RESUIVIEN BEL FEDIDO FORMULARIO UNICE BE YRAMITES (FUT) [Seticite Bolt as de tego de para el veqvevinl de Posy Enero a Diciembre desde 0 bas Hela Deve soorl DEPENDENCIA G AUTORIDAGR | "Direwcan Regenal de Ele how, te | LQUien sé piRIGE I ~ | DATOS DEL SOLICITANTE _ [PERSONA NATURAL Apellido Paterno. Chave 2 ‘Apellide Meterno Peupuin de Valence Nombres 1 (orcas lisenta Numero de documento de identidad 3 Teléfono — Celular 08994 ES | Correo electrsnico Talfredoi2ss Dhetmwl acom Direccién PM Mrdala "Bus Hides 103 tibustaisy F evrovinns PERSONA JURIDICA on social RUC TF. [OECLARO que los dos presentados en el presente Torso er real tan erdeier de DECLARAGION JURADA FUNDAMENTACION Sclicie Beletas de Pago cle Ener q Diciembre dest 1990 Vrngly 2020 pom LaY “Devin Supt? enta cabemea] Ragriiabe de Tang 1 = Pra S20, 2 Ad (oak ce jirde |s Past, L Mies de L tye Be fond Fetes) caved a) 2) 3) 4) 5) erm ti hi FECHA, Decreto de Urgencis N" 029-2020 DOCUMENTOS QUE ADJUNTA (Junto con el presente documento puede Ud. Enviar Documentos Escaneados 0 oe Aye my te trey be