दशमोतर छावृ त एवं श

ु क तपू त नवीनीकरण स -2014-15

दशमोतर छावृ त एवं शुक तपूत नवीनीकरण के लए ऑनलाइन आवेदन

(आवेदन प छा/छाा वारा सह - सह भरा जाय। आवेदन प म सभी बॉ)स म% *वि,ट कया जाना अनवाय है|
सभी बा स! म "#वि%टयाँ अं/ेजी भाषा के कै*पटल लैटस म अंकत क* जानी ह+|)

छा/छाा का *ववरण

1 रिज-.े शन सं0या :
2 िजला :
3 5श6ण सं-थान :
4 नाम
5 ज;मत<थ :
6 मोबाईल नंबर :
7 क6ा :
8 #पता का नाम :
9 माता का नाम :
10 हाई-कूल उFतीण करने का #ववरण :
11 अनH
ु मांक :
 *वि,ट भर% एवं सं शो#धत कर%

1 दरू भाष नं0 :

2 ई-मेल :
3 वग/जात समूह :
4 धम :
5 उप जात :
6 ब+क का नाम :
7 Lांच का नाम :
8 छा/छाा का नाम जैसा ब+क खाते म अंकत है :
9 छा/छाा का ब+क खाता सं0या :
10 आई0एफ0एस0 कोड :
11 आवासीय छा/Rदवा छा :
12 पाSयHम के अनुसार अनुर6ण भFते क* धनरा5श (U0 :
म )
13 पाSयHम हे तु स6म -तर से नधाWरत अनवाय वा#षक :
नान Wरफंडेबल शुXक (U0 म )
14 छा वारा जमा कये गये शुXक क* रसीद सं0या :
15 Rदनांक :
16 धनरा5श (U0 म ) :
17 गत वष म "ाYत छाविृ Fत क* धनरा5श :
क अनुर6ण भFता (छाविृ Fत) (U0 म ) :
ख शुXक (U0 म ) :
18 गत वष का पर6ाफल :
19 "ाYतांक :
20 पण
ू ा[क :
21 वतमान 5श6ण स म "वेश क* त<थ :
22 5श6ण सं-थान का नाम :
23 अंक प क* "माणत "त :
24 ब+क पासबक
ु :

ऊपर 5दया गया कोड डाल% ) केस स%स5टव):

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