FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN UKT ‘SEMESTER GENAP 2021 / 2022 Hal: Permohonan Porubahan UXT, ‘Samarinda, 17 Januari 2022 Kepada Yth. Dekan Fakcltas Keguruan Dan Timu Pendidikan Universitas Mulawarman i- Samarinda Saya yang beridentitas berikut int NIM + 1605045022 Nama : SUSILO SAPUTRO. Program Studi PENDIDIKAN MATEMATIKA Fakultas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN ‘Semester ke 2 Alamat Jalan Talang sari no 27 samarinda utara Kontak Mahasiswa 082148607159 Kontak Orang Tua: 081253164808, Email = Ssaputro98@gmail.com bersama dengan ini memgajukan permohonan untuk mendapatkan Pembebasan UKT, dengan alasan telah melaksanakan seminar hasil penelitian dan akan segera melaksanakan pendadaran, dan ‘melampirkan dokumen pendulung yang telah diunggah pada situs https:/ult. unmul. acid Permohonan yang saya sampaikan adalah benar dan slap menerima konsekuensi apabila dikemudian ‘hari terbulti permohonan ini tidak benar, atas perkenannya saya sampaikan terima kasi, ‘Mengetabui, Pemohon, Orang TuasWall, SUSILO SAPUTRO‘SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN UKT Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data yang saya isikan dan berkas yang diunggah pada situs uktunmul.ac.id adalah benar adanya. Jika dikemudian hari data tersebut terbukti tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi UKT Kategori Tertinggi dari pihak Universitas ‘Mulawarman, Mengetahui, Orang Tua/Wali, SUSILO SAPUTRO