FORMATO: SOLICITUD DE CAMBIO DE PERCEPTOR DECLARACION JURADA PARA CAMBIO DE PERCEPTOR Ciudad, CHEPEN...... 12. de DitvemBee de 2020, Sefiores: Ministerio de Trabajo y Promocion dei Empleo . Presente.~ Yo, Bauseae Govases Hesen (Solcitante), identfcadoia) con DNL Ne FIORE con domicilio en (Jirén/Calle/Avenida) AAHH SavtaVicluaia.sfv,, distito de CHerew. provincia de .... HERG. y departamento cea LiscRTod con ntimero telefénicn .4S3070344....... y con correo electrénico’ danielatuluzes 1 eas! tom exponga. Que et sefor (ayGorsks Sonchee beter MHFSititicado con ONIN? LA22NSHY uien cuenta con la condicién de perceptor del Bono Familiar Universal aprobade por e! Deecreto de Urgencia N° 098-2020, en el Ambito urbano, presente la siguiente condicion que le imoide e! cobre det citade bono: © Discapacidad © Problemas de salud que le impiden movilizarse + Se encuentra en el extranjero © Fallecido (a) . Privado (a) de libertad a Oto Por lo tanto, solicito el CAMBIO DE PERCEPTOR® Reallzo la presente declaracion jurada manifestando fa veracidad” de ta infornacién brindada y autorizo la verificacién de lo deciarado, caso contrario, se inicien fas acciones legales que correspondan. Atentamente, Firma nese Halcatar Gentes — Tage Rombe y Apelidos del solctante NEN? P2O34C4% Notas Para as noliicaciones conespanidiectes > Los ontarios gara la detecninacian de perceptores benelciarios de Bana Familar Universal han aprobades maciante Resoiucion Viceminsteria! N° 010-20Z0-MTPE-3 Oisponiole en el Sowerte [enlace hips. www. gob pevinsitueion/mipeinomas-leqales/1236517-010-2020-mige-3 ‘a presente Dedlaracén Jlwada se efectia confoime al Principio de Veracidad, estabiecida en el humeral 1.7 del Articuo 1V del Thulo Preliminat, concordado can wl aticuto 5% del Texto Unice (Orcemario dela Ley N’ 27444, Ley cal Prooadimvarta Anministitive General, aprobads aor e Becre Suprerno N’ 094-2018.