ACTA ONCOLOGICA BRASILEIRA| ‘Acta Oncol. Bras. Vol. 17-1 77-82, Abra, 1997 | DISFAGIAS ASSOCIADAS AO TRATAMENTO DO CANCER DE CABECA E PESCOCO Dysphagias in head and neck cancer SABETE CARRARA DE ANGELIS' LUCIA FIGUEIREDO MOURAO® CRISTINA LEMOS BARBOSA FURIA* 0 tratamento do cancer de cabeca e pescoco muitas vezes acarreta seqilelas no processo de degluticdo que limitam a qualidade de vida do paciente. Sao apresentadas as disfagias associadas ao tratamento radioterdpico ou cirirgico nas regibes de cavidade oral, orofaringe e laringe que, quando prontamente identificadas e avaliadas, permitem uma reabilitagae mais rdpida ¢ efetiva, facilitando a reintegragdo social do paciente. Unitermos: Disfagia, degluticao, reabilitagao Keywords: Dysphagia, swallowing disorders, swallowing rehabilitation Introdugao termo deglutigdo refere-se ao ato total da deglutigio, faringica c esofigica dadeglutigao, até a entrada do material no estmago. Disfagia é qualquer alteragao do processo da deglutigio © pode envolver desde 0 comprometimento do vedamento la 1 Fonoaudidloga do Hospital A. C, Camargo, Mestre em Disnirbios da Comunicaydo Humana e Doutoranda em ‘Neurociéncias pela Unifesp-EPM. 2-- Fonoaudiétoga do Hospital A. C. Camargo, Mestre em ‘Neuroviéncias pela Unifesp-EPM, 3 Fonoaudiéloga do Hospital A, C. Camargo, Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela Faculdade de Medicina - use Enderego para correspondéncia: Rua Pedro de Toledo, 980 - g. 21 - CEP 04939-002 - So Paulo - SP -e mail: eangeli @ibm.net bial, da propulsio do alimento pela ago da lingua, do atraso do reflexo da deglutigdo, até dificuldades no transito traqueoesofiigico € na (O tratamento do cancer de cabega e pescogo, cintirgico ef ou radio ou quimioterdpico pode acarretar disfagias. Tas dis- tarbios geralmente sao transitérios € o préprio organismo, espontaneamente ou com auxflio de reabilitagio, adapta no- vas estruturas ao proceso da deglutigao. Fisiologia da degluti¢ao normal A deghutigo normal envolve um complexo grupo de es-DISFAGIAS ASSOCIADAS (__ ‘wuturas interdependentes conectadas ao mecanismo neuronal 08 nervos cranianos ¢ os sistemas sens6rio-motor e limbico (Bass & Morrell, 1992). Trata-se de um processo dinémico e de curta duragao, que pode ser didaticamente dividido em fases: fase preparatsria, fase oral, fase faringica ¢ fase esotigica A fase preparatéria inicia-se no momento em que o ali- mento € colocado na cavidade oral, desde a captura do ali- ‘mento pela ocluséo dos labios até a movimentagio da lingua, necesséria para a centralizago do bolo, Para a deglutigio de liguidos, a Tngua mantém-se em forma de concha, susten {ando 0 bolo entre ela mesma e a regifio anterior do palato duro, Para 0s alimentos 0, esta fase envolve movimentos rotat6rios e laterais da mandibula e dlidos que exigem mastiga da lingua, de forma que 0 alimento seja misturado a saliva, ‘ransformando-se em um bolo semicoeso, para que 0 proces- so da degluti¢ao seja iniciado, A fase oral é voluntéria e consciente ¢ realiza-se através do posicionamento do bolo alimentar na porgio central da lingua e acoplamento da pontae laterais da lingua ao rebordo alveolar. A lingua entdo movimenta-se dntero-posteriormen- te, dirigindo o alimento para tras e gerando uma pres: gativa na cavidade oral e, conseqlientemente, a propulsio do bolo alimentar para a faringe. O tempo de trnsito normal da fase oral dura menos do que um segundo (Logemuann, 1983a), Através da movimentagao ondulatoria da lingua, 0 bolo alimentar alcanga 0 arco palatino anterior (pilar anterior € base da lingua), ¢ tem-se entdo o desencadeamento da fase faringica da degluticdo, através do reflexo da deglutigio. O rellexo de deglutigo € responsavel pela elevagio ¢ fecha- mento da laringe e do osso hidide e pelo fechamento ‘hamento laringeo ocorre a nivel das trés valvulas de protegio de via aérea: epiglote © prega ariepiglotica, pregas vestibulares e pregas voeais. Além destes trés nivei 0 da laringe contra o osso hidide e a base da lingua promovem também uma proteglo adicional (Kilman & Goyal, 1976). Com aclevagio da laringe, haa aproximagao das cartilagens aritendides pela incli- ‘nagao da base da epiglote, facilitando o fechamento da via aé- rea, Esta fungio esfincteriana da laringe $6 ocorre durante a deglutigao, como resultado do disparo do reflexo da degluti durando menos do que | segundo, tempo no qual o bolo ali- ‘mentar desloca-se pela base da lingua e faringe. Com a penetra- ¢0 do alimento na faringe, ocorre a contragio da parede faringica de cima para baixo - peristaltismo faringico -,respon- savel pela movimentagio do bolo alimentar para o seu interior. O movimento posterior da base da lingua e a contragio da parede faringea ocorrem mais tardiamente na deglutigio de alimentos mais consistentes. O movimento da base da lingua € considerado a principal forga geradora de pres Jo ne- velofaringico, 0 qual previne o refluxo nasal. O lo para 738 ‘eta Oneal Bias Vol 17 oP 2, GE, Ror Mal, 1 propulsionar o bolo através da faringe, enquanto que a con. tragio faringica tem um efeito de “limpeza”, auxiliando na retirada de residuos da parede da faringe. Finalmente, a fase esofégica da deglutiglo inicia-se quan- dlo 0 bolo atinge o esfincter esofigico superior e esta regio se abre para uma série complexa de eventos. A abertura do esfincter € conseqiiente penetrago do bolo alimentar se dé pelo relaxamento de seu tnus ¢ pela movimentagao para cima € para frente do complexo hiolaringeo, através da anterio- rizagio da cartilagem cricGide. Com a entrada do alimento no es0fago iniciam-se os movimentos peristélticos esofigicos para o processo de digestao do alimento, ¢ a fase involuntéria da deglut Classificagao das distagias As disfagias podem ser divididas didaticamente em envolvimentos relacionados as fases da deglutigao, ou seja, comprometimentos da fase preparatéria, da fase oral ou da fase faringica As alteragdes da fase preparatéria so mais freqiientemente observadas nos casos de tumores de labios, mandibula e lin- ‘gua, por comprometerem o esfincter labial, os movimentos rotat6rios da mandibula e laterais da lingua, As alteragdes que envolvem a fase oral da deglutigaio Ueainsito oral - podem comprometer desde o primeiro movi- mento da lingua, fase voluntéria, até a passagem do alimento pelo dorso da lingua e através dos pilares anterior e posterior. Podem ser decorrentes de alteragdes na. propulsio, elevagzo © movimentagtio de dorso de lingu: movimento antero-posterior, de cicatrizes do contomo da lin- gua, de redugao na tensio oral ou redugao da habilidade de selamento da lingua contra o palato I As desordens da fase faringica da deglutigo envolvem 0 atraso ou auséncia do reflexo da degluticao, fechamento velofaringico inadequado, reducdo do peristaltismo faringico, cicatriz na parede faringica e base de lingua, disfungio reduzida da laringe ou redugio do da desorganizai Imente, cricofa elevay ingica, fechamento da laringe. Finalmente, as desordens da fase esofigica da deglutigao podem ser causadas por hipotonia do misculo cricofaringeo, reduc dos movimentos peris traqueoesofagica ou cutineo-esofigica, AAs disfagias podem vir acompanhadas de penetragio ¢ aspirago do alimento. A penetragdo do alimento na laringe é observada no processo da deglutigdo normal, no qual ocorre ‘a presenga de material alimentar na laringe sem que este ul: trapasse as pregas vocais e atinja a traquéia. A aspiragio é um termo genético que se refere & penetragdo de alimento na la- tinge, abaixo das pregas vocais. © material que penetra na Ailticos do es6fago ou fistulasDISFAGIAS ASSOCIADAS corrente aérea geralmente desencadeia o reflexo de tosse, atra- vés do nervo laringeo superior, e pode entdo ser expectorado, Em pacientes neurol6gicos ou quando hi lesao do nervo laringeo superior, 0 reflexo de tosse encontra-se ausente ou atrasado, dificultando ou impossibilitando a expectoragao do alimento ¢ impedindo assim a identificagao clinica das aspi- ragdes, as chamadas aspiragdes silentes. Muitas vezes, a pe- naterial no pulmao leva ao apar ‘mento de pneumonias aspirativas. Quando ha aspiragdo de material s6lido podem ocorrer obstru conseqiientemente dificuldades respiratérias. ‘As aspiraces podem ocorrer quando o material aspirado penetra nas (és valvulas da laringe, em trés diferentes mo- mentos: antes do reflexo de deglutigao ser desencadeado, quando a via aérea nfo esté elevada ¢ fechada; durante a deglutigo ou ap6s a deglutigdo, quando a laringe abaixa ese abre para a inspiragao (Logemann, 1983a). A aspiragao antes da deglutigfio demostra que 0 controle lingual esté reduzido do reflexo de deglutigao. A aspiragio durante a deglutigao ocorre quando os tr lo espago aéreo e ou que ocorre atraso ou auséi esfincteres da laringe falham ou nao se contraem eficiente mente, ¢ a aspiragiio ap6s a deglutigao pode revelar peristaltismo faringeo inadequado, hipertonicidade do cricofaringeo ou acdimulo de alimento em seio piriforme ou valécula (Palmer, 1974), Neste tiltimo caso, observam-se in- dicios de aspiragao - engasgos, falta de ar, tosse ou saida de alimento pelo traquevstoma -, ap6s 0 individuo ter realizado © movimento da deglutig20, o que € notado através da eleva- Jo e abaixamento da laringe no pescogo. Através do simples relato do paciente ou da observacdo clinica do momento em que esti ocorrendo a aspirago, e somando-se estes dados a0 histérico do paciente, torna-se muitas vezes possivel a deter~ ‘minagio do motivo da aspiragdo e conseqiientemente das es: tratégias de reabilitagio indicadas, Disfagias associadas ao tratamento do cancer de cabega e pescoco O cancer de cabeca e pescoco pode ser tratado cirurgic: mente e/ou através de radioterapia ou quimioterapia. O grau de dificuldade no processo da deglutigdo sera determinado pelo(s) tipo(s) de tratamento(s) realizado(s), pela natureza e Jo da ressecgilo necessiria para a remogao total do tu- ‘mor, ¢ pela natureza da reconstrugio, se realizada, exter Disfagias pés-radioterapia As disfagias decorrentes do tratamento radioterapico fa- zem parte das possiveis reagdes agudas de pacientes portado- res de tumores de cabega € pescogo, e geralmente ocorrem entre 10 a 17 dias apos a irradia 0. Podem encontrar-se as- —-— eta ro a WO TT 2, 77D, AW sociadas a outras reagées, tais como: mucosite, xerostomia, alteragiio do paladar, perda do olfato, odinofagia, otite média ou externa, anorexia, infecgio bacteriana, viral ou fiingica. As reagdes tardias pés-radioterapia abrangem a osteonecrose da mandibula, ulceragdo da mucosa, trismo, fibrose, necrose do tecido, jo endécrina e edema de laringe, sendo que estas podem indiretamente ocasionar alte- rages do processo de deglutigio. Em alguns pacientes ob- serva-se durante ou apés o término das aplicages uma dimi- 10 do reflexo de deglutigdo ¢ do peristaltismo faringeo, que podem permanecer por até dois anos se nao estimulado (Logemann, 1983a) No periodo de tratamento radioterapico pode ser necessi- triea ou a modific téncia dos alimentos. Geralmente, as complicagdes agudas do tevido irradiado impedem a ac adequada, podendo ocorrer perda de peso. Estes efeitos tor- nam dificil a manutengo do estado nutricional adequado e a desnutrigio prévia ou conseqiiente ao tratamento pode ter um impacto negativo no progndstico. ies dentarias, disfun rio © uso de sonda naso 10 da consis ago de dieta via oral Disfagias apés cirurgias de cavidade orale orofaringe Ressecgdo parcial da lingua Nas ressccgé trugdo geralmente ppequenas ¢ limitadas & lingua, a recons- realizada com fechamento primétio © conseqiientemente pode haver uma disfagia temporéria, de- vido ao edema efou dificuldades no disparo do reflexo da deglutigao, Além destes sintomas, os pacientes podem tam- bém sentir que a lingua esta “desajeitada” para a fala, mastigago e deglutigao. A reconstrugdo com fechamento primsrio pressupde 0 fechamento com sutura da lingua no soalho da boc, ocasionando dificuldades no trnsito oral da degluticao, como o actimulo de alimentos na cavidade oral, geralmente no sulco lateral, ou até a incontinéncia dos ali- ‘mentos na cavidade oral através dos labios, [Nas resseegdes grandes de lingua, sao observados efeitos ais severos na fala ¢ na degluticao, principalmente uma re- dugio severa da mobilidade da lingua e, conseqiientemente, além da alteragao ni “Ao dos sons e diminuigo da inteligibilidade de fala, # perda do controle do ali boca devido & impossibilidade do contato do segme: nescente ao pal articula to na. lato, Ressecedo anterior do assoalho de boca As ressecgies anteriores do assoalho da boca ocasionam alteragdes na fase oral da deglutigo. Nas reconstrugSes com tecido de outra area, a degluticao pode ser normal, com um periodo inicial de dificuldade, principalmente quanto ao po- sicionamento do alimento. ressecges da margem da mandibula e assoalho de 79DISFAGIAS ASSOCIADAS boca com sutura de lingua, os pacientes podem apresen- tar dificuldades severas no controle do bolo, na mobilida- de da lingua, na mastigagio (fase preparatéria) ¢ even- twalmente acimulo de material na regiio seccionada, di: ficultando 0 transito oral, As ressecgdes compostas - soalho anterior de boca ineluin- do parte anterior da mandibula, parte da lingua e esvaziamento radical do pescogo - podem ocasionar uma variedade de dis- lirbios da deglutigao dependendo do tipo de reconstrugio ¢ da extensfo da ressecgao da lingua Resseccao do assoalho lateral de boca es do assoalho lateral, loja amigdalina e base de lingua ocasionam dificuldades severas nas fases oral ¢ faringea da deglutigao, Nos casos em que ha sutura da lingua observa-se maior probabilidade de ocorrer disfagia, cape anterior de alimento ou actimulo do mesmo na regio seecionada, Podem ser observadas dificuldades na propulsio do bolo, actimuto de material no sulco lateral ou no palato duro, atraso ou auséncia do reflexo de deglutigio e redugio do peristaltismo faringeo. Nos casos onde ha redugtio do peristaltismo faringeo, pode haver estase do alimento na faringe, ocasionando as chamadas aspiragées tardias, ou as- Piragdes apés a deglutigao ter ocorrido. As resse - Ressecgdes retromolares As ressecgdes retromolares, por envolverem a reg pilares anteriores © postetiores, responséveis pelo desen« dear do reflexo da deglutigao, podem acarretar disfagias mo- deradas ou severas © conseqlentes aspiragdes antes da deglutigao, Se 0 alimento € direcionado para o lado resseca- do, hi a auséncia do reflexo e a descida do alimento com a via aérea absolutamente aberta De modo geral, as dificuldades no proceso da deglutig: decorrentes de ressecgdes da cavidade oral e orofaringe de: penderio do tamanho e local da ressecgao, da mobilidade do segmento remanescente, também da capacidade de adapta- $0 do individuo, Disfagias apés as laringectomias As laringectomias parciais podem ser divididas em dois ‘grupos tessecgo.As ressecgbes cintirgicas podem afetar todas as fun- (GSes bésicas da laringe - respiracao, deglutigao e fonagao. De raneira bastante simplista, podemos dizer que as ressec horizontais afetam priortariamente a fungao de deglutigao, as laringectomias verticais a fungio fonatéria. verticais ¢ horizontais, de acordo com o plano de - Laringectomia parcial horizontal As laringectomias parciais horizontais supraglsticas sio Oncol Beas. Vol 17-962, 77-8, Ror Wal, 1987] cirurgias que envolvem a remogao da regidio imediatamente acima das pregas vocais, das pregas vestibulares a epiglote, devido a lesdes pequenas da regio da epiglote (superficie anterior ou posterior), prega ariepiglética ou pregas vestibu- ares. Neste tipo de cirurgia, hd a remogao dos dois esfincteres superiores de protegio das vias aéreas - epiglote e pregas ariepiglsticas e vestibulares, restando as pregas vocais como Unico mecanismo protetor & deglutigao, Habitualmente, o ci- rurgido realiza a técnica de elevagao e anteriorizagao da la- ringe remanescente no momento cirdrgico, com o objetivo de favorec como uma protegdo adicional das vias aéreas durante a deglutigio, A maioria dos pacientes submetidos a laringectomias supragléticas demonstra dificuldades na degluti: ratoria, apresentando aspiragdes durante a deglutig&o, princi palmente com liquidos, devido & ineficiéncia laringea para proteger a vis aérea. A disfagia geralmente reabilitagao fonoaudiolégica demonstra ser bastante eficien- te nos casos de manutencao das dificuldades. © contato da lingua com a prépria Laring péis-ope- temporaria, e a = Laringectomia supraglética ampliada Nas laringectomias supragloticas com r de lingua, além da perda dos esfincteres | soma-se a perda do auxilio da fungao protetora da lingua em seu movimento antero-posterior contra a laringe. Nestes ca- 508, 0 alimento tende a cair direto na via aérea, mesmo quan: do a laringe movimenta-se para cima para evitar as aspira- ges. Nos casos onde ha lesdio do nervo laringeo superior ¢ conseqiiente perda da sensibilidade da laringe, o prognéstico € pior, devido & inconsciéncia da aspiragao. [Nas laringectomias supragl6ticas com resseegSes de par- te da ptega vocal ou parte de uma aritenside, geralmente sera necessiia traqueostomia, pela impossibilidade de se formar secgdes de base \geos superiores, um esfincter laringeo que proteja as vias aéreas. Nestes ca 508, a deglutigdo adequada, se possivel, ird requerer um tem- po mais prolongado de reabilitagao. - Laringectomias parciais verticais As latingectomias parciais verticais so indicadas para tumores gloticos - TI, T2 ou T3, 0 limite maximo de ressecgio dependeré do estabelecimento de margens livres, ¢ principalmente da possibilidade de se reconstruir a laringe residual, mantendo as fungdes respiratéria e esfincteriana Giller & Som, 1977). As laringectomias verticais envolvem. uma série de cirurgias que vaio desde a remogiio de uma prega vocal, as cordectomias, até ressecgdes maiores, como as hemilaringectomias ou laringectom As laringectomias parciais, em todas as suas variagdes, provocam uma deficiéncia na coaptacdo glitica, o que geral- mente € corrigido anatomicamente por meio da reconstrugio as fronto-laterais.DISFAGIAS ASSOCIADAS da dea ressecada. O objetivo das reconstrugdes € promover a redugiio do espago criado, facilitando 0 controle da respira- gf0 e a coordenagao pneumofonoarticulatsria (Behlau, Gon- calves, Pontes & Brasil, 1994). Os individuos submetidos a uma laringectomia parcial vertical geralmente nao apresen- tam aspiragdo, chegando a fonoterapia j4 sem a sonda nasogéstrica e sem traqueostomia - Laringectomias totais Nos tumores T,, T, ou com mais do que uma regio da laringe acometida, geralmente € realizada laringectomia total obviamente sem riscos de aspiragdes. Apesar disso, podem ocorrer algumas dificuldades no processo de deghutigo, como por exemplo cicatrizes na base da lingua ou na regio da faringe que acumulam alimento ou liquidos durante a deglutigo, hipertonia da musculatura cricofaringea ou estenose (McCulloch, Jaffe & Hoffman, 1997), que dificulta- Ga passagem e penetrago do alimento no es@fago. das disfagias jagdio das disfagias pode ser realizada através da observagiio clinica, do exame radiolégico, videotluoroscépico ou nasofibroscépico. Na avaliagéo clinica procura-se identificar os sintomas das descrigdes do paciente, e da avaliagdo clfnica propriamente dita. O objetivo da avaliagao das disfagias é: 1) idemtificar a possivel causa da disfagia; 2) avaliar a habilidade de protegtio da via de aspiragio; 3) determinar a possibilidade de alimentagdo via oral e a melhor consi ciada dieta alimentar; 4) indicar a realizagao de testes adicio- clinicos através da anamnese, da revisio do prontuati € 0s possiveis, nais e procedimentos necessérios ao diagndstico ao trata mento da disfagia; 5) estabelecer o tipo de terapia indicada para cada caso (Miller, 1992), Muitas vezes, os sintomas clinicos observaveis nao pro: porcionam informagdes detalhadas para permitir a identifica $0 do problema anatémico ou neuromuscular especifico - causador do sintoma -, embora possam auxiliar na identifica «fo da area da disfungao - oral ou faringea A realizagao de testes adicionais seré solicitada como pro- cedimento necessério ao diagndstico e a0 tratamento das disfagias. A avaliagao radiolégica identificard os aspiradores silentes, isto €, aqucles pacientes cuja sensibilidade est re- duzida e que aspiram alimentos ou liquidos sem tosse ou ou- tro sinal visfvel ou audfvel. Cerca de 40% das silentes sio mal diagnosticados apenas na avaliagdo clinica (Logemann, 1983a). A avaliagao radiogréfica, portanto, & imprescindfvel na identificagdo da presenga de aspiragao, na a1 “ata Oncol Bras. Vol 17-1 2, 77.82, ABPHal, 7997] definigo da etiologia da aspiragdo, no estabelecimento da conduta, € no planejamento terapéutico, inclusive determi- nando qual 0 melhor método de entrada nutticional Aavali de todo 0 processo da degluticaoé bém chamada de “degluti¢ao modificada com brio” Ihada por Logemann (1983b). Este exame possibilita definir as disfungdes anat6micas/funcionais presentes na deglutigio do paciente, determinar se o paciente se alimentard oralmen: te ou ndo, e com que tipo de consisténcia, e finalmente plane- jar o tratamento terapéutico. ‘A avaliagdo nasofibroscépica de deglutigao, por sua vez, determina a competéncia velofaringea, a visualizagao direta da fase faringea, a avaliago da funcdo laringea durante a deglutigdo e permite um teste de sensibitidade da laringe. 9 videofluoroscépica que permite a visibilizagao dindnic tam- Através das avaliagdes serao determinados a via de ali- mentagio mais adequada ao paciente - oral ou nasogistrica, 0 Lipo de consisténcia dos alimentos € 0 tipo de terapia, tendo como prioritério o restabelecimento da alimentagdo por via oral com manutengao constante da nutrigao adequada, © a retirada 0 quanto antes da sonda nasogéstrica, Pelo fato de as maiorias das cirurgias de cabega e pescogo terem como possibilidade seqielas posteriores de fala, voz ou degluti deve se iniciar no perfodo pré-operatério (Groher, 1996), para arecimento sobre as possiveis alteragdes decorrentes © as possibilidades de reabilitagao fonoaudiolégica estabelecimento de um melhor vinculo com o paciente e sua familia, o que facilita sobremaneira a reabilitagio. is disfagias, a orientagdo pré-operatsria dis- cursaré sobre os problemas de deglutigiio em potencial. impossivel saber a extensfo exata da disfagia, mas é impor- tante alertar 0 paciente das possfveis alteragbes da deglutigio e prover seguranga de que 0 fonoaudislogo estard disponivel para a reabilitago, se necesséria, A informacdo sobre a res- ponsabilidade e 0 papel ativo do paciente em sua reabil go, cooperando e realizando os exercicios, & fundamental para a efetividade do processo terapéutico, Alguns pacientes acham que a deglutigio normalizar sem qualquer esforgo, © quando isso nao ocorre depois de algumas semanas ficam deprimidos ¢ diminuem sua possibilidade de cooperagio. ‘Algumas vezes o paciente, quando nao corretamente orienta- do, pode apresentar algum episédio de aspiragao severa, engasgos, saida de alimento pelo traqueostoma e obstrugio . © atendimento fonoaudiolégico idealmente lm do ‘grea, reagindo ao episédio com medo e ansiedade quanto & sua alimentagdo via oral. (O processo terapéutico geralmente tem inicio 15 dias apés a cirurgia, quando ndo ocorrem intercorréncias. Nesta fase, pode-se iniciar um programa para methorar as disfungdes observadas, maximizar a mobilidade das estruturas remanes-DISFAGIAS ASSOCIADAS ‘Acta Oncol. Bras, centes ou introduzir manobras compensat6rias e/ou de prote- a0 de via aérea a degluticao. O tratamento fonoaudiolégico das disfagias € direcionado para a causa e ndo para o sintoma das aspiragées. A reabilitagdo fonoaudiolégica pode atuar dirctamente, com a introdugao de alimentos na boca e a ten- tativa de reforgar os comportamentos apropriados durante a deglutigao; ou indiretamente, visando adequar a deglutigio através de exercicios que melhorem o controle motor oral, estimulem 0 reflexo de degluti¢do e/ou aumentem a adugio dos tecidos laringeos (Logemann, 1983b). Geralmente 0 pa- ciente em alimentagdo via sonda nasogéstrica é atendido duas vezes por semana até 0 momento da retirada da sonda nasogéstrica, quando os atendimentos passam a ser semanais ou quinzenais, para permitir que as adaptagdes e compensa- ges se efetivem, Todo o atendimento fonoaudiolégico ¢ rea- lizado conjuntamente ao servigo de nutrigdo. Finaliza-se a terapia quando o fonoaudislogo e o paciente esto de acordo com os objetivos alcangados, 0 que € observado com aestabi- lizagao da terapia, geralmente apés um seguimento de dois a trés meses. Evidentemente a integracdo cirurgido de cabegae pescogo, enfermagem, fonoaudiologia, nutrigdo e estomato- logia ¢ imperial em todos os casos. Conclusao ‘A alimentago tem uma importancia nutricional e social tratamento do céncer de cabega e pescogo muitas ve; acarreta seqiielas no processo de deglutigdo que limitam a qualidade de vida do individuo. As disfagias associadas a0 {ratamento radioterépico ou ciningico nas regides de cavida- de oral, orofaringe e laringe, quando prontamente identificadas € avaliadas, permitem uma reabilitagaio mais répida e efetiva da deglutigao via oral, a possibilidade de restabelecimento do estado nutricional do paciente e sua possivel reintegragio social. O tratamento dos carcinomas da cabega e do pescogo, com a participago de uma equipe multidisciplinar composta de cirurgides, radioterapeutas, oncologistas clinicos, enfer meiros, nutricionistas, fonoaudidlogos, fisioterapeutas e psi- Slogos, pode atingir mais efetivamente a reabilitagao dos déficits funcionais decorrentes do tratamento. Summary Treatment of head and neck cancer may result in swallowing difficulties according to site and extension of resection, type of reconstruction and radiotherapy. We present the oral and oropharyngeal dysphagias secondary to oral, oropharyngeal and laryngeal cancer, swallowing evaluation and rehabilitation, Referéncias bibliograficas 1 BASS, M.N. H MORRELL, R. M. - The neurology of saltowing. I GGroher, M.E.- Dysphagia: diagnosis and management. 2ed. Boston, Burterworth-Heinemnann, pg. 1-30, 1992. BEHLAU, M. etal. - Physiology of sound source following partial ver tical laryngectomy. In: VII Pacific voice conference - voice conservation, treatment, and restoration afer laryngeal carcinoma, San Francisco, pg, 32-3, 1994 3- BILLER, H. F; SOM, M.L.- Vertical partial laryngectomy for glotic carcinoma with posterior subglomic extension. Ann Oiol Rhinol Laryngol, 86.7158, 1977, 4 GROWER, M.E.- Trazumento de disaxia em consegiéncia de cancer de cubetire pescogo: orients principios gers. I: Marchesan, 1.Q: Zora, JL; Gomes. |-C. D.-Tépicos em foncaudiologia, S40 Paulo, Lovise, pg. 673-9, 1996. KILMAN, W. J: GOYAL, R. 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