SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………….
Np. KTP / NIK : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ……………………………………………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………….
Np. KTP / NIK : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Untuk mengurus pengambilan bantuan sosial di BNI/Tempat yang telah ditentukan

oleh pihak BNI. Karena yang bersangkutan …………………………………………………………………………..
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
kami ucapkan terima kasih
.

Kalikajar, ……………………………………

Yang diberi kuasa Yang memberi Kuasa

……………………………………………….. ………………………………………………..