
b) BPJS Kesehatan melakukan wawancara dengan pasien maupun
keluarga pasien tentang kondisi kesehatan pasien, sehingga kondisi
pasien yang sesungguhnya dapat diketahui.
c. RSUD Menggala
1) Fraud yang dilakukan oleh RSUD Menggala yaitu :
a) Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding untuk
mendapatkan jasa yang lebih tinggi.
b) Pemecahan episode pelayanan/service unbundling or fragmentation.
c) Merubah tanggal perawatan pasen rawat inap.
2) Bentuk pencegahannya :
Sesuai dengan Permenkes No. 36 Tahun 2015 maka Direktur RSUD
Menggala membuat Surat Edaran No.800/875/III.12/TB/IX/2015 Tentang
Upaya Pencegahan fraud di RSUD Menggala meliputi :
a) Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat harus secara
optimal dan berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya.
b) Dalam memberikan pelayanan harus sesuai dengan Standar Pelayanan
Minimal (SPM), Pedoman Pelayanan Klinis dan clinical pathway.
c) Melakukan audit klinis.
d) Dalam mengajukan klaim harus sesuai dengan prosedur klaim yang telah
ditetapkan.
Selanjutnya dengan memperhatikan Permenkes No. 36 Tahun 2015
Paragraf kedua Tentang Tim Pencegahan Kecurangan JKN di Fasilitas
705
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan…. Tatik Sri Hartati
706
Fiat Justisia Journal of Law ISSN 1978-5186
Volume 10 Issue 4, October-December 2016.
4
Suharjo B. Cahyono, Op Cit. P. 311
5
Yang dimaksud dengan standar profesi adalah batasan kemampuan (capacity) meliputi
pengetahuan (knowledge), keterampilan (skill), dan sikap profesional (professional attitude)
yang minimal harus dikuasai oleh seorang individu untuk dapat melakukan kegiatan
profesionalnya pada masyarakat secara mandiri yang dibuat oleh organisasi profesi. Yang
dimaksud dengan standar pelayanan Rumah Sakit adalah pedoman yang harus diikuti dalam
menyelenggarakan Rumah Sakit antara lain Standar Prosedur Operasional, standar
pelayanan medis, dan standar asuhan keperawatan. Yang dimaksud dengan standar prosedur
operasional adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Standar prosedur operasional memberikan
langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan
berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan
berdasarkan standar profesi. Yang dimaksud dengan etika profesi adalah kode etik yang
disusun oleh asosiasi atau ikatan profesi.
707
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan…. Tatik Sri Hartati
6
Wawancara dengan Staf RSUD Menggala 10 April 2016.
7
Wawancara dengan Staf RSUD Menggala 6 Mei 2016.
708
Fiat Justisia Journal of Law ISSN 1978-5186
Volume 10 Issue 4, October-December 2016.
8
Suharjo B. Cahyono, Op Cit. p. 315
709
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan…. Tatik Sri Hartati
9
Wawancara dengan Staf RSUD Menggala 10 Juni 2016.
710
Fiat Justisia Journal of Law ISSN 1978-5186
Volume 10 Issue 4, October-December 2016.
10
Wawancara dengan Staf RSUD Menggala 15 Juni 2016.
711
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan…. Tatik Sri Hartati
C. Penutup
Untuk mencegah adanya kecurangan dalam BPJS terutama masalah
penulisan kode diagnosis berkelebihan, klaim palsu dan tagihan berulang, di
RSUD Menggala telah membentuk sistem pencegahan kecuranganya itu
dengan membentuk Tim Pencegahan Fraud berdasarkan Surat Keputusan
Direktur RSUD Menggala dengan Nomor SK
800/876/III.12/TB/IX/2015Tentang Tim Pencegahan Fraud di RSUD
Menggala. Salah satu tugas Tim tersebut adalah melakukan upaya
pencegahan, deteksi dan penindakan kecurangan JKN. Sistem yang
telahdibangundalamupayamelakukanpencegahan JKN di RSUD Menggala
telah sesuai dengan Permenkes Nomor. 36 Tahun 2015.
Kecurangan dalam bentuk penulisan kode diagnosis berkelebihan,
klaim palsu dan tagihan berulang di RSUD Menggala dapat dilakukan
melalui sistem pengaduan atau laporan adanya kecurangan JKN yang
dilakukan secara tertulis yang ditujukan kepada Tim Pencegahan Fraud.
Pengaduan atau laporan adanya dugaan kecurangan JKN, harus memuat
paling sedikit meliputi: identitas pengadu, nama dan alamat instansi yang
diduga melakukan tindakan Kecurangan JKN, dan alasan pengaduan.
Apabila terjadi perselisihan pendapat terhadap penetapan ada tidaknya
kecurangan JKN, Dinas Kesehatan Provinsi atau Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dapat meneruskan pengaduan kepada Tim pencegahan
Kecurangan JKN yang dibentuk oleh Menteri.
Daftar Pustaka
712
Fiat Justisia Journal of Law ISSN 1978-5186
Volume 10 Issue 4, October-December 2016.
B. Peraturan Perundang-Undangan
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN) . Lembaran Negara RI Tahun 2004, Sekretariat
Negara. Jakarta.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Lembaran
Negara RI Tahun 2009, Sekretariat Negara. Jakarta.
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS). Lembaran Negara RI Tahun 2011, Sekretariat
Negara. Jakarta.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2015
Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Sekretariat Kabinet RI. Jakarta.
713
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan…. Tatik Sri Hartati
714