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Ficha Sintomatologica - Covid 19
Ficha Sintomatologica - Covid 19
Declaró que, durante mi tiempo de aislamiento social o descanso, no tuve contacto con persona, familiar o conocido
con sospecha alguna o positividad para COVID-19, Asimismo declaro no haber realizado acciones de riesgo, como
deambulación que pudieron hacer que me detuvieran conforme al estado de emergencia. Y por último declaró no
haber presentado los siguientes síntomas:
¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días alguno de los Marque "SI” todas las
siguientes síntomas? que aplica
Tos seca
Congestión nasal
Dolor de garganta
Dolor muscular
Alteración de olfato
Alteración de gusto
Diarrea
Cansancio / Debilidad
_____________________________________
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS ASIGNADOS EN LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA SON
VERÍDICOS Y ME HAGO RESPONSABLE ANTE CUALQUIER INCONVENIENTE QUE SURJA AL RESPECTO.
LUGAR:
FECHA:
Declaró que, durante mi tiempo de aislamiento social o descanso, no tuve contacto con persona, familiar o conocido
con sospecha alguna o positividad para COVID-19, Asimismo declaro no haber realizado acciones de riesgo, como
deambulación que pudieron hacer que me detuvieran conforme al estado de emergencia. Y por último declaró no
haber presentado los siguientes síntomas:
¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días alguno de los Marque "SI” todas las
siguientes síntomas? que aplica
Tos seca
Congestión nasal
Dolor de garganta
Dolor muscular
Alteración de olfato
Alteración de gusto
Diarrea
Cansancio / Debilidad
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DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS ASIGNADOS EN LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA SON
VERÍDICOS Y ME HAGO RESPONSABLE ANTE CUALQUIER INCONVENIENTE QUE SURJA AL RESPECTO.
LUGAR:
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