BỆNH ÁN NHI KHOA 4

I. PHẦN HÀNH CHÁNH

Họ và tên: TRẦN HUY HOÀNG Tuổi: 5
Giới tính: Nam
Địa chỉ: Ninh Kiều – Cần Thơ
Họ tên cha: Trần Bá Sơn Trình độ học vấn: 12/12 Tuổi 37
Nghề nghiệp: Công Nhân
Họ tên mẹ: Lê Thùy Tiên Trình độ học vấn: 10/12 Tuổi: 32
Nghề nghiệp: Nội trợ
Ngày vào viện: 08 giờ 10 ngày 4/12/2021
Khoa: Thận – Tiết niệu
II/ LÝ DO VÀO VIỆN: Phù, tiểu ít
III/ BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhi sáng khi ngủ dậy thấy phù hai mi mắt, mắt trẻ
không đỏ, không rỉ dịch, sau đó xuất hiện phù nhẹ ở mặt, phù nhiều vào buổi sáng giảm
dần về chiều. Hôm sau thấy trẻ phù xuất hiện thêm ở hai chân rồi lan ra toàn thân, phù
mềm, ấn lõm không đau kèm theo khó ngủ, nước tiểu ít, màu vàng sậm ( chưa rõ
lượng), không rát buốt, chưa dùng thuốc gì, không khó thở, không ho, không sốt, không
nổi mề đay. Trẻ ăn nhạt, tăng từ 18 kg lên 20kg trong 2 ngày.
Cùng ngày nhập viện người nhà thấy bé phù ở mặt, hai chân, mệt nhiều hơn
trước nên lo lắng cho khám và nhập viện BV Nhi đồng TP Cần Thơ
Tình trạng lúc nhập viện:

+ Bé tỉnh, tiếp xúc được.

+ Da niêm hồng nhạt, chi ấm
+ Bé còn mệt, khó ngủ
+ Không sốt
+ Không khó thở
+ Không ho
+ Phù toàn thân, phù trắng, mềm ấn lõm, không đau
+ Nước tiểu vàng sậm lượng ít.
+ Tim đều.
+ Phổi trong.
+ Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.
+ Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch: 90 lần/phút
Huyết áp: 90/60 mmHg
Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 20 kg
Chiều cao: 109 cm

Diễn tiến bệnh phòng từ ngày 4/12/2021 đến ngày 5/12/2021

Ngày 4/12/2021:
+ Bé tỉnh, tiếp xúc được.
+ Da niêm hồng nhạt, chi ấm
+ Bé đỡ mêt
+ Không sốt
+ Không khó thở
+ Không ho
+ Phù toàn thân, phù trắng, mềm ấn lõm, không đau
+ Nước tiểu vàng sậm, lượng ít.

Ngày 5/12/2021:
+ Bé tỉnh, tiếp xúc được.
+ Da niêm hồng nhạt, chi ấm
+ Bé đỡ mêt, ăn uống khá hơn
+ Không sốt
+ Không khó thở
+ Không ho
+ Phù giảm
+ Nước tiểu sậm màu, lượng ít.

IV. TIỀN SỬ
a. Bản thân
1. Sản khoa:
- Từ lúc mẹ mang thai:
+ Chế độ làm việc, nghỉ ngơi: hợp lý, không làm các việc nặng nhọc
+ Bệnh tật mắc phải: không mắc các bệnh lý trong quá trình mang thai và cho con bú
+ Chế độ dinh dưỡng: mẹ mang thai ăn uống đầy đủ
+ Chủng ngừa: tiêm ngừa đầy đủ
+ Thuốc đã dùng: không dùng thuốc khi mang thai và cho con bú
+ Thói quen: không hút thuốc, uống rượu và sử dụng chất kích thích
 + Những diễn biến trong suốt quá trình mang thai: mẹ khỏe và thai nhi phát triển tốt
+ Tăng trọng của mẹ trong thai kỳ: 12 kg
- Trong lúc sanh:
+ Thời gian chuyển dạ: không nhớ rõ
+ Sốt trước khi sanh: không sốt
+ Thời gian vỡ ối: không nhớ rõ
+ Sanh thường hay can thiệp: sanh thường
- Sau khi sanh:
+ Sanh ra khóc ngay
+ Cân nặng lúc sanh: 3200g
+ Chỉ số Apgar: không nhớ
+ Vàng da sinh lý: không
+ Thời gian rốn rụng: sau sanh 7 ngày
+ Thời gian tiêu phân su: khoảng 6 giờ đầu sau sanh
+ Bao lâu sau sanh cho bú mẹ: 30 phút sau sanh
2. Dinh dưỡng
- Nuôi dưỡng bằng sữa mẹ kết hợp sữa công thức
- Trẻ bắt đầu ăn dặm lúc: 6 tháng tuổi
- Cai sữa mẹ lúc 15 tháng tuổi
3. Chủng ngừa: theo TCMR quốc gia
4. Bệnh tật
- Bệnh bẩm sinh: không có
- Bệnh di truyền: không có
- Bệnh trong quá trình chuyển dạ: không có
- Bệnh sau sinh: không có
- Không có tiền sử dị ứng: mề đay, hen,…, không mắc bệnh miễn dịch
- Trước đó không phù, không có sử dụng thuốc gì.
5. Phát triển
- Thể chất: phù hợp lứa tuổi
+ Cân nặng: 3200g
- Vận động: phù hợp lứa tuổi
- Tinh thần: phù hợp lứa tuổi
6. Tiền sử gia đình
- Số con trong gia đình: 2 con
- Điều kiện kinh tế của gia đình: khá
- Tình trạng bệnh tật của những người trong gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lí
tương tự
- Các yếu tố khác có ảnh hưởng đến bệnh lý đang mắc phải của trẻ: không có
7. Tiền sử xã hội (yếu tố dịch tễ)
- Không ghi nhận trẻ mắc bệnh tương tự xung quanh
V. TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI:
- Bé tỉnh
- Không sốt, không khó thở, không ho
- Phù toàn thân
- Nước tiểu vàng sậm, lượng ít

VI. KHÁM LÂM SÀNG: khám lúc 8 giờ 30 phút ngày 6/12/2021
1. Khám tổng trạng
- Bé tỉnh
- Da niêm hồng nhạt, chi ấm
- Không sốt
- Không khó thở
- Không ho
- Phù nhẹ mi mắt, mặt, mặt trước xương chày, mắt cá trong, ngoài phù toàn thân, phù
mềm, ấn lõm, không đau
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Không nhiễm trùng da
Mạch: 90 lần/phút
Huyết áp: 90/60 mmHg
Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 20 kg
Chiều cao: 109 cm
2. Thận tiết niệu
- Vùng hố lưng không sưng không đỏ
- Không sẹo mổ cũ
- Chạm thận (-) bập bềnh thận (-)
- Nước tiểu sậm màu, có lắng cặn trắng đục, khoảng 600ml/ngày
3. Khám tuần hoàn
- T1 -T2 đều rõ
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái
Diện đập mỏm tim trong giới hạn bình thường
4. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
 - Phổi trong, không rale
5. Khám tiêu hóa
- Bụng chướng nhẹ
- Rốn lồi
- Gan lách sờ không chạm
6. Thần kinh
- Không có dấu thần kinh khu trú
7. Khám cơ quan khác
- Chưa ghi nhận bất thường
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nam 5 tuổi vào viện vì phù toàn thân, tiểu ít. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm
khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng sau:
+ Phù xuất hiện tự nhiên, phù toàn thân, tăng nhanh,
+ Phù bắt đầu ở mi mắt, mặt lan xuống 2 chân, mặt trước xương chày
+ Phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau
+ Nước tiểu sậm màu, lắng cặn trắng đục, lượng ít 600ml/ngày
+ Tăng cân nhanh (2kg/2 ngày)
Tiền sử: chưa mắc bệnh lý liên quan
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Theo dõi hội chứng thận hư nguyên phát
IX.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Viêm cầu thận cấp
X. CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng chẩn đoán:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm Laser
- Tổng phân tích nước tiểu
- Protein máu toàn phần, protein niệu 24h.
- Albumin máu
- Cholesterol máu
2. Cận lâm sàng điều trị
- Ure, creatinin, AST,ALT
- Ion đồ
- Glucose máu
- Siêu âm bụng TQ
3. Cận lâm sàng đã có :
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm Laser
GIÁ TRỊ BÌNH
CHỈ SỐ KẾT QUẢ
THƯỜNG
 WBC 4.3 – 10.8x109 /L 8.5
NEUT 40 – 74% 74.4
EOS 0 – 7% 2.15
BASO 0 – 1.5% 0.849
MONO 3.4 – 9% 3.78
LYMPH 19 – 48% 18.5
Nam: 4.7 – 6.1x1012 /L
RBC 4.06
Nữ: 4.2 – 5.4x1012/L
Nam: 12.5 – 18 g/dl
Hb 13.9
Nữ: 11.5 – 16 g/dl
Nam: 42% - 52%
Hct 45
Nữ: 37% - 47%
MCV 80 – 94 fL 82.3
MCH 27 – 32 pg 28.3
MCHC 320 -356 g/l 320
PLT 150 – 400x109/l 349
MPV 6.5 -12 fL 7.13
PDW 9 – 15% 12.5

Sinh hóa:
GIÁ TRỊ BÌNH
CHỈ SỐ KẾT QUẢ
THƯỜNG
Protein TP 65 – 82 g/l 47.1
Albumin 35 – 50 g/l 23.9
Cholesterol 3.9 – 5.2 mmol/l 6.7
Nhận xét: Protein máu TP giảm, Albumin giảm nhiều, Cholesterol tăng
Tổng phân tích nước tiểu:
TÊN XÉT NGHIỆM TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG KẾT QUẢ
Nước tiểu thường quy cơ bản
Tỉ trọng 1.015-1.025 1.015
pH 4.8-7.4 5
 Bạch cầu <10 Leu/uL 8
Hồng cầu <5 Ery/uL 0
Nitrit negative neg
Protein <0.1 g/l 4.1
Glucose <100 mg/dl norm
Thể Cetonic <0 mg/dl neg
Bilirubin <0 mg/dl neg
Urobilirubin <0.1 mg/dl norm
*Nhận xét
Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu tăng
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Hội chứng thận hư nguyên phát
XII. ĐIỀU TRỊ:
Hướng điều trị:
- Điều trị đặc hiệu bằng corticoid
- Điều trị triệu chứng:
Giảm phù: hạn chế muối
Bổ sung calci D
- Theo dõi sinh hiệu
- Theo dõi lượng nước tiểu 24g
- Cung cấp dinh dưỡng đầy đủ: ăn nhiều đạm
Nhu cầu đạm 1 ngày: 2g/kg/ngày: (2 x 18 x 0,15) + 2 x 18 + 4.1 = 45.5g đạm/ngày
- Vận động nhẹ nhàng
Điều trị cụ thể:
Prednison 5mg x 8 viên uống sáng sau ăn no.
(2mg/kg/ngày)
Calci D 500mg 1 viên uống sáng
XIII. TIÊN LƯỢNG :
- Gần: Khá
- Xa: có thể tái phát
XIV. PHÒNG BỆNH
- Tái khám theo hẹn
- Tuân thủ điều trị
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
- Tái khám ngay khi có tình trạng sốt, phù, đau bụng
- Đảm bảo vệ sinh cho trẻ ngừa nhiễm trùng da.
- Không nên chủng ngừa trong thời gian dùng Corticoid.