Formulir Permohonan KOP INSTANSI / PERUSAHAAN Perihal 20.0.0... Kepada Permohonan Yth. Bupati Bogor Izin Apotik cq. Kepala Badan Perizinan Terpadu Kabupaten Bogor di- Cibinong Dengan hormat, Bersama ini kami mangajuakan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotik dengan data-data sebagai berikut: 1. Pemohon: Nama Pemohon Nomor SIPA Nomor Kartu Tanda Penduduk Alamat dan Nomor Telepon Pekerjaan Sekarang Nomor Pokok Waiib Pajak (NPWP) : 2. Apotek : Nama Apotek Alamat Nomor Telepon Kecamatan Kabupaten Bogor 3. Dengan menggunakan sarana Nama Pemilik Sarana Alamat Nomor Pokok Wajib Pajak (PWP)Bersama permohonan ini kami lampirkan as PS 10. 1. 12. 13. 14, 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22, 23. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa, apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain, di atas materai Rp. 6000,- dengan stempel/cap perusahaan; Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker, Surat Izin Praktek Apoteker, dan Ijazah Apoteker; Fotokopi KTP Apoteker dan pemilik saranaApotek; ‘Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasilain dan tidak menjadi Apoteker pengelola apotik lain; Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotik tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang obat; Aslidan fotokopi Surat Izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, AnggotaABRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lain; Surat Izin Praktek Apoteker Pendamping di lokasi apotek (apabila Apoteker pengelola apotek berhalangan melakukan tugasnya pada jam buka apotek; Daftar Ketenagaan; Daftar Asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus, SIKTTK (Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian); Surat Pernyataan Asisten Apoteker sanggup menjadi Asisten ApotekerdiApotek; Fotocopy SIKTTK, STRTTK, dan ljazah asisten apoteker; Surat Pernyataan yang menyatakan Status Bangunan (dalam bentuk Akte hak milik/Sewa/Kontrak) disertai buktinya; Denah bangunan/ruangan Apotek; Peta lokasimenujuApotek; Daftar Perlengkapan Apotek yang telah diisi; ‘Akte Notaris Perjanjian Kerjasama Penyertaan Modal antara Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek; Surat Keterangan Izin Tetangga dari RT/RW di ketahui Kepala Desa/Lurah (bila apotek berada di pemukiman penduduk); Surat Rekomendasi IAI (Ikatan Apoteker Indonesia) Cabang Kabupaten Bogor; Luas Bangunan Minimal 24 m2. Fotokopi Tera Timbangan dan Tera Alat Pemadam Kebakaran Sudah memiliki tempat penyimpanan Narkotika dengan pintu berlapis/ double, lihat Daftar Perlengkapan Apotek (Bukti Foto ukuran 3R terlampir) Sudah memiliki Papan Nama Apotek sesuai ketentuan (Bukti Foto ukuran 3R terlampir) Melampirkan contoh-contoh blanko (lihat Daftar Perlengkapan Apotek) Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terimakasih. Hormat Kami, Pemohon Materai Rp. 6.000,- (Nama Jelas )‘SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTEK Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya “belum pernah terlibat pelanggaran dibidang obat-obatan dan saya berjanji akan mematuhi peraturan perundang- undangan yang berlaku”. Apabila dikemudian hari terbukti terlibat pelanggaran dibidang obat-obatan, maka saya siap diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian, surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Hormat Kami, Pemohon Materai Rp. 6.000,- (Nama Jelas )SURAT PERNYATAAN PEMILIK SAI POTEK Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan bahwa status bangunan apotik adalah benar merupakan akte hak milik/sewa/kotrak * (Keterangan pendukung terlampir). Apabila dikemudian hari terbuktiterlibat pemalsuan data, maka saya siap diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian, surat pernyaaan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Hormat Kami, Pemohon Materai Rp. 6.000,- (Nama Jelas ) Ket: * Diisi sesuai status bangunan apotek (Hak Milik/sewa/kontrak)RNYATAAN STEN APOTEK! Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama ‘Tempat / Tgl. Lahir No. SIKTTK Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjadi “Asisten Apoteker” pada : Nama Apotek Alamat Apotek Demikian, surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. » Hormat Kami, Pemohon Materai Rp. 6.000,- (Nama Jelas)DAFTAR TENAGA ASISTEN APOTEKER Nama Apotek Alamat Apotek No. & Tgl. No. NAMA ALAMAT | TANGGALLULUS| “2118 1. 2. se BD ene Apoteker Pengelola Apotek,KOP INSTANSI / PERUSAHAAN DENAH LOKAS! MENUJU APOTEK (Gambarkan sedetail mungkin) PemohonKOP INSTANSI / PERUSAHAAN DENAH RUANGAN APOTEK (Gambarkan penyekatan ruangan beserta ukuran luasnya) u ae PemohonDAFTAR KETENAGAAN APOTEK ... No. NAMA JABATAN 1 Apoteker 2s Asisten Apoteker | 3. Asisten Apoteker II 4. Juru Resep 5. Tenaga Administrasi 6 Kasir eat 20 verve Apoteker Pengelola Apotek,DAFTAR PERLENGKAPAN APOTEK No. PERINCIAN PERSYARATAN PERSEDIAAN 1. | Alat pembuatan, pengolahan dan Peracikan 1 Gelas Ukur 10 mi, 100 mi, 250 mi Masing-masing 1 buah buah 2 Labu Erlemeyer 100 mi, 250 mi, 1 liter Masing-masing 1 buah buah 3° Gelas Piala 100 mi, 500 mi, 4 Liter Masing-masing 1 buah buah 4 Panci Pengukur 1 Liter Masing-masing 1 buah buah 5 Corong 5.cm, 10cm, 4 Liter Masing-masing 1 buah buah 6 Timbangan miligram dengan anak timbangan (YANG SUDAH DI TERA) Minimal 1 set set 7 Timbangan gram dengan 6 anak timbangan (YANG SUDAH DI TERA) Minimal 1 set buah 8 Thermometer berskala 100 C buah 9 Mortir dengan diameter 5-10 cm dan 15- 20cm Minimal 1 set set 10 Spatel logam, plastik, tanduk dan porselin Masing-masing 1 buah buah 11 Cawan Penguap porselin dengan diameter 5 sid 15cm Masing-masing 1 buah buah 12. Batang Pengaduk Masing-masing 1 buah buah 13. Penangas Air buah 14 Kompor atau alat pemanas yang sesuai set 15 Panci Minimal 4 set set 16 Rak tempat pengering Alat Minimal 1 set set U._| Pertengkapan dan alat perbekalan farma: 1 Pemadam Kebakaran (YANG SUDAH DI TERA) Minimal 2 set set 2 Botol cokiat Ukuran : 100 - 250 mi, buah 500 mi - 1 liter buah >A liter buah 3 Lemari dan rak tempat menyimpan obat Jumiah sesuai kebutuhan buah 4 Lemari Pendingin Minimal 1 buah buah 5 Lemari untuk menyimpan Narkotika dan obat berbahaya Jumlah sesuai kebutuhan buah m. | Wadah Pengemas dan Pembungkus 1 Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk | —Ukuran dan jenis sesuai Penyerahan obat kebutuhan Tersedia 2 Etiket Ukuran dan jenis sesuai kebutuhan Tersedia WV. | Alat Administrasi 1. Blangko Pesanan Obat Jumlah sesuai kebutuhan Tersedia 2 Blangko Kartu Stok Obat Jumiah sesuai kebutuhan Tersedia 3. Blangko Salinan Resep Jumlah sesuai kebutuhan Tersedia 4 Blangko Faktur dan Blangko Nota Penjualan Jumiah sesuai kebutuhan Tersediavi Buku Pembelian Buku Penerimaan Buku Penjualan Buku Pengiriman Buku Pembukuan Keuangan 10 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 11 Alat Tulis dan Kertas eart%24 Lain-Lain 1 Buku Standar yang diwajibkan 2 Kumpulan Peraturan Perundang- undangan tentang Apotik 3. Tempat Penyimpanan Khusus Narkotika Tenaga Kesehatan 1 Apoteker Pengelola Apotek 2 Asisten Apoteker Jumilah sesuai kebutuhan Jumiah sesuai kebutuhan Jumiah sesuai kebutuhan Jumiah sesuai kebutuhan Jumiah sesuai kebutuhan Jumiah sesuai kebutuhan Jumlah sesuai kebutuhan 1 Farmakope Indonesia Edisi terbaru Extra Farmakope 2 Indonesia Ada Terbuat dari kayu atau bahan lain dengan pintu BERLAPIS/DOUBLE yang dilengkapi dengan kunci, ukuran 40 X 80 x 100 cm Ada Ada Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia orang orang Apoteker Pengelola Apotek,KETENTUAN PAPAN NAMA TOKO OBAT - Tulisan — : Nama Apotek, Nama Apoteker, No. STRA, No. SIPA, dam Alamat - Ukuran : 60. cmx 40cm - Huruf —: Cetak, Warna huruf Hitam, Dasar Putih CONTOH : rr eetittal areaie ee ee APOTEK SEHAT APA __: Diah Sari, S.Si., Apt SIPA — : 19720813/SIPA-32.01/2012/2111 SIANo_ : 44.5/1000/Apt/Dinkes/2009 Alamat : Jl. Raya Kesehatan No. 1 Kee. Cibinong - Kab. Bogor No. Telp (0251) 999999