wy. FORM SURVEY & = PENDATAAN BS aj “a PERCEPATAN PENCAPAIAN TUJUAN PEMBANGUNAN NASIONAL BERKELANJUTAN KUESIONER UNTUK DESA NAMA DESA KECAMATAN KABUPATEN JUMLAH RT JUMLAH RW : JUMLAH NAMA DUSUN : JUMLAH KADUS NAMA ENUMERATOR / PETUGAS PENDATA & PENGINPUT KE APLIKAS! ANDROID SDGs DESA: JABATAN DALAM POKJA PENDATAAN DESA : TANDA TANGAN :KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI SDGs DESA KUESIONER DESA PA DESKRIPS| ENUMERATOR Pat | Nama PA02_| Alamat: P103__| HPhtelepon: P2___| DESKRIPSI LOKASI P201_| Provinsi: P202_| Kabupatenikota:. P203__| Kecamatan: 204 | Desa (dan foto balai des): 205 [Email desa: : 206 _| Alamat web desa: P207__| Alamat Facebook desa’ P208__| Alamat Twitter desa’ 209 | Alamal instagram desa: P210__| Alamat Youtube desa: P2it | Status pemerintahan: 1.Desa___2. Nagari 3. Gampong 4.Kampung 5. kelurahan P22 _| Jumiah RW (tulis angka): .. P213__| Jumiah RT (tulis angka) P2i4 | SK pendirian desa: 215 _| SK BupatiWalkota atau Gubernur tentang peta desa: P216 | Luas wilayah desa (Ha) P217 | Lokasi des terletak ci pulau (sebutkan nama pulau): 1 2 3. 4 5 218 _ | Topograi terluas wilayah desa: 1 lereng/puncak 2. Lembah 3. Dataran P219 | Jumlah warga di lereng/puncak (iva) 220 | Kantor kepala desafbalai desa: 1. Ada,layak 2. Ada, tidak layak 3. Tidak ada, P221__| Kepemilkan kantor kepala desalbalai desa: 1. Aset desa 2. Bukan aset desa P222 | Lokasi kantor kepala desa/balai desa: 1, Di dalam desa 2. Di luar desa P223 | Penyelenggaraan pemerintahan desa utamanya dilaksanakan di: P224 | Jam kerja di kantor desa: 1. Tidak menentutidak ada jadwaltertentu 2. Ada jadwal kerja: a, mulai pukul:.. b. sampai pukul P225 | Koordinat lokasi kegiatan pemerintahan desa’ 1. Koordinat Garis Lintang (iattude): ... 2. Lintang: 4. Lintang Utara (LU) 2. Lintang Selatan (LS) 3. Garis bujur (longitude) Timur... 1. kantor kepala desafbalai desa 2. Bukan kantor kepala desalbalai desa 226 __| Kelinggian lokasi kegiatan pemerintahan desa dari permukaan air laut (DPAL):........ meter P227_| Panjang garis pantai (km): P3__| DESKRIPSI PEMERINTAHAN DESA P301 | Nama kepala desa (dan foto) P3202 _ | NIK kepala dese: P303__| Nomor HP: 304 | Menjabat kepala desa sejak tahun: P305__| Nama sekretaris desa P306__| NIK sekretaris desa P307_ | Nomor HP:P308 Menjabat sekretaris desa sejak tahun: P309__ | Nama bendahara desa: P310__ | NIK bendahara desa: P3tt_[ Nomor HP: P2312 | Menjabat bendahara desa sejek tahun: P313__ | Nama kepala urusan tata usaha: 314 | NIK kepala urusan tala usaha: P315 | Nomor HP: 316 | Menjabat kepala urusan tata usaha sejak tahun: P317_ | Nama kepala urusan kevangan: 316 _ | NIK kepala urusan keuangan: P319__ | Nomor HP: P320__ | Menjabat kepala urusan keuangan sejak tahun: P321__ | Nama kepala urusan perencanaan: 322 | NIK kepala urusan perencanaan: P323__[ Nomor HP: 324 | Menjabat kepala urusan perenoanaan sejak tahun: P325 | Nama kepala seksi pemerintahan: 326 | NIK kepala seksi pemerintahan P327__[ Nomor HP: P328__| Menjabat kepala seksi pemerintahan sejak tahun: P329__ | Nama kepala seksi kesejahteraan: P330__ | NIK kepala seksi kesejahteraan: P331__[ Nomor HP: P332__ | Menjabat kepala sekel Kesejahleraan sejak tahun: P333__ | Nama kepala seksi pelayanan: P334_ | NIK kepala seksi pelayanan: P335__[ Nomor HP: P336__ | Menjabat kepala seksi pelayanan sejak tahun P337_ | Nama pegawai desa lainnya 1 P338__ | NIK pegawal desa lainnya 1: 339 | Nomor HP: 340 | Menjabat pegawai desa lainnya ‘sejak tahun: P341__| Nama pegawai desa lainnya 2: P342_ | NIK pegawal desa lainnya 2: 343 | Nomor HP: P344__ | Menjabat pegawai desa lainnya 2sejak tahun: 345 | Nama pegawai desa lainnya 3: P346__ | NIK pegawai desa lainnya 3: 347 | Nomor HP: P348__| Menjabat pegawai desa lainnya 3sejak tahun: P349__ | Nama pegawai desa lainnya 4 P350__| NIK pegawal desa lainnya 4: P351_| Nomor HP: P352__| Menjabat pegawai desa lainnya 4 sejak tahun: P353__ | Nama pegawai desa lainnya 5 P354__| NIK pegawai desa lainnya 5: P355__| Nomor HP: P356__ | Menjabat pegawai desa lainnya Ssejak tahun: P357_| Nama Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD): P358__ | NIK Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD): P359___| Nomor HP: P360__ | Menjabat Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPO) sejak tahun: P361_ | Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPO) 1: P362__| NIK anggola Badan Permusyawaratan Desa (BPO) 1: P363__[ Nomor HP: 364 | Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) ‘sejak tahun’ 2P365 Nama angola Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2: P366__ | NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2: P367__[ Nomor HP: P368__ | Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2 sejak tahun: P369__| Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3: P370__ | NIK anggola Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3: P37t_[ Nomor HP: P372_| Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3 sejak tahun: P373__| Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4 374 | NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4: P375__| Nomor HP: P376__ | Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4 sejak tahun: P37 | Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5: P378__ | NIK anggota Badan Permusyawaraten Desa (BPD) P379___[ Nomor HP: P360__| Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5 sejak tahun: P361__| Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6: P362_| NIK anggola Badan Permusyawaratan Desa (BPO) 6: P383__[ Nomor HP: P364___| Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6 sojak tahun: P385__| Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7: P386__ | NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7: P387___| Nomor HP: P388___| Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7 sejak tahun: 367 | Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8: P368__ | NIK anggola Badan Permusyawaratan Desa (BPO) 8: P369___| Nomor HP: 390 | Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8 sejak tahun: P391__| Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9: P392_ | NIK anggola Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9: P393___[ Nomor HP: 394 | Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9 sejak tahun: P4___| MUSYAWARAH DESA 401 | Musyawarah desa tahun sebelumnya No | Bulanke | Agenda Musyawarah Dokumen Hasil Musyawarah (tulis angka) i 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 P5___| REGULASIDESA 501 | Peraturan Desa tahun sebelumnya No | Nomor Dokumen | Bulan (tulis | Tentang angka)P502 | Peraturan Kepala Desa tahun sebelumnya No | NomorDokumen | Bulan (tls | Tentang angka) P503 | SK Kepala Desa tahun sebelumnya No | NomorDokumen | Bulan (tulis | Tentang angka) 15 504 | RPJM Desa berlaku sampai tahun: P505 | RKP Desa: 1.Ada 2. Tidak ada Pé___| APBDesa DAN ASET DESA P601 | Anggaran pendapatan desa tahun sebelumnya Anggaran Pendapatan Rp1. Dana Desa bersumber dari APBN 2. Pendapatan Asli Desa (PADes) 3. Bagian dari hasil pajak daerah dan retribusi daerah 4. Alokasi Dana Desa (bagian dari dana perimbangan yang diterima kabupaten’kota) 5. Bantuan keuangan dari APBD Provinsi 6, Bantuan keuangan dari APBD Kabupaten/kota 7. Hibah dan sumbangan dari pihak keliga 8, Lain-tain pendapatan desa yang sah P602 | Anggaran pembelanjaan desa tahun sebelumnya ‘Anggaran Pengeluaran Rp 1. Bidang penyelenggaraan pemerintahan desa 2. Bidang pelaksanaan pembangunan desa 3. Bidang pemberdayaan masyarakat 4, Bidang pembinaan kemasyarakatan 5. Belanja Modal (tanah, bangunan, jalan, jembatan, komputer, dl.) 6, Penyertaan modal ke BUMDes 7. Lainnya (belanja tak terduga, konsumsi rapat, dil) P603 | Nilai set desa Aset Volume | Satuan Volume | Nilai Rp 1. Bumdes dan bumdesma Unit 2. Tanah desa Ha 3. Bangunan milk desa Unit 4. Pasar desa Unit 5. Tempat pelelangan kan Unit 6. Pertokoan Unit 7. Tambatan perahu Unit 8. Pemandian umum Unit 9. lapangan olah raga Unit 10. Lokasi wisata Unit 11. Aset des lainnya Unit P7 | LAYANAN P701 | 1. KomputeriPCilaptop yang masih berfungsi di kantor kepala desalurah: 1.Digunakan 2, Jarang digunakan 3. Tidak digunakan 4, Tidak ada 2. Fasiltas internet di kantor kepala dasalurah: 1. Berfungsi 2. Jarang berfungsi 3. Tidak berfungsi 4. Tidak ada P702__[1. Sistem informasi desa: 1. Ada, diperbaharui 2. Ada, tidak diperbaharui 3. Tidak ada 2. Sistem keuangan desa: 1. Ada, diperbaharui__2. Ada, tidak diperbaharui__3.Tidak ada P703__ | Jumlah surat terangan tidak mampu/miskin yang dkeluarkan setahun terakhir Gumlah):..... P704 | 1. Jumlah penduduk yang belum merekam eKTP (iw). 2. Jumlah penduduk yang belum tercatat di KK (ja): P705 | Kerja sama desa Pihak yang diajak Kerja sama Lingkup kerja sama Tahun | Jumlah 4. Antardesa kerja | pemanfaat 2. Dengan sama_—_| (jiwa) pemerintah daerah | berakhir 3. Dengan pemerintah pusat 4. Dengan swasta 5. Dengan lembaga intemasional Niel kerja sama (Re)8. 6. 7 P706 | 1. Nama pendamping 4282: w.ccnc0snen nn 2. Jenis kelamin pendamping desa: 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. No HP pendamping dese: oe Pé___| LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA 800 | Jumlah jens lembaga kemasyarakatan desa Nama ~Jumiah pengurus (iwa) Jumiah anggota (jwa) 1.PKK 2. Karang Taruna 3. Lembaga Adat 4, Tulskan 1: .. 5. Tuliskan 2: 6. Tuliskan 3: 7. Tulskan 4: 8. Tuliskan 5: Po___| BADAN USAHA MILIK DESA. Pa0t | Nama Bumd P902_ | Email... 303 | Alamat webs... 904 | Alamat Facebook: 305 | Alamat Twitter: 906 | Alamat desa:... 307 | Alamat Youtube: 308 | Modal awal 1. dari pemerintah desa (Rp): 2. dari warga desa (Rp): 3._ dar pinak lain (Rp): 909 | Omset setahun terekhir (Rp): P30 | Keuntungan bersih setahun terakhir (Rp): P8tt__| Keuntungan kotor belum dikurangi pajak setahun lerakhir (Rp): Pst2_ | Nilai aset Bumdes (Rp): 913 | Sumbangan diberikan kepada PADesa (Rp): P9t4__| Nama pembina/komisaris 1 Pat5 | NIK: Pst6 | NoHP: Pst7_ | Nama pembinarkomisars 2: pois [ NIK: Pst9__[NoHP: 320 _ | Nama pembinarkomisaris 3: Po2t__| NIK: 922 [No HP: P923__ | Nama pengawas 1: Pa24_ | NIK: P925__[ NoHP: 926 _ | Nama pengawas 2: Poo? | NIK: 928 | NoHP: 929 | Nama pengawas 3: P930__[ NIK: Past [No HP: P332__| Nama direksi 1 P333__[ NIK P934__ [No HP:PS35 Nama dieksi 2: PS36 NIK: 937 No HP: 938 Nama direksi 3 939 NIK: P940 No HP: Peat Unit usaha Bumdes Unit usaha unit Pekerja | bersin tahun lalu | (Rp) usaha | Giwa) _| (Rp) Jumlah | Imi Keuntungan ‘Omset tahun lal ‘Aset unit usaha tahun lalu (Rp) 0. PAO INFRASTRUKTUR DESA P1001 ‘Transportasi dari kantor kepala desa ke kantor camat dan kantor bupati Sarena transportasl yang biasa digunakan sebagian besar penduduk dari kantor kepala desa ke Sarana slika ada angkutan umum Jarak transportasi yang | Jenis angkutan | Angkutan umum | tempuh biasa digunakan | umum (kode 2) | yang utama | (km), (kode 1) (kode 2) Waktu ‘tempuh {menit) Biaya transportasi ‘0c Rp 1000) 1. Kantor camat 2. Kantor bupati 3. Kantor camat lain terdekat 4, kantor bupati lain terdekat Kode 1 4, angkutan umum 2. kendaraan pribadi Kode2 41. Ojek sepeda motor 2. kendaraan bermotor roda 3 atau lebih 3, sepeda, becak, bentor, delman | 3. perahu (bermotor maupun tidak bermotor) 4. jalan kaki, dl 4, Pesawat terbang 5. Lainnya (beoak, delman, pedati dl)