FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN UKT
‘SEMESTER GENAP 2021 / 2022
Hal: Permohonan Porubahan UXT, ‘Samarinda, 17 Januari 2022
Kepada Yth. Dekan Fakcltas Keguruan Dan Timu Pendidikan
Universitas Mulawarman
i- Samarinda
Saya yang beridentitas berikut int
NIM + 1605045022
Nama : SUSILO SAPUTRO.
Program Studi PENDIDIKAN MATEMATIKA
Fakultas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
‘Semester ke 2
Alamat
Jalan Talang sari no 27 samarinda utara
Kontak Mahasiswa 082148607159
Kontak Orang Tua: 081253164808,
Email = Ssaputro98@gmail.com
bersama dengan ini memgajukan permohonan untuk mendapatkan Pembebasan UKT, dengan alasan
telah melaksanakan seminar hasil penelitian dan akan segera melaksanakan pendadaran, dan
‘melampirkan dokumen pendulung yang telah diunggah pada situs https:/ult. unmul. acid
Permohonan yang saya sampaikan adalah benar dan slap menerima konsekuensi apabila dikemudian
‘hari terbulti permohonan ini tidak benar, atas perkenannya saya sampaikan terima kasi,
‘Mengetabui, Pemohon,
Orang TuasWall,
SUSILO SAPUTRO‘SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN UKT
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data yang saya isikan dan berkas yang diunggah
pada situs uktunmul.ac.id adalah benar adanya. Jika dikemudian hari data tersebut terbukti tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi UKT Kategori Tertinggi dari pihak Universitas
‘Mulawarman,
Mengetahui,
Orang Tua/Wali,
SUSILO SAPUTRO