we KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA MAG KOLE] VOKASIONAL DATO! LELA MAHARAJA te oo ss1aisri9an 71300 REMBAU rey NHAg@ecoteny : NEGERISEMBILAN DARUL KHUSUS Lea we emmiedinehep ue NHA 5002 BORANG PENGISYTINARAN KESIHATAN Nama Penuh Murid Program No Kad Pengenalan Nama tbu bapa/Penjaga No Tel 1. Adakah anak tuan/puan mengalam geala-gelalaberikut: Demon (Suhu Badan...) Yo Tidak Batuk Ya Tidak Selesema Yo Tidak Sakit Tekak Ya Tidak Sesak Nafas Ya Tidak Sakit Dada Ya Tidak Meneeieil Ya Tidak Filang Deri Rasa Yo Tidak Lan lain 2. _Adakah anak tuan/puan pernah disahkan positif COVID-19? Ya Tidak 3. Adakah anak tuan/puan mempunyal kontak rapat dengan individu yang disahkan posit COvID-19? ene 4. _Adakah anak tuan/puan mempunyai kontak rapat kepada individu yang sedang menjalani kuarantin di rumah? Ya Tsk 5. _Adakah anak tuan/puansedang menjaan Perintah Kowalan Ya Tak Kuarantingl gay rumah seperti yang diarahkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia? ae 6. Adakah anak tuan/puan mempunyai abl keluarga yang tinggal YaTidakserumah dengan Patient Under Investigation (PU!) atau Person Under Surveillance (PUS)? Pa! 7. Adakah anak twan/puan melancong ke kawasan yang berisiko Ya Tidak dalam tempoh 14 hari? Ya Tidak Jika YA, nyatakan tempat dilawati: s: ..Adakah anak tuan/puan pernah menghadiri malis/perjumpaan Ya Tidak yan 8. Adal n/puan p eh perjump: lak yang. ae dikaitkan dengan kes positif COVID-19? Dengan ini saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. ‘Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : Tarikh Nota: Borang ini hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah semasa pendaftaran masuk ke asrama ‘Scanned wn CamsScanner