‫‪Ref.

:‬‬ ‫المرجع‪:‬‬
‫المرجع‪:‬‬
‫‪Date:‬‬ ‫‪2018‬م‬
‫‪2018‬م‬
‫‪/ 4/ /25‬‬
‫التاريخ‪12:‬‬
‫التاريخ‪/30:‬‬

‫قيمة النموذج(‪10000‬لاير)‬
‫طلب ترخيص بإنشاء بنك في اليمن‬
‫أ – البيانات األساسية للبنك‬
‫‪ -1‬اسم البنك المطلوب الترخيص له بمزاولة العمل المصرفي …………………………………‪..‬‬
‫‪ -2‬الشكل القانوني للبنك…………………………………………………‬
‫‪ -3‬بيان مفصل لنوع النشاط الذي ينوي البنك مزاولته………………………………………‬
‫‪ -4‬تحديد النطاق الجغرافي لنشاط البنك……………………………………………‪.‬‬
‫‪ -5‬مقر المركز الرئيسي وعنوانه‪………………………………………………… .‬‬
‫‪ -6‬تاريـــــخ الطلـــــب……………………………………………‪..‬‬
‫‪ -7‬رأس المال المكتتب به………………………………………………………‪.‬‬
‫‪ -8‬رأس المال المكتتب به والمدفوع من المؤسسين ونسبة المعروض لإلكتتاب العام إن وجد مع عدد األسهم‬
‫وقيمة كل سهم‪.‬‬
‫‪ -9‬أسماء المؤسسين وألقابهم وأعمارهم ومهنهم وجنسياتهم وعناوينهم وما إذا كان أي منهم شخصا ً طبيعيا ً أو‬
‫اعتبارياً‪ (.‬ترفق في كشف منفصل)‬
‫‪ -10‬عدد األسهم التي ساهم بها المؤسس الطبيعي أو اإلعتباري وقيمتها ونسبتها إلى رأس المال( ترفق في‬
‫كشف منفصل)‬
‫‪ -11‬الشكــــل القانـوـي لكـــل مـؤسس اعتبــــاري ورأسمالــــه االسمي والمدفـــوع ورقــم الترخيــص‬
‫بإنشائـه ورقــــم سجله التجاري وأسماء رئيس وأعضاء مجلس إدارته ومديره العام‪.‬‬
‫‪ -12‬اســم وعمـــر وعنــــــوان المفــوض أو المفوضين من المؤسسين بمتابعة الترخيص في إجــــــراء‬
‫التعديــــالت وتقديـــــم البيــــــانات التــــي يطلبها البنـــــك المركــــزي‪.‬‬
‫‪ -13‬اسم وتوقيع كل من المؤسسين أو ممثليهم القانونيين وفي حالة الممثلين القانونيين يجب إرفاق نسخــــه‬
‫أصليه معمدة من التوكيل‪.‬‬
 ‫‪Ref.:‬‬ ‫المرجع‪:‬‬
‫المرجع‪:‬‬
‫‪Date:‬‬ ‫‪2018‬م‬
‫‪2018‬م‬
‫‪/ 4/ /25‬‬
‫التاريخ‪12:‬‬
‫التاريخ‪/30:‬‬

‫‪ -14‬أي بيانات أخرى يطلبها البنك المركزي اليمني‪.‬‬

‫ب‪ -‬يرفق بطلب الترخيص الوثائق اآلتيه ‪-:‬‬

‫‪ -1‬مشروع النظام األساسي‪.‬‬
‫‪ -2‬مشروع عقـــد التأسيس ‪.‬‬
‫‪ -3‬المراكز المالية وبيانات الدخل المراجعة للمؤسسين المساهمين بأكثر من ‪ %10‬من األشخاص الطبيعيين إن‬
‫وجدت أو االعتباريين لثالث سنوات متتالية حديثة العهد طبقا ً للمعايير المحاسبية الدولية ‪.‬‬
‫‪ -4‬بيان بااللتزامات على إي مؤسس والمصنفة كالتزامات عرضية ومستقبلية طبقا للمعايير المحاسبية الدولية‪.‬‬
‫‪ -5‬وصف مفصل لهيكل رأس المال المدفوع والمركز المالي الموحد لألشخاص الذين يشكلون مجموعة مساهمة‬
‫واحدة (البيوت التجارية ) للسنة السابقة‪.‬شهادة بان المؤسس إذا كان شخصية اعتبارية قد رخص له وتم‬
‫تسجيله طبقا ً للقانون‪.‬‬
‫‪ -6‬قائمة بأسمـاء المؤسسين الذين يحوزون ‪ % 10‬فأكثر من رأس المال والقوة التصويتية مع نبذة موجزة عن‬
‫خبــراتهم ومجاالت األعمـــال التــــي يزاولــــون فيها نشاطاتــــهم والبنوك التــي يتعاملـــون معها‪.‬‬
‫‪ -8‬إقـرار من المؤسسين بأنهـــم قد فوضـوا شخص أو أشخاص بالقيام نيابـــة عنهــــم في متابعـــــة طلب‬
‫الترخيـص وأن الشخـص أو األشخـاص مخول أو مخولين في إجراء التعديـــالت وتقديم البيانات التـــــــي قد‬
‫يطلبهـــا البنك المركــــزي‪.‬‬
‫‪ -9‬تفويض من المؤسسين للبنك المركـزي يمنح بمقتضاه الحق في الحصول على المعلومات والبيانات‬
‫التـــي يراها ضرورية عند دارســــة طلــــب الترخـــيص‪.‬‬
‫‪ -10‬تفاصيل عن أي نزاع مع جهة رسمية (بما في ذلك مصلحة الضرائب) والتي يمكن أن يكون لها أثر‬
‫مادي علـــى المؤسســــة أو أي عضـــــو في مجموعتـــها‪.‬‬
 ‫‪Ref.:‬‬ ‫المرجع‪:‬‬
‫المرجع‪:‬‬
‫‪Date:‬‬ ‫‪2018‬م‬
‫‪2018‬م‬
‫‪/ 4/ /25‬‬
‫التاريخ‪12:‬‬
‫التاريخ‪/30:‬‬

‫جـ ‪ -‬الوثائق المطلوبة لمنح الترخيص النهائي ‪-:‬‬

‫‪ -1‬الترخيص من وزارة الصناعة والتجارة‪.‬‬
‫‪ -2‬مشروع الهيكل التنظيمي واإلداري للبنك مع وصف لإلجراءات اإلدارية وكيفية اتخاذ القرارات وإجراءات‬
‫الرقابة الداخلية‪.‬‬
‫‪ -3‬أسماء ومراكز والســـــيرة الذاتية لألشخاص الذين سيتولون اإلدارة التنفيذية لعمـــل البنك‪.‬‬
‫‪ -4‬تقديم شهادة من المؤسسين أو المفوضين منهم باالكتتاب برأسمال البنك المرخص له بالكامل إذا لم يكن‬
‫المؤسسين قد اكتتبوا بكامل رأس المال‪.‬‬
‫‪ -5‬قائمة بأسماء المساهمين والمؤسسين الذين اكتتبوا بصورة مباشرة أو غير مباشرة بنسبة ‪ %5‬فأكثر من رأس‬
‫الم ال تبين أسم المساهم وشكله القانوني فإذا كان شخص اعتباري أرفقت القائمة بالنظام األساسي ‪.‬‬
‫‪ -6‬أصل إشعار توريد رأس المال المدفوع كامالً للبنك المركزي اليمني أو أحد فروعه على أن ال يقل عن الحد‬
‫األدنى المقرر من البنك المركزي لرأس المال المدفوع للبنوك‪.‬‬
‫‪ -7‬قائمة بأسماء ومهن وموطن وجنسية وتاريخ الميالد لكل من رئيس وأعضاء مجلس اإلدارة ونسبة األسهم‬
‫التي يمتلكها كالً منهم في رأس المال‪.‬‬
‫‪ -8‬التأكد من قبل البنك المركزي بأن المقر مالئم لتقديم الخدمات المصرفية للجمهور‪.‬‬
‫‪ -9‬خطة متوسطة اآلجل للثالث السنوات األولى لتوفير الظروف الذاتية والمادية لنشاط البنك طالب الترخيص‬
‫وتحديد التاريخ الذي سيبدأ فيه البنك نشاطه‪.‬‬
‫‪ -10‬بيان مايثبت وجود نظام إداري مؤهل وانظمه رقابه داخليه وتشغيلية‪.‬‬
‫‪ -11‬اسم وعنوان المراجع الخارجي‪.‬‬
‫‪ -12‬أية بيانات أخرى يطلبها البنك المركزي‪.‬‬

‫اسم ‪/‬أسماء مقدم ‪/‬مقدمي الطلب ‪:‬‬

‫صفته ‪ /‬صفتهـــــم ‪:‬‬
‫التاريـــــــــــــــخ‪:‬‬ ‫التوقيع ‪/‬التواقيع‬
‫‪Ref.:‬‬ ‫المرجع‪:‬‬
‫المرجع‪:‬‬
‫‪Date:‬‬ ‫‪2018‬م‬
‫‪2018‬م‬
‫‪/ 4/ /25‬‬
‫التاريخ‪12:‬‬
‫التاريخ‪/30:‬‬

‫كشــف يوضــح بيانات المؤسســين والمساهمين اليمنيين‬

‫التوقيـــــــــع‬ ‫نسبة‬ ‫عدد األسهـم‬ ‫العنـوان(أرقام‬ ‫المهنـــة‬ ‫العمـــ‬ ‫االســـــــــم الرباعي مع اللقب‬ ‫م‬
‫المساهمة‬ ‫التلفونات)‬ ‫ر‬

‫يجب إرفاق صور من جوازات السفر لكل مؤسس ومساهم باإلضافة إلى السيرة الذاتية لهم ‪.‬‬ ‫•‬
‫في حالة وجود ممثلين قانونين عن مؤسسين يجب إرفاق نسخة أصلية معمدة من التوكيل‪.‬‬ ‫•‬

‫كشــف يوضــح بيانات المؤسســين والمساهمين غير اليمنيين‬

‫التوقيـــــع‬ ‫نسبة‬ ‫عدد‬ ‫العمـــ المهنـــة الجنسية العنـوان(أرقام‬ ‫االســـــــــم الرباعي مع‬ ‫م‬
‫‪Ref.:‬‬ ‫المرجع‪:‬‬
‫المرجع‪:‬‬
‫‪Date:‬‬ ‫‪2018‬م‬
‫‪2018‬م‬
‫‪/ 4/ /25‬‬
‫التاريخ‪12:‬‬
‫التاريخ‪/30:‬‬

‫المساهمة‬ ‫األسهـم‬ ‫التلفونات)‬ ‫ر‬ ‫اللقب‬

‫يجب إرفاق صور من جوازات السفر لكل مؤسس ومساهم باإلضافة إلى السيرة الذاتية في حالة وجود ممثلين قانونين عن مؤسسين يجب‬
‫إرفاق نسخة أصلية معمدة من التوكيل ومصادق عليها من قبل الجهات الرسمية في البد المتواجد فيه المؤسس‪..‬‬

‫بيانات المؤسســين والمساهمين اإلعتباريين اليمنيين وغير اليمنيين‬

‫المدير‬ ‫أسماء رئيس‬ ‫رقم السجل‬ ‫راس رقم الترخيص‬ ‫رأس‬ ‫الشكل‬ ‫االسم الكامل للشخص‬ ‫م‬
‫العام‬ ‫وأعضاء‬ ‫التجاري‬ ‫المال بإنشائه‬ ‫المال‬ ‫القانوني‬ ‫اإلعتباري‬
 ‫‪Ref.:‬‬ ‫المرجع‪:‬‬
‫المرجع‪:‬‬
‫‪Date:‬‬ ‫‪2018‬م‬
‫‪2018‬م‬
‫‪/ 4/ /25‬‬
‫التاريخ‪12:‬‬
‫التاريخ‪/30:‬‬

‫مجلس‬ ‫المدفوع‬ ‫األسمي‬

‫اإلدارة‬

‫يجب إرفاق صور من الشهادات الثبوتية للبيانات أعاله‪.‬يجب إرفاق المراكز المالية وبيانات الدخل المراجعة للمؤسسين المساهمين بـ‬ ‫•‬
‫‪ %5‬فأكثر من األسهم لثالث سنوات متتالية حديثة العهد طبقا ً للمعاير المحاسبية الدولية‪.‬‬

‫محضر إجتماع المؤسسين‬

‫أنه في يوم ‪ ..................‬بتاريخ‪ ........................‬الموافق ‪ ........................‬انعقد إجتماع تأسيسي وقد اتفق الحاضرون على ما يلي‬
‫‪-:‬‬
‫‪ -1‬القيام بتأسيس وإنشاء بنك ‪ ..............................‬كبنك ‪.................‬‬
 ‫‪Ref.:‬‬ ‫المرجع‪:‬‬
‫المرجع‪:‬‬
‫‪Date:‬‬ ‫‪2018‬م‬
‫‪2018‬م‬
‫‪/ 4/ /25‬‬
‫التاريخ‪12:‬‬
‫التاريخ‪/30:‬‬

‫تفويض األخوه التاليه أسمائهم كلجنة تأسيس للقيام نيابة عن المؤسسين بكل ملا يتبلبله تأسليس وإنشلاء البنلك ملن إجلراء تعلدي‬ ‫‪-2‬‬
‫وتقديم البيانا التي يبلبها البنك المركزي اليمني ومتابعة إجراءا التأسيس وهم‪:‬‬
‫‪....................................................‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪....................................................‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪....................................................‬‬ ‫‪-3‬‬
‫‪....................................................‬‬ ‫‪-4‬‬
‫‪....................................................‬‬ ‫‪-5‬‬
‫‪....................................................‬‬ ‫‪-6‬‬
‫المؤسسين‬
‫التوقيـــــــــع‬ ‫العنـوان‬ ‫الجنسية‬ ‫المهنـــة‬ ‫العمـــر‬ ‫اسم المؤسس الرباعي مع اللقب‬ ‫م‬

‫وهللا الموفق‪،،،‬‬

‫محضر إجتماع لجنة التأسيس‬

‫أنللللله فللللل‪.‬ي يللللل‪.‬وم ‪ ..................‬بتلللللاريخ‪ ........................‬الموافلللللق ‪ ........................‬انعقللللل‪.‬د إجتمللللل‪.‬اع لجللللل‪.‬نة تأسيللللل‪.‬س بنللللل‪.‬ك‬
‫‪ .......................................‬وق‪.‬د اتف‪.‬ق الحاض‪.‬رون عل‪.‬ى تف‪.‬ويض األخ‪ /‬األخوه التالية أسمائهم في الجدول‪-:‬‬
 ‫‪Ref.:‬‬ ‫المرجع‪:‬‬
‫المرجع‪:‬‬
‫‪Date:‬‬ ‫‪2018‬م‬
‫‪2018‬م‬
‫‪/ 4/ /25‬‬
‫التاريخ‪12:‬‬
‫التاريخ‪/30:‬‬

‫العنـوان‬ ‫الجنسية‬ ‫المهنـــة‬ ‫العمـــر‬ ‫اسم المفوض الرباعي مع اللقب‬ ‫م‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬

‫وتقديم البيانا التي يبلبهلا البنلك المركلزي اليمنلي ومتابعلة‬ ‫للقيام نيابة عن اللجنة بك ما يتبلبه تأسيس وإنشاء البنك من إجراء تعدي‬
‫إجراءا التأسيس‪.‬‬

‫لجنة التأسيس‬
‫التوقيـــــــــع‬ ‫العنـوان‬ ‫الجنسية‬ ‫المهنـــة‬ ‫العمـــر‬ ‫أسماء أعضاء لجنة التأسيس‬ ‫م‬

‫وهللا الموفق‪،،،‬‬

‫التاريخ‪......................................... :‬‬ ‫اسم البنك‪......................................... :‬‬

‫نموذج خاص ببيانات المدير العام ‪ /‬الرئيس التنفيذي ‪ /‬المدير اإلقليمي‬

‫‪ -)١‬االسم ‪…......................................................................................................................................:‬‬
 ‫‪Ref.:‬‬ ‫المرجع‪:‬‬
‫المرجع‪:‬‬
‫‪Date:‬‬ ‫‪2018‬م‬
‫‪2018‬م‬
‫‪/ 4/ /25‬‬
‫التاريخ‪12:‬‬
‫التاريخ‪/30:‬‬

‫‪ -)2‬الجنسية‪….....................................................................................................................................:‬‬
‫‪ -)3‬الوظيفة المرشح لها‪.............................................................................................................................‬‬
‫‪ -)4‬العنوان الحالي في اليمن‪........................................................................................................................‬‬
‫‪ -)5‬العنـــــوان الدائــــــــــم‪...........................................................................................................................‬‬
‫‪ -)6‬تاريخ ومكان الميالد ‪.....…......................................................................................................................‬‬
‫‪ -)7‬المؤهل العلمي والتخصص ‪......…….........................................................................................................‬‬
‫‪ -)8‬الوظيفة الحالية وجهة العمل وتاريخ التعيين‪.................................................................................................‬‬
‫‪ -)9‬الخبرات اإلدارية ومجالها‪-:‬‬
‫‪ -‬أقل من خمس سنوات ‪.................................................................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................................‬‬

‫‪ -‬أكثر من خمس سنوات ‪................................................................................................................................‬‬

‫‪....................................................................... ..........................................................‬‬

‫‪ -‬أكثر من ثمان سنوات ‪................................................................................................................................‬‬

‫‪............................................................................................... ..................................‬‬
‫ال‬ ‫نعــم‬ ‫‪ -)10‬هل لك أو ألحد من أقاربك عالقة مع أي عضو من أعضاء مجلس اإلدارة أو المدراء التنفيذيين؟‬
‫إذا كانت اإلجابة نعم اذكر التفاصيل‪:‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫ال‬ ‫نعــم‬ ‫‪ -)11‬هل سبـــــق وأن عملــــــت في شـــــــركة صفيـــــــــت أو ألغيـــــــت بحكـــــم قضائــــــــــي ؟‬
‫إذا كانت اإلجابة نعم اذكر التفاصيل‪:‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫ال‬ ‫نعــم‬ ‫‪ -)12‬هل صـــــدر ضـــــدك أحكــــــــام في أي بلـد إلرتكابك جريمـــــــة مخلة بالشــرف واألمانـــة؟‬
‫إذا كانت اإلجابة نعم اذكر التفاصيل‪:‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫ال‬ ‫نعــم‬ ‫‪ - )13‬هل سبــــــــــق وأن فصلــــــــــــــت مــــــــــن ممــارســــــــــــــــــة أي مهـــــــــــــــنة ؟‬
‫إذا كانت اإلجابة نعم اذكر التفاصيل‪:‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫ال‬ ‫نعــم‬ ‫‪ -)14‬هل سبق وأن تم إدراج اسمك ضمن قائمة المتعثرين أو أعلنت إفالسك؟‬
‫إذا كانت اإلجابة نعم اذكر التفاصيل‪:‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪ -)15‬أتعهــــد أنا المدير العاام‪/‬اإلقليمي‪ /‬التنفياذي فاي بناك‪ ......................................‬بالتقياد باالقوانين واألنظمــاـة النافاذة فاي الايمن‬
‫وتعليمات البنك المركزي اليمني كما أفـــوض البنك المركزي اليمني بالحصــــول على البيانات الضــــرورية وأقر باأن كافاة البياناات الماذكورة‬
‫‪Ref.:‬‬ ‫المرجع‪:‬‬
‫المرجع‪:‬‬
‫‪Date:‬‬ ‫‪2018‬م‬
‫‪2018‬م‬
‫‪/ 4/ /25‬‬
‫التاريخ‪12:‬‬
‫التاريخ‪/30:‬‬

‫أعاله كاملة وصحيحة كما أقر بأني مسئول بصفة شخصية عن الخسائر واألضرار التي تصيب المؤسسة المالية أو تصيب الغير نتيجة تعمدي‬
‫اإلضارار بها أو إهماالي أو تقصايري أو إخفاائي أو تقاديمي معلوماات خاطئاة أو مضاللة ساواء للمسااهمين أو للمصارف وتكاون المؤسساة‬
‫فاورا عناد حادوث أي أمار قاد يهادد أو ياؤثر علاى‬
‫المالية مسؤولة بالتضامن معي عن تلك الخسائر واألضارار كماا ساأقوم بإخطاار المصارف ً‬
‫سمعة المؤسسة المالية أو مركزها المالي كما أنني لن أفشي بأي معلومات تتعلق بالبنك أو بأي عميل إال بموافقة كتابية مسبقة منه أو بنا ًء‬
‫على نص في القانون أو أمر أو حكم قضائي ويظل هذا الحظر سار ًيا بعد انتهاء خدمتي"‬
‫االســـم‪/‬‬
‫التوقيع‪/‬‬
‫الختـــم‪/‬‬
‫يرجى إرفاق صور من األوراق والمستندات الثبوتية‪.‬‬

‫التاريخ‪......................................... :‬‬ ‫اسم البنك‪......................................... :‬‬

‫نموذج خاص ببيانات المرشح لعضوية مجلس اإلدارة‬

‫‪ -)١‬االسم ‪…...................................................................................................................................... :‬‬

‫‪ -)2‬الجنسية‪….........................................................................................................................................:‬‬
‫‪ -)3‬الوظيفة الحالية وطبيعة أعمالها‪................................................................................................................‬‬
‫‪ -)4‬العنوان الحالي في اليمن‪........................................................................................................................‬‬
‫‪ -)5‬العنـــــوان الدائــــــــــم‪...........................................................................................................................‬‬
‫‪ -)6‬تاريخ ومكان الميالد ‪.....…......................................................................................................................‬‬
‫‪ -)7‬المؤهل العلمي والتخصص ‪......…….........................................................................................................‬‬
‫‪ -)8‬الخبرات األخرى ومجالها‪:-‬‬
 ‫‪Ref.:‬‬ ‫المرجع‪:‬‬
‫المرجع‪:‬‬
‫‪Date:‬‬ ‫‪2018‬م‬
‫‪2018‬م‬
‫‪/ 4/ /25‬‬
‫التاريخ‪12:‬‬
‫التاريخ‪/30:‬‬

‫‪ -‬أقااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااال مااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااان خماااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااس سااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااانوات‬

‫‪.....................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬

‫‪ -‬أكثاااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااار ماااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااان خمااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااس ساااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااانوات‬

‫‪................................................................................................................................................... ..................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬

‫‪ -‬أكثااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااار مااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااان ثماااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااان سااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااانوات‬

‫‪.....................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬

‫ال‬ ‫نعــم‬ ‫‪ -)9‬هل سبق أن كنت عضوا ً في مجلس إدارة شركة أو مديرا ً فيها وتم تصفية تلك الشركة أو إلغاء ترخيصها؟‬
‫إذا كانت اإلجابة نعم اذكر التفاصيل‪:‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫ال‬ ‫نعــم‬ ‫‪ -)10‬هل سبق وأن صدرت ضــــدك أحكام بالحبـــــس في أي بلد إلرتكابك جريمـــة مخلة بالشـــرف؟‬
‫إذا كانت اإلجابة نعم اذكر التفاصيل‪:‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬

‫ال‬ ‫نعــم‬ ‫‪ -)11‬هل سبق وأن أعلنت إفالسك أو توقفت عن سداد ديونك أو قمت بإجراء تسوية لجدولة ديــونك؟‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪ -)12‬هل لك عالقــــة مباشـــــــرة أو غـــــير مباشـــــرة بالشـــــــركات التــــي قمــــت بإدارتــــــــها‬
‫ال‬ ‫نعــم‬ ‫خــــــالل الخمــــــس السنـــــوات الماضــــــية ؟ مــع ذكــــر طبيــــعـة العالقـــــــة والفـــــترة؟‬
‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪ -)13‬هل توجــــد شركــــات حاليـــا ً أنـــت عضــــوا ً في مجلــــس إدارتهــــا أو تمتــــلك مع أفـراد‬
‫ال‬ ‫نعــم‬ ‫عائلتــــك المقربيــــن (زوجــــــة وأوالد ( فيهـــــا ما يــــزيـــد عن ‪ % ٥‬من األصـــــــــــوات؟‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪ -)14‬أتعهــــد أناا عضاو مجلاس إدارة بناك‪ .....................................‬بالتقياد باالقوانين واألنظمــاـة النافاذة فاي الايمن وتعليماات البناك‬
‫المركزي اليمني كما أفـــوض البنك المركزي اليمناي بالحصـــاـول علاى البياناات الضـــاـرورية وأقار باأن كافاة البياناات الماذكورة أعااله كاملاة‬
‫وصحيحة كما أقر بأني‪:‬مسئول بصفة شخصية عن الخسائر واألضرار التي تصيب المؤسسة المالياة أو تصايب الغيار نتيجاة تعمادي اإلضارار‬
‫بها أو إهماالي أو تقصايري أو إخفاائي أو تقاديمي معلوماات خاطئاة أو مضاللة ساواء للمسااهمين أو للمصارف وتكاون المؤسساة المالياة‬
‫فاورا عناد حادوث أي أمار قاد يهادد أو ياؤثر علاى سامعة ا‬ ‫مسؤولة بالتضامن معي عن تلك الخسائر واألضرار كما سأقوم بإخطاار المصارف ً‬
‫‪Ref.:‬‬ ‫المرجع‪:‬‬
‫المرجع‪:‬‬
‫‪Date:‬‬ ‫‪2018‬م‬
‫‪2018‬م‬
‫‪/ 4/ /25‬‬
‫التاريخ‪12:‬‬
‫التاريخ‪/30:‬‬

‫لمؤسسة المالية أو مركزها المالي كما أنني لن أفشي بأي معلومات تتعلق بالبنك أو بأي عميل إال بموافقاة كتابياة مسابقة مناه أو بناا ًء علاى‬
‫نص في القانون أو أمر أو حكم قضائي ويظل هذا الحظر ساريًا بعد انتهاء خدمتي"‬

‫االسم‪/‬‬
‫التوقيع‪/‬‬
‫الختــم‪/‬‬

‫يرجى إرفاق صور من األوراق والمستندات الثبوتية‪.‬‬