You are on page 1of 18
Noma * SeSi Putri Arisandi 1M : 132113148008 we PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ‘Tanggal MRS . Jam Masuk Tanggal Pengkajian ‘08 November aoa No. RM Wap.» Jam Pengkajian 18-00 : Diagnosa Masuk ‘Chronic Kidney Disease (CKD) Hori rawat ke : IDENTITAS 1. Nama Pasien = Ny-A eo 55 tahun 7 bulan 7 hari 3. Suku/ Bangsa : IJquya/ Indonesia 4. Agama isiarn 5. Pendidikan :gnap 6, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga CIRT) 7. Alamat Rungkut Kidul 8. Sumber Biaya -: JN -KELUHAN UTAMA 1, Keluhen utama:, Resin. mengelwh sesa. napas.hilang timbul. ual. mulut terasa pahit. guoah ‘huang alr beoarcisonstipasiiden mangeluh Fidak bisa tidurdhimalam jar’ -RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1, Riwayat Pegyakit Sekgran ‘Basten datang dari poli Negro.(10/10/20a1) RUD Or-seetomodengan keluhan sesax Ogpasdirasanan + 2 Mingg ini. Sesaksemak in parah, seal borartivitos dan nga: rubi clehposisi.cmembail: biloposisi dudur)..Ada batuictetap! Lidax berdal fe radang. bengkak pada kedug kaki dirasaserak 1 hari sebelum masuk rumah sari. Saat tn). Coz/11/ 20a!) Pasien Mengeluh, sesaknapas hilang timbul. nual. mulut terasapahit. susah buang air besar Ckonstipasi dan mengeluh tidak bisa tidur di malam hari: RIWAYAT PENYAKIT DAHULU tal 1, Pernah dirawat ya[ tidak (] kapan s3.tahun diagnosa : Katarak 2, Riwayat penyakit kronik dan menuler ya tidak [] _jenis. Diabetes. Melitus Tipe % Hiperiens} Riwayat kontrol : = Riwayat penggunaan obat:.. 3. Riwayat alergi © Obat ya) tidak je . . Makanan ya) tidak [Y —jenis. ‘prided viwayat alergi , CLain-ain ya] tidak [P] jens. yay tidak 4, Riwayat operasi - Kapan 3.tahulolu = Tenis operasi : operas! Katarak 5, Lain-lain: Tidarada.. Dipindai dengan CamScanner RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ya tidak + Tenis : > Genogram r 1 1 t PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN PPerilaku sebelum sakit yang mempengaruhi keschatan: DlAlkotot—yaC] tidak eterangan..... ya] tidak tidak ey 1D Olahraga yal] tidak ey keterangan. (OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda tanda vital 836.7 Masalah Keperawatan Tidaxadamasalah N:86 T: 129/80 RRi2g. Kesadaran — Compos Mentis [9° Apatis [] Somnolen[] Sopor [J Koma [] 2 Sistem Pernafasan a. RRR. b. Keluhan: sesak veri waktu nafes — []_ orthopnea Batuk (Gl produktif [Ep tidak produktit Sekret: yTidakede Konsistensi :) Tidats ada, Warna! Bau €. Penggunaan otot banta nafas Tidak ada 4. PCH: yo tidak CY ce. Irama nafa teratur tidak teratur £. Friction rub: 2 a — vee Pola nafas [-Dispnoe EY Kasmaut” "CV Cheyne Stokes CT Biot ‘h. Suara nafas (G Vesikuler (] Bronko vesikuler D Tracheal ) Bronkhial Masalah Keperawatan : Di Ronki ——E) Wheezing DD Crackles 7 Beto SS ae Pola Napas Tidars fer | D-0005) Jenis. Noga. Kanu... » Plow. 2... Ipm Dipindai dengan CamScanner 4 ~ Jumlaheairan .. | Tidak Jerpasang Wso, = Undulas = Tekanan : k, Tracheostomy: ya] tidak ( 1, Lain-lain Sistem Kardio vaskuler a. TD:125/80 b. Ngo c. HR: 87 d. Keluhan nyeri dada: qnno~ rama jantung: € Suara jantung: g.Ictus Cordis: h CRT.S.2...deti i Akral: hhangat panas 2. ECG & Ingrprecasnys: Tidax di tayl ©. Lainlain Tidarada Sistem Persyarafan aS :36F b. GCS : 486. ©. Refleks fisiologis 4d. Refleks patologis e. Keluban pusing, soRO> (patella Cy babinsky Ov ‘tidaivadd RelaKian pusing Masalah Keperawatan Tidak ada masalah Oy & tidak Tidak ada ke luk an nyeri dada. TF reguler 2 ireguter (Y normal (S1/S2 tunggal) O gallop Okering C dingin [Srormal PF merah menurun basen Masalah Keperawatan & triceps [& biceps Tidak adamasalah C1 brudzinsky C) kemig & tia. Gangguan PolaTidur (0-0055) Dipindai dengan CamScanner £ Pemeriksaan saraf kranial: NI: normal D tidak Nz: Enormal Ditidak N3_ = normal Dtidak N& normal Dtidak NS: Efnormal D tidak N6 > normal Gtidak N7: Eormat Di tidak NS: Hnormal Citidak NO a Dtidak lo: Anormal Ditidak Ni: Bnotmat Gtidak NI2: Ynormal Ditidak g. Pupil O anisokor h. Sclera @ aiktews i. Konjunctiva GF ananemis O je IsitahayTidur 2.3%... Jam/Hari ke TD es te eee L EVD is micros. 1. Lain-lain: Sistem perkemihan a. Kebersihan genetalia Bersih b. Sekret: Ada ©. Ulus Dada 4. Kebersihan meatus urea: [3 Bersih ¢ Keluhankencing: = [Ada Bila ada, jelaskan: Pasien.terpasang kateter urin . £ Kemampuan berkemih: Ket.; Ket Ket Kets fn Ket aa Ket . Ket: |b Tidak eda gangguan sara kranial Ket: of Ket, Ket Ket: Ket isokor Diameter: .5../3. ikteras anemis Gangguan tidur :suhuruangan yang panas lan pasien merasa cemas !nginsegerapulang. 1 Kotor Masalah Keperawatan Ee Inxontinensia urin « O Kotor Co. 0043) S D Tidak Risio inpexsi (0-0142° {Pore 1 Spontan (& Alat bantu, sebutkan: Koteter. Tenis :foley.cateter. Ukuran : Hari ke & Produksiurine : 30 ‘mljam Wama «KUNI ; Bu :Bau. Khas urin h. Kendung kemih Membesar Oye BG tidak i. Nyeritekan— Chya (ptidak 4. Intakeeairan oral: 600. cchari——_parenteral.=.....ee/hart K, Balance eaizan: +800 mI. Output: 250 ml ° dana, Dipindai dengan CamScanner 6. Sistem pencernaan 7 TB 149.5 BB at Kg. i Masalah Keperawatan IMT 24: Interretasi_ Normal. © LOLA ss. Nausea (0.0076) dd. Malt: Gtersin CD kotor 1] berbau —Konstipasi ¢D-0049) © Membran mukosa: Glembab EE} kering stomatitis f Tenggorokan: O sakit menelan (O kesulitan menelan G_ pembesaran tonsil 1 yeri tekan g, Abdomen: tegang kembung —[} ascites bh Nyertekan: ya tidak i. Luka operasi: =F] ada. OO tidak “Tangaal operasi Jenis operasi Lokasi | Tidaxada. Keadaan Drain Cada ([aiidak = Jumlah = Warna }Tidaicada = Kondisi ares sekitarinserst Peristaltik: RO......x/menit ij k. BAB:...... xfhari ‘Terakhir tanggal : 31/10/2081 L Konsistensi: [4keras tunake Ccair O lendir/darah m. Diet: padat lunak CO air © Diet Kuss . ‘Bembalasan Konsumsi cairgh tidars boleh|ebihdari 600,cc/ hari. 0. Nafsu makan: Di beie (Qe menurun Frekuensi xfhari p. Pos maken EJhabis tidak eteranga ce Pasien. mengeluh mual.dan,mulut serasa pabit 7. Sistem penglihatan ‘a, Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan : op os [Tidak ada masolah Visus Palpebra Conjunetiva Tidax dinayi Kornea Tidax ditca)i BMD Pupil Iris Lensa ‘110 Dipindai dengan CamScanner b. Keluhan nyeri oO & tidak > 0 | Tidak odo keluhan nuiér oda mata Rofo 5 oe Luka operasi Gada OF tidak Tanga operas Jenis opest I itika operasi Kalarok 3 tahun yong lalu- Tokas! Keadaan. 4. Peerlzan pong lat Sistem pendengaran 1. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan op os Aureicula Tidaxadamasalah a MAE Tidaxdiraji tenvran | 9 Tide dinayi "Tyan Rinne Weber | Swabach be dak dilakursantes audiometri . Keluhan nyeri Ov (ey tidak P = 8 } “Tali ace Relahan Ager s : d. Luka operasi: O ada & tidak ee ee Lokasi «, Alt bantu Denger Tidak ¥2F pasang alat bantu dengar £ Laindain Tidatada:. Dipindai dengan CamScanner %. Sistem muskuloskeletal Pergerakan sendi bebas A terbatas oa b Keluatan oto | § ala ¢. Kelainan ekstremitas QO ya & tidak - d. Kelainan tulang belakang = ya tidak. isacsill Repetcrs rs Frankel: © Baker: Ov & tidak [Tidax ada masalah = denis f. Trak Ov OF tidak = denis 2 Beban Yidavioda = Lama pemasangan - fe Penggunaan spalk/eips: =) ya (a tidak he Keluhan nyes Ova Ch tidak P so Q ; Rg Tidak ada keluhan nyeri s T i. Siskutas perifer. = j, Kompartemen syndrome O ya tidak k Kulit, CD ikterik = sianosis kemerahan [1] hiperpigmentasi 1 Turgor ( baik OI kurang — jelek m, Luka operasi: Dada WY tidak Tanggal operasi Tenis operasi Keadaan Dra Dad tidak = Jumlah = Warna }tidaicada = Konisi area sekitar insers ROM a 0, POD = p. Cardinal Sign Ss 4. Lainain Tidakada 10, Sistem integumen 2. Penilaian isiko decubitus: ‘ASPEK YANG KRITERIA PENILATAN NILA DINILAT r z 3 z PERSEPST —| —TERWATAS SANGAT | ~RETERHATASAN| TIDE ADR SENSOR SEPENULINYA. TERBATAS. RINGAN GANGGUAN 3 kccuemeazan | eens sancat | Kapannamasatt | JARANGBASAH one ieman a caxriviras | weprasr | cuautrast | Kabanozsatan | MFBRSENG [5 THMOATLE SANGAT | ~KETERBATASAN | —TIDAK ADA a ‘SEPENUHNYA_ TERBATAS RINGAN, KETERBATASAN | 3 rem: | NAT RBMNCERATTapecuar | sawoaron | TAK GESEKANS | remasaLall | jhOvENSIAL, MENIMBULKAN, puncustean | MRMASMAN | uaxisata | MIND 7 NOTE: Posicn dangan rial vial < 16 maka Gopat Ghohan baliwa pasten terisiko al mena dels reser wes Toratniar | ag Dipindai dengan CamScanner Warn ten Pitting edema: +/-- grade: +. Ekskoriasis: Psoriasis: Pruvitus Urtikaria: u. jstem Endokrin Pembesaran tyroid: Hipoglikemia Hiperglikemia: Kondisi kaki DM: = Luka gangren Bens ‘Lama luka Warna LLuas luke Kedalaman Kulit kaki > Kouku kaki = Telapak kaki = Jari kaki = Infeksi + Riayat ka sebelumnya Sika ya = Tahun + Tenis Luka = Lokasi ppese Tika ya Jka ye: + Tahun Lota } £ ABE.& a: Lain Tidars PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL a Pessepsi lien tehadap penyekaya Klien. menerima Kondisi, Sangal, be », Ekspresi kien tethadap penyakitnya [D Murung/diam . Reaksi saat interaksi 4d, Gangguan konsep diri Pembesaran kelenjar getah bening: pt = Riwayat emputasi sebelumnya & tidak & tidak OF tidak OF tidak o000: y ya ys y Ox [Brtidak (tidak tidak tidak gooo (rida Masalah Keperawatan \Tidax ada masalah Masalah Keperawatan Ketidakstabilan Kadqr Gluxosa Darah (D-0027) kadar 604 +193 (26/10/2021) fiddicada luka gangren Oye Oye ida ada. Ove (tidak & tidak rida Tidarsada enyaritaya dan pasien harap uniak. sea pulang: (© eetisat O tegang (F kooperait ‘Masalah keperawatan : [Tidax ada masalak O) marabvmenangis tidak kooperatit Carga Dipindai dengan CamScanner e. Lain-ain: PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN a, Kebersihan di ‘Pasien tarnpax. bersih, Masalah Keperawatan idaxada masa lab| ’. Kkemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan: = Mandi: []dibantu seluruhnya [bantu sebagian [] mandici = Gant pakaian’ dibantu selurubnya (Efibantu sebagian [] manditi = Keramas: CJdibantu seluruhnya — (efibantu sebagian [] mandiri * sikat gigis E}dibantu selurubnya — [ibantu sebagian [} mandiri = Memotong kuku: Claibantu seturahnya — [EYdibantu sebagian [1] mandiri = Behias: C]dibantu seluruhnya — [efdibantu sebagian [] mandiri 1 Makan: © E]dibantu seluruhnya — [Efibantu sebagian [} mandiri PENGKAJIAN SPIRITUAL — a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan = Sebelum sakit [sering (CO kadang-kadang tidak pernah = Selama sakit (Osering O)kadang-kadang [1] tidak pernah, Tidaxada masala} b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium Radiologi, EKG, USG , al) Tanggal pemerixsaan 30/10/2021 A-AD02 : 291 pH: 7.32 * “| Temp: 37.0 BEecp=-50 POR 691 %FiO2 + 21.0( 1 HCO3- + gi.) S02C; Qa P/F Ratio +3291 PCOns ali TCOs. a2.4 R6C+3.46 TERAPI (03/11/2021) On yika sesak \ny Furosemid3x409 Diet 82 900 kal /hari ‘Adalatoves NAC=#00'Mg Po ‘ 1x i Minum maksimal 600 cc/hari Candersaian ie mBpD ea Ne Si ALD ec) Iny Moxiploxacin 1x4goomg —-Concor x 2.5 mg po DATA TAMBATAN LAIN : Surabaya, Of NOV......2021 (aes! Putri arisandi.s: Kep ) Dipindai dengan CamScanner PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA ANALISIS DATA ‘Tanggal Data Etiologi aie ca/u /2021| Data Subyertig: Proses hemodialisa Pola Napas - Pasie mengataxan 4 Tidak Efoxtig sesak napas- . Gangguanreabsorbs| ( D-0005) Data objextig: + = RR + 24 Kali/menit Hipernatremia - Polanapas dispnea § = Sp02 + 94% Retensi cairan ~ Hemoglobin: 8.1 g/dL b - Terpasang nasal Kanul | Volume vaskular 3 lpm meningxat J Edema pulmonat J Exspansi paru menurun ¥ Dispnea v Pola Napas Tidak Epexctie oB/1 /z02 | Data Subjerti Gangguan reabsorbsi| Hipervolernia - Pasien mengatakan (D.o0a2) kedua kakiterasa &terlihat| Hipernatremia bengxa- J ~ Pasien mengatakan Kadar H20 sesak napas Meningkat Dipindai dengan CamScanner PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA ANALISIS DATA Tanggal Data Etiologi eee +|- Pasion mengataxan J Hipervolemia Jumiah urin yangkeluar | Edematungkai | 0-022) hanya sedixit dalam 4 Sehari- Hipervolemia. Data olyertig : - Terlihatedema pada Kedua tangan dan kati. /- Output urin: 250 ce (input > output) -|- Hemaglobin: 8.19/dL Crendah) joa/u/z021 | Data Subyektip: Retensi produ sisal] Nausea ~ Pasien mengatakan J 0.0076) merasa mual® mulut pahit. Uvemia .|- Pasien mengatakan J Kurang napsumakan: —_|Gangguan metaboli Data objertig melemak & Karbo- ) - pasien terlihat pucat J ~ Porsi makan tidak habis | Mual.muntah. tidan .| Pasien tampak tidak napsu makan borsclera untuk maxan L - Kadar ureameningkat | Nausea BUN + 47 mg/dL (Tinggi) Dipindai dengan CamScanner PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal: 1, Pola Nopas Tidak Efekti¢ ¢d- 0005) berhubungan dengan (b:d) exspansi paru menurun ditandai dengan ¢d-d) pasien mengataxan eesak napas, RR: 24 Kali /menit. pola napas diepnea. 6PO2 194%. hemoglobin: 8.1 ¢/dt dan pasien terpasangalat bantu napas berupa nasal kanul 3Ipm- 2. Hipervolamia ¢D-0022) berhubungan dengan ¢b-d) gangguan mekanisme cairan dan kelebihan cairan ditandai dengan ¢d-d) regulasi. kelebihan pola napasdispnea, edema pada kedua pasien mengatakan Sesak napas, Eungkal -Kakt. urin ouput vendah. hemoglobin 8-1 gid. 3. Nausea (D-0076) berhubungan dengan ¢b-d) uremia ditandai dengan cd-d) pasien mengatakan merasa mualiemulut pabit- tidak nagsu makan. pasion terlihat pucat dan Kadar urea meningkat 4# mg/dl. Dipindai dengan CamScanner RENCANA INTERVENSI Hari/Tanggal Waktu Diagnosis Keperawatan (Tujuan dan Kriteria Hasil) Intervensi Rasional 02/1/20 J6-00 Pola Napas Tidak Efextig 0: 0005) Setelah dilakukan perawatan selama tx 24 jam dihayapKan [Pola napas membaik dengan Ikriteria hasil « 1. Pola Napas -Ventilasi semenit meningxat op). — Kapasitasvital meningkat (5° ~ Dispnea menurun ¢5). Menurun (5). - Frexuensi napasmembalk. <5). - Kedalaman napas mem- baik cs). - Penggunaan alat bantunapas 1 Mangjemen Jalan Napas Observasi: - Monitor pola napas¢grekuensi, Kedalaman & usahanapas)- [Terapeutix + _ ~ Pertahankan kepatenanjalan napas ~ Posisikansemi gowler/rowler - Berikan oxsigen- Eduxasi = > Jumlah cairan yang diperbolehkan 300 -700 mV/24 jam) -Monitor polanapas ber£yuan untuk mendeteks} kegawatan padayalan napas. - Posisikan pasien semi fowler atau fowler bertyjuan untu memaksimalkan ventilasi- - Pemberian oxsigen bertujuan untuk menurunkan distres Pernapasan yang disebab- Kanoleh hipoxsemta- Dipindai dengan CamScanner RENCANA INTERVENSI mae Diagnosis Keperawatan ; Rasional Hari/Tanggal | Waktu (Tujuan dan Kriteria Hasil) ene OR/ Il Seog 18-00 Hipervolemia ¢ 0.0022) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan volume catrandapat Imembaikdengan kriteriahasil: 1. Keseimbangan Cairan ~ Haluaran urin meningkat ) meningkai ¢5)- - Asupan makanan mening: kat ¢5)- - Edema menurun ¢5) ~Texanan darah membatk cs). 1 Managemen Hipervolemia Obser vasi : -Periksa tanda danggyala hipervolemia: Mencegah risiko potensi -Identigixasi penyebab hipervolemnia- -Monitor status hemodinamix - Monitor intake danoutput cairan- (Terapeutix - Batasi asupan cairandangaram ~Kelembaban membran mukosa” Tinggikan Kepala tempat tidur 30- 40°. Eduasi « - Anjurkan melapor jika haluaran uri <0.5mb/Kg/jam dalam 6jam- ~ Ajarkan cara membatasi cairan- Kolaborasi: -Kolaborasi pemberian diureti«. ~ Kolaborasi penggantian aeakal katium axibatdiuretik. |-Periksatanda danggala hipervolemia bertyyuan Jantung kongestif /edemapafu- - Memastixan penyebab hipervolemia- - Hipertensi terjadi karena Kegagalan ginyal untuk mengeluarkan urin- |-Jumlah aliran harus sama atau lebih dari yumlah yang dimasuxxan- - Diuretix berpungs! membuang Kelebihan garam dan air dart dalam tubuh melalui uring. Jumlahgaram.ierutama hatrium ygdiserapginjal akan dikurangi- Dipindai dengan CamScanner RENCANA INTERVENSI Hari/Tanggal Waktu Diagnosis Keperawatan (Cujuan dan Kriteria Hasil) Intervensi Rasional oz /11/R021 19.00 Nausea (D-0076) Setelah dilaxukan perawatan solama 3x 24 Jam maka nausea dapat membaik dengan kriteria hasil = 1-Tingxat Nausea. Nasu maan meningxat ¢5)- - Keluhan mual menurun cs) ~ Perasaaningin muntah Menurun (5). ~ Pucat membair (5) 1 Manayemen Mual |Observasi : - Idengixasi pengalaman mual |- Identipixasi paxtor penyebab mual- |- Identiphkasi antiemetik untuk mencegah mual. ~ Monitor mual dan asupan nutrisi \Terapeutix. mual- kurangi /hilangkan penyebab mual: | Berixan makanan dalayumlah kecil Eduxasi - Ajarkan penggunaan teknik non- farmarologis 4/mengatasi mual- Kolaborsi ~ Kolaborasi pemberian antiemetic, |-Kendalixangaktor lingkungan penyebab faktor lingkunganataulalnnta - Untuk mengetahui faktor apa saja yang dapat menyebabkan mual- - Untuk mengetahul tingkat Keparahan mual dan status nutrisi pada kien - Untuk mengurang! perasaah mual ygdisebabxanoleh ~ Pemberian porsi maaan kecil bertujuan untuk mencegah mual + Penggunaan texnik non-parma- Kologis dan parmatolagis Cantiemeti) dapat mengatal mual- Jia periu- Dipindai dengan CamScanner IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/Tanggal | No.DK| Jam | Implementasi dan Respon Tiap Tindakan | Paraf | Jam Evaluasi (SOAP) Paraf 02/1 /208' |0-0076| 16-00 | Memonitor mual danasupon nutrisi |=G- | gq co| s : Pasion mengatakan perasaan of (selasa) R: °44i/ach, mual berkurang, nagsu makan Pasien mengaiakan masih mual (Kamis) sedikit membaik- dan tidak nagsu makan porsi maar 0; porsi makan meningkat tidax habis A: masalah belum teratost 03 /n /2OR! 16-30 |Memberikan maxanandalam g- P» LanyutKan intervensi non- CRabu) Jumlah xecil farmakologis (distraksi)dan 17-00 |Mengayarkan teknikdistraksi yj pemberian antiemetik. cbercengkrama_) untuk mencegah tual, 04/1/2021 0 | Kolaborasi pemberian antiemettk |-f— (Kamis) yang sesuai dengan anyuron dokter 49.00 |R: ~

You might also like